1、临床营养支持（肠外营养）,Outline,营养风险筛查与评估肠外营养原则及组分构成 营养处方设计病例实践,营养支持治疗应选择哪些病人？,有明显中重度营养不良的病人 影响病人的外观、精神状况、精力，重要器官功能，免疫力，伤口愈合以及生存情况，住院时间和医疗费用增加，伴有功能状况下降。处于应激状态的病人 预防营养不良发生，应在应激事件发生后第4-5天之内开始实施营养。7天内口服饮食达不到预期足量 最少的“足够量”定为预计热卡和蛋白量的75%。,营养治疗的步骤,营养风险筛查- Identify high-risk patients with a Nutrition Screen制定治疗计划- Des
2、ign plans for high-risk patients营养替代和维持治疗- Treat with nutritional repletion and maintenance继续治疗- For continuum of care, communicate with patients primary health care provider,注 意 事 项,无论肠外营养或肠内营养均存在并发症的风险,甚至可能超过带给病人的益处;临床医师必须评价几种因素包括： 病人的意愿和预后, 疾病的严重程度, 预期进食不足、 营养支持途径和输注的风险 以及不提供营养支持的后果。,营养风险筛查与评估Nut
3、rition Risk Screening and Evaluation,医院营养不良与营养状况恶化,BMJ 1994,308:945,内科：4050% 外科：927% 老年：43% 肿瘤患者：50%,住院营养不良发生率,营养不良:因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响营养不足：通常描述蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition, PEM)，为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状,营养不良（ malnutrition ）,H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al.
4、 Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics ,Clinical Nutrition, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186,低蛋白血症型营养不良 恶性营养不良 突发严重疾病，外观及人体测量值基本正常 低蛋白血症免疫功能受损 消瘦型营养不良 外观消瘦 , 体重及人体测量值 血清蛋白及免疫功能基本正常 混合型营养不良,营养不良的分类,饥饿,应激,营养不良程度指标,营养不良的后果,生长和发育缓慢脏
5、器功能下降肠道结构和屏障功能损伤免疫功能降低伤口愈合力降低增加并发症延长住院时间疾病康复时间延长增加医疗费用,营养风险（nutritional risk）,基础：2002年ESPEN以Kondrup为首的专家组128 个随机对照临床研究提出此概念。概念：现存的或潜在的、与营养因素相关的、导致 患者出现不利临床结局的风险。并不是指发生营养不良的风险。重要特征“营养风险与临床结局密切相关”。 只有改善临床结局才能使患者真正受益， -改善临床结局是临床营养支持的终点。,营养风险与临床结局的关系,存在营养风险的患者： - 由于营养因素导致不良临床结局的可能性较大。 - 有更多的机会从合理的营养支持中受
6、益，改善其临床转归。 -术前或术后的营养支持可能改善临床结局，体现在感染有关并发症减少及缩短住院时间等结局指标的改善。营养状况正常的患者： - 若在围手术期接受营养，则可能导致感染性并发症发生率增加。,定义：发现病人是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程。意义：发现是否存在营养风险存在营养风险或可能发生营养不良的病人进行临床营养支持可能改善临床结局、缩短住院时间等。不恰当应用营养支持，可导致不良后果。,营养风险筛查（2002年ESPEN）,营养风险筛查目的,尽早进行营养干预的依据；缓解机体功能的恶化；降低并发症的数量和严重程度；减少资源消耗。 应对所有住院病人进行营养风险筛查，
