1、,广州中医药大学基础医学院石 世 德,第七章胸部检查,常规的检查方法,视诊触诊叩诊听诊,胸部体格检测地位与意义,胸部体格检查能准确反映触觉、叩诊音变化，异常呼吸音和肺部罗音对胸部疾病诊断具有重要的意义能收集到许多具有重要价值的资料和征象但正确的诊断需强调将病史、辅助检查进行综合判断,其他的临床常用检查方法,X线检查：常规X线 CT MRI 肺功能 血气分析病原学 细胞学与组织学生化检查气管镜及胸腔镜等,胸部X线检查,胸部CT检查,检查要求,环境：温暖 光线充足体位：坐 卧位顺序：视 触 叩 听 前胸部 侧 后胸部,第一节胸部体表标志及分区,胸廓: 胸骨 肋骨 锁骨 胸段脊柱组成胸部检查的内容:
2、 胸廓外形 胸壁 乳房 胸壁血管 纵隔 支气管 肺 胸膜 心脏 淋巴结等,一骨骼标志胸骨上切迹胸骨柄胸骨角剑突腹上角，胸骨下角肋骨肋间隙肩胛骨脊柱棘突肋脊角,体表的骨骼标志,二胸部的体表标志线,人工划线前正中线(胸骨线胸骨旁线)锁骨中线(左右)腋前线(左右)腋后线(左右)腋中线(左右)后正中线肩胛线(左右),三自然陷窝和解剖区域,腋窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨下窝肩胛上区肩胛下区肩胛区肩胛间区,前 胸,前正中线 胸骨线 胸骨旁线锁骨中线 胸骨上窝锁骨上窝 下窝,侧 胸,腋窝腋前线 腋中线腋后线,后 胸 壁,肩胛区肩胛上区肩胛下区肩胛间区后正中线肩胛线,体表标志,四角三窝四区八线,胸骨柄、 胸骨角,支
3、气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、相当于第5胸椎水平。,标志着,胸骨上窝,腹上角：,（胸骨下角）,由7-10肋软骨与胸骨下端构成,70-1100,角度与呼吸、体形有关,标志：,肝左叶、胃、胰腺,剑突：,肩胛骨： 肩胛下角 （第7或第8肋骨水平）脊突：正中线标志；第七 颈椎棘突-计数胸椎标志肋脊角：,第12肋骨与脊柱构成夹角,第二节胸廓胸壁与乳房检查,一胸廓（一）正常胸廓：前后径:横径=1：1.5,两侧对称。 （二）异常胸廓： 1.扁平胸：前后径20次/分 2.呼吸过缓女 成人儿童 2.瘦胖 3.不同部位的异常: 前胸上比下强、右比左强、后部下比上强,肺 部 触 诊,肺 部 触 诊,(五)语颤的
4、病理变化 1.语颤减弱及消失 (1)肺部变化:A.肺泡内含气量过多 如肺气肿. B.支气管阻塞 如阻塞性肺不张. (2)胸腔病变:胸腔积液.气胸.胸膜增厚粘连. (3)胸壁病变:水肿.皮下气肿 . 2.语颤增强 (1)肺实变:如大叶性肺炎. (2)肺空洞:如结核空洞. (3)肺组织受压:压迫性肺不张,如胸腔积液上方.,肺 部 触 诊,三.胸膜摩擦感 (一)原理:胸膜上有纤维蛋白沉着,而变粗糙. (二)特点:(1)呼气.吸气均可触到 (2)腋下部最清楚,腋中线5-7肋最易感觉到. (3)屏气消失 (三)意义:胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等,一.正常叩诊音 (1) 正常胸部有四种叩诊音 清、浊
5、、实、鼓。 (2) 正常肺部的叩诊音及分布:正常肺部的叩诊音呈清音.肺组织合气量的多少、胸壁厚薄及邻近器官均可影响叩诊音. 上比下浊 前胸:右肺上部比左肺上部浊,左前3.4肋间 比右则浊 背比前浊 背部: 背上部比背下部浊 右腋下部较浊 腋部: 左腋前线下部:为鼓音(Traube区),肺 部 叩 诊,二.肺部定界叩诊1.肺上界一肺尖宽度 (1)检查方法:自斜方肌前缘中央部开始,先向外.后向内均标记从清音至浊音的那一点,清音带的长度为 肺尖的宽度. (2)正常值:4-6cm (3)意义:缩小:见于肺结核 增宽见于肺气肿 2 .肺下界 (1)检查方法及正常值:平静呼吸时,于锁骨中线.腋中线.肩胛线