7、评估其是否存在营养风险，并结合临床，采取相应措施。,已有营养不良（营养不足）或有营养风险的患者接受营养支持有可能改善临床结局，包括减少并发症的发生率、缩短住院时间等。 如果不存在营养不良（营养不足）和（或）营养风险，营养支持有可能增加并发症或增加费用。 有必要对每一位入院患者进行营养风险筛查，评估其是否存在营养风险，并根据筛查结果，采取相应措施，制定营养支持计划。推荐每一个入院患者都接受营养风险筛查，承担此项工作的人员应当是病区护士或主管医师。,营养筛查原则,营养风险筛查（NRS2002）,欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）营养评价工具；2003正式发表；用于住院成年患者；基于128项随机对照
8、（共计8944例研究对象）研究的循证医学证据。,NRS2002的特点,采用评分的方法对营养风险加以量度；结合疾病和创伤等应激状态对机体营养代谢的影响，或（和）在营养不良的状态下，各种因素造成营养功能障碍的风险所共同定义；能够动态地评估患者有无营养风险；通过问诊和简单人体测量即可评定，简单、实用；在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具不可比拟的优势。,营养风险筛查（NRS2002）,第一步：首次营养筛查 1. BMI是否5% 或食物摄入量比正常需要量减25%50% 2分（中度） 一般情况差或2个月内体重丢失5%， 或食物摄入量比正常需要量减少50%75%,营养状态受损评分,3
9、分（重度） BMI5%（或3个月体重下降15)， 或前1周食物摄入比正常需要量减少75100,第三步筛查NRS 总评分,疾病严重程度评分 营养状态低减评分 年龄评分（若70岁以上加1分）,总评分,第二步 Step 2: 终筛 Final screening,对于下列所有NRS评分3分的患者应设定营养支持计划,1. 严重营养状态受损（ = 3分） 2. 严重疾病（ =3分） 3. 中度营养状态受损轻度疾病（21分） 4. 轻度营养状态受损中度疾病（12分） 5. 70岁轻度营养不良轻度疾病（111 ）,NRS 2002的优点,1. 营养状态与疾病引起的代谢紊乱共同评价；2. 简单易行，病床边问诊
10、和简单测量即可基本 评价是否有营养风险存在；3. 医生和病人直接沟通 了解病情真实 患者知情，易配合营养治疗4. 将年龄作为风险指数之一；5. 可以多学科应用、医护均可操作。,筛查指导营养计划,Nutrition in Clinical Pract 2002,17：384-391,肠外营养原则及组分构成,种类齐全的营养肠内外制剂,则根据营养评估结果，提供常规的机体营养支持,此时的主要任务是维持内稳态提供缓和的能量与蛋白质供应,胃肠外科患者的营养需求特点,李宁. 国际肝胆胰腺疾病杂志. 2009; 8(1): 9-10.,术后早期，机体处于严重应激下的高分解状态，且很难被外源性营养所逆转,当呼吸
11、和循环稳定、水电解质及酸碱平衡稳定48小时后,胃肠外科患者的营养需求特点,对安全的需求,对效能的需求,术后组织修复，需要高效营养来提供充足的代谢底物维持正常器官功能，也需要高效的能量供应,胃肠术后早期患者处于应激状态，需要安全的营养制剂以避免病情波动任何药物以及营养制剂相关的副作用，都可能造成严重后果，影响临床结局,肠外营养 (Parenteral Nutrition, PN),从静脉供应病人所需要的营养要素:包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。,肠外营养支持的适应证,基本适应症: 胃肠道
12、功能障碍或衰竭患者。1. 胃肠道梗阻: 贲门癌, 幽门梗阻, 高位肠梗阻；2. 胃肠道吸收面积不足: 胃肠瘘, 短肠综合征。3. 肠道广泛炎症性疾病(IBD): 4. 放疗和大剂量化疗:5. 蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、 严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者。,肠外营养需要的各种必需营养素,能量代谢,能量需求测定有助于保证能量摄入适宜，防止喂养过度或不足热卡测量仪提供精确的能量消耗测定，但不可能常用可用Harris Benedict (H B) 公式计算，预测基础能量消耗 (BEE) 男性：REE = 66.5 + (13.8 x weight) + (5.0 x height) (6.8