6、从上向下叩,由清音叩至浊音的点:分别 为6.8.10肋骨. (2)意义: A.肺下界降低:见于肺气肿.腹腔内脏下垂.,肺 部 叩 诊,B.肺下界上升:见于胸腔积液.隔肌上升 3.肺下界移动度-深吸气与深呼气时肺下界移动的范围 (1)方法:深吸气后屏气与深呼气后屏气各再叩一次肺下界.记下从清音至浊音的那一点 (2)正常值:深吸气与深呼气两点间距为6-8cm (3)意义: 肺下界移动度正常：胸膜无粘连.肺组织弹性好 肺下界移动减弱:A.肺组织弹性减弱：(肺气肿)肺炎 B.肺萎缩:肺不张.肺纤维化. 肺下界移动度叩不出:胸腔积液.积气.胸膜粘连.,肺 部 叩 诊,肺 部 叩 诊,三.胸部病理性叩诊音
7、 正常肺部清音区出现清音以外的叩诊音时,称为病理性叩诊音.1.浊音或实音含气量减少或消失:肺炎.结核.肺消肿.不含气的病变:肿瘤.肺脓肿. 胸膜腔病变:积液.胸壁病变:水肿.肿瘤.,肺 部 叩 诊,2.鼓音 见于直径大于3-4cm的含气腔,空洞型肺TB.3.过清音 介于清音和鼓音之间,含气量增加而肺泡弹性减退者,肺气肿.支气管哮喘发作时.4.其它(1)空瓮音(2)破壶音(3)浊鼓音 肺泡含气量减少而肺泡壁驰缓.肺水肿胸腔积液上方受压的肺组织.,肺 部 听 诊,概述（一）听诊方法：顺序：肺尖上肺下肺，前胸侧胸背部.强调两侧对比听诊 （二）听诊内容：正常呼吸音 病理性呼吸音 附加音 语音共振 胸膜
8、摩擦音,肺 部 听 诊 方 法,听 诊 部 位 及 方 法,一.正常呼吸音,（一）正常三种呼吸音： 1.支气管呼吸音. 2.肺泡呼吸音. 3.支气管肺泡呼吸音. 鉴别要领：产生机制、分布、听诊特点.,1 支 气 管 呼 吸 音,产生机制：呼吸的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音特点 似抬舌后经口腔呼气时发出“ha”的音响 吸气相较短，呼气相较长呼气音响强，音调高 分布 喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近（越靠近气管区，其音响越强，音调越低）,2 肺 泡 呼 吸 音,产生机制：空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果.吸气时气流进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张；
9、呼气时肺泡由紧张变为松弛，这种肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素 特点： * 声音似上齿咬下唇吸气时发出的 “fu” 声 * 吸气相较长，呼气相较短 * 吸气音响比呼气强，音调高 分布：乳房下部及肩胛下部最强，其次为腋窝，肺尖及肺下缘区域较弱.,影响肺泡呼吸音强弱的因素： 1.呼吸的深浅 2.肺组织弹性 3.胸壁厚度 4.年龄:儿童老年人 5.性别 :男女 6.部位：乳房下部及肩胛下部最强，其次为腋窝，肺尖及肺下缘区域较弱.,3 支气管肺泡呼吸音,产生机制：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音 特点 * 吸气音的性质与肺泡呼吸音相似，但音响较强，音调略高 * 呼气音
10、的性质与支气管呼吸音相似，音响较弱，音调稍低 * 吸气相与呼气相相同 分布：胸骨角附近1、2肋间及背部肩胛间区的3、4胸椎水平及肺尖前后部,右肺上部的锁骨上下窝处.,3种正常呼吸音特征的比较,二.病理性呼吸音,1.病理性肺泡呼吸音： （1）肺泡呼吸音减弱或消失：1)胸廓活动受限 如胸痛、肋骨骨折 大量腹水. 2)呼吸肌疾病 如重症肌无力 、肋间肌炎、膈肌麻痹、瘫痪、痉挛.3)支气管阻塞 如支气管炎 支气管狭窄 支气管哮喘.4)肺顺应性降低 肺气肿 肺淤血 肺间质炎症.5)胸膜疾病 胸腔积液 气胸 胸膜增厚及粘连.6)胸壁增厚 胸壁水肿 肥