13、x age) 女性：REE = 655.1 + (9.6 x weight) + (1.8 x height) (4.7 x age)总能量消耗=基础能量消耗 (BEE) x 创伤及活动因素进行校正最简单能量需求计算方法是乘以公斤体重(不包括体脂异常状况)按照无应激、休息状态男性的基础能量消耗值 (BEE)为 1 kcal/kg/h (4.18 kJ/kg/h), 性别（女性酌减5-10%）、活动水平、应激程度、体重异常应作适当调整,能量目标,危重病人急性应激期营养热量目标 20-25 kcal/kg.d 应激与代谢状态稳定，能量适当增加 25-30 kcal/kg.d体脂异常状况应作调整：
14、肥胖病人应降低公斤体重热卡 严重营养不良病人应增加热卡BMI= 28 肥胖,葡 萄 糖,静脉营养的主要底物，4 kcal/gMinimum 2-3 g/kg、Optimum 4-5 g/kg、 输入速率 5 mg/kg/min每天最大利用率为750g， 实际用量每天以200300g为宜应激时机体对糖利用率下降，及时监测血糖 血糖维持范围 150 - 180mg/dl (8.3-10mmol/L),脂 肪 乳 剂 Lipids,提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸： - 减轻高血糖和利尿 - 减轻脂肪肝、保护肝功能 - 减轻呼吸负荷 RQ - for long chain fatty acid
15、s (LCTs) = 0.7 LCTs亚油酸过量造成免疫抑制，产生前炎症二十烷类.提供能量比例: 30-50% of infused calories 输入速率慢：LCT 0.1 g/kg/h MCT/LCT 0.15 g/kg/h建议最大输入率2.5 g/kg/day， 危重病人进一步限制达1 g/kg/day,脂肪乳剂的区别,由于甘油三酯不同，即结合于甘油的脂肪酸分子结构中碳链的长度不同, 分为:短链脂肪酸（2C4C） （Short-Chain Fatty Acid，SCFA）中链脂肪酸（6 C 12 C） （Medium-Chain Fatty Acid，MCFA）长链脂肪酸（14 C
16、24 C） （Long-Chain Fatty Acid，LCFA）,能量代谢与碳水化合物脂肪代谢需求,脂肪能量应占总能量的25-40%当病人存在呼吸功能障碍、且对脂肪耐受良好时，脂肪乳剂供能可达50%每日脂肪供能达总能量的20%即可满足肌体对必需脂肪酸的日需要量中长链脂肪乳剂(MCT/LCT)只能提供长链脂肪乳剂(LCT)一半的必需脂肪酸。对于危重病人，胰岛素抵抗或脂肪利用障碍，应调整脂肪乳剂的使用，并加用胰岛素。,氨 基 酸,健康成人基本需要量是0.8-1g/kg/d严重分解代谢状况下、大量丢失、或严重营养不良时，病人需求量增加肝、肾功能衰竭，应调整氨基酸的量和种类 通常的氨基酸溶液：浓度
17、为3.5-15%，含13-20种氨基酸，包括：必需氨基酸和非必需氨基酸一般氨基酸溶液中均含有电解质，应注意电解质入量应提供足够的非蛋白热卡,氨 基 酸 Amino acids,提供蛋白质合成底物： - Diminished catabolism - Improved hormonal function and tissue repair - Preserved lean body mass氨基酸需要量 1-1.5 g/kg/day Nitrogen requirements: 0.15-0.25 g/kg/day,Energy value roughly 4 kcal/g,维生素与微量营养素,
18、维生素与微量营养素有基本需要量的复合制剂但某些病人的多种维生素的组份可能不足，需额外添加剂量或单一制剂由于多数消耗病人硫胺素(thiamine, 维生素B1) 缺乏，甚至严重缺乏, 每天常规应用25 mg 微量元素制剂提供基础需要量特殊临床病人须加量（如：烧伤或胃肠道瘘病人）剂量排泄改变的情况下（如：梗阻性黄疸或肾功能衰竭）需做进一步调整,(1) 食物在胃肠道是被部分吸收的，而且被吸收的某些营养素（例如：微量元素）在肠道内可以调控，以提供满足病人需求。(2) 病人接受静脉提供的营养素的吸收不能被调控 - 静脉提供的全部营养素必须被代谢、摄取或排泄；(3) 肠外营养容易过量(overfeedin
19、g)，有害于病人；(4) 需要肠外营养的病人可能是因器官功能衰竭或受到损伤，营养素的代谢有别于健康人。,肠外营养计划注意事项肠外营养的成分和特殊营养素的摄入, 必须根据病人的需求和代谢能力进行周密计划,PN制剂基本量建议,(1) 外周静脉制剂(PPN) 渗透压应低,以适应外周静脉的耐受性 （最高渗透压不超过900 mOsm/L） 增加脂肪乳的量，并限制电解质，以满足基本需要量(2) 中心静脉置管的标准制剂（Central PN, CPN） 适用于多数病人, 包括:高浓度葡萄糖、氨基酸、维生素和微量元素 高渗透压（1300-1800 mOsm/L）制剂，需通过中心静脉输注 即用型的的双腔袋或三腔
20、袋可作为选择之一 (3) 处于中等应激病人，蛋白质摄入量轻度增加，其电解质的需求 也应有变化(4) 严重应激病人: 添加谷氨酰胺(0.35g/kg) , 锌和硒 ( 强烈建议添加含谷氨酰胺的氨基酸溶液),(5) 肾病病人: 水、电解质、微量元素和某些维生素必须根据肾功能衰竭的程度和肾脏替代治疗实施个体化方案。 透析病人的热卡及蛋白质摄入不宜减少，应根据其它临床情况调整或增加。(6) 肝性脑病: 应限制氨基酸的剂量，并给予高支链氨基酸溶液。由于排泄铜(copper)和锰(manganese) 受限，因而最好只给予基础量的锌 (zinc) 和硒 (selenium)，不给微量元素复合制剂(7) 心
21、衰: 处于水和钠超负荷的危险之中，应限制水和钠入量(8) 严重营养不良: 细胞内电解质缺乏，处于再喂养综合症的危险中。应增加输注钾、镁、维生素，特别是磷; 能量补充应循序渐进,PN制剂基本量建议,(9) 呼吸功能衰竭: 减少葡萄糖摄入，相应增加脂肪乳剂(10) 糖尿病: 需要胰岛素，脂肪代谢紊乱，钾和磷的需求增加(11) 严重高脂血症: 只应接受严格限量的脂肪(12) 短肠综合征: 需要长期PN病人差异极大。 其营养需求最主要受机体运动、残留肠道吸收能力以及某些 营养素在胃肠道的丢失量影响。 常患代谢性骨病，钙的摄入量必需高于住院或短期输液病人(13) 消化道梗阻及消化道瘘: 对蛋白质、水与电
22、解质需求增加， 并与胃肠减压量或瘘的丢失量相关，应根据情况调整,PN制剂基本量建议,全合一的概念（AIO）,全合一是指将人体需要的所有基本营养物质包括脂肪乳注射液、 复方氨基酸注射液、 葡萄糖注射液、 各种电解质、 脂溶性和水溶性维生素、 多种微量元素以及磷制剂在无菌条件下在输液袋中混合形成的均匀无菌液体。一般根据病人需要设计营养处方，在使用前由医院药房混合配制。,“全合一”的特性和优势,更少的护理时间更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993,糖脂利用率氮平衡代谢性并发症污染，导管感染各种成份得到稀释
23、静脉炎和血栓形成Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995,营养处方设计,营养处方设计,第一步：计算热量值根据病人的代谢状况、应激情况计算热卡需要量以60公斤的中度应激患者为例能量需要量为：2530Kcal/kg/d结果： 60kg*25Kcal/kg/d=1500Kcal,肠外营养的热卡、氮需要量,NPC:N 非蛋白热卡与氮量比值,营养处方设计,第二步：根据个体情况调整热量进行 体温/性别/年龄体温：体温每升高1度，总热量需增加10%性别：女性患者，总热量需减少10%年龄：大于70岁患者，总热量需减少10%,应激状态所需热量的应激指数表,营养处方设计,第三步：计算所
24、需要氨基酸量根据非蛋白热卡与氮比值（热氮比）最佳的非蛋白质热卡和氮之比150：1即：1500150=10g换算成氨基酸需要量：106.25=62.5g,营养处方设计,第四步：根据热量值计算糖和脂肪乳量 双能源系统原则热量由脂肪、糖共同提供糖脂比为5050（或6040 ）脂肪热卡为： 1500Kcal50%=750Kcal折合成脂肪乳剂：75010=75g（30%制剂250ml）葡萄糖热卡为：1500Kcal50%=750Kcal折合为10%GS：750410%=1875ml（187.5g）,第五步：计算胰岛素用量,非糖尿病患者：无需常规使用胰岛素糖尿病患者：增加外源性胰岛素的补充，每3 4克葡
25、萄糖给予1IU胰岛素，需根据血，尿糖检测结果进行调整。注意事项3升袋材料对胰岛素的吸附作用，可能会使胰岛素的浓度在输液结束时突然升高，由此产生低血糖。 外源性胰岛素可加入AIO营养液中均匀滴入。 监测血、尿糖，根据结果调整胰岛素的用量。,营养处方设计,第六步：计算补液量 每日补液总量:生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。 生理需要量（全补）：常规补液量2000ml，额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。 已损失量（先补一半）：有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。 如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。,营养处方设计,第七步：补充电解
26、质离子钠：钠的供应量约为40120mEq/d，需要量 69g/d,大量引流、额外丧失时需相应增加。钾：排尿正常情况下35g/d，丢失量每1000ml补 10%KCl10ml(1.5g)钙：10%葡萄糖酸钙 （隔天或23次/周）镁： 25mEq/d磷: 可按4180kJ1820mEq磷的比例补充,营养处方设计,第八步：添加维生素和微量元素水溶性维生素脂溶性维生素微量元素,肠外营养处方设计基本原则,能量：25-30kcal/kg/d脂肪酸： 30%-50%， 1.0g-1.5g/kg/d碳水化合物： 50-70%氨基酸 ：0.8g-1.2g/kg/d, N=0.18-0.24g/kg/d必需氨基酸
27、40%50%,非必需氨基酸50%60%丙氨酰-谷氨酰胺 0.3 0.4 g/kg/天最佳的非蛋白质热卡和氮之比150：1其它：电解质，微量元素，维生素，钙，磷等水分：2000 2500ml/d,30-40ml/kg/d大于天适量补充药理营养素制剂，如谷氨酰胺、鱼油等胰岛素的使用,病例实践,病例1 女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出胃肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200ml T38，P80bpm，Bp16/10kPa 血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl- 105mmol/L,G
28、lu 6.5mmol/L 问题:请制定本病例的补液及营养方案,病例实践,病例1的补液方案 1. 生理量2000ml（其中5%GNS 500ml） 2.已丧失量:中度等渗性失水 45kg4% 1000 1/2=900ml （其中5%GNS 450ml） 3.额外丧失量：700ml+ 200ml=900ml 胃液、引流液共700ml （其中5%GNS 460ml） 体温升高1:2000 10%=200ml（其中5%GNS 100ml） 4.总液体量： 2000ml+ 900ml+ 900ml=3800 ml,病例实践,总热卡：45 kg30=1350kcal 葡萄糖：1350kcal 60%=81
29、0kcal200克 其中 5%GNS 1500ml 75克 余125克糖可用25% GS 300ml+10% GS500ml=800ml 脂肪乳剂： 1350kcal 40%=540kcal 60克 10%脂肪乳500ml 氨基酸：450.25=11.25克氮11.256.25=70克氨基酸 7%氨基酸1000ml(10%AAco700ml) KCl: 30ml（生理）+7ml（引流）+13ml（PN）=50ml 其它: 胰岛素（2040单位）、多种维生素等葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=800+7001000+5002300m,病例1的营养方案,病例实践,60KG女性患者，体温37，直肠癌切
30、除术后第3天，卧床。完全禁食禁水。按25kcal/kg/d算一天所需热量：20*60=1500KCAL糖的热量占60%：1500*60%=900KCAL也就是糖 900/4=225g.脂肪所占热量占40%：1500*40%=600KCAL也就是脂肪600/9=67g.按热氮比150：1即所需氮量1500：150=10G，折合蛋白10*6.25=62.5G.计算液量，总量3000ML左右,添加维生素和微量元素。,病例2的补液营养方案,病例2营养处方,30%中长链脂肪乳250ML（75G脂肪）8.5%乐凡命750ML10%葡萄糖 1500ML50%葡萄糖 150ML10%NaCl 60ml胰岛素（或诺和灵） 依患者情况维他利匹特（脂融性维生素） 10ML水乐维他 10ML格利福斯（复方磷） 10ML安达美（微量元素） 10ML25%硫酸镁 10ML10%葡萄糖酸钙 10ml10%氯化钾 3040ml力太（谷氨酰胺） 50100ML总液体量2900ML,小 结,肠外营养病人必须代谢或排泄出所有输注的营养素营养制剂的组成必须适应营养需求、代谢能力、代谢紊乱以及营养缺乏或超负荷并存的状况根据特殊病人和病情，调整营养制剂,
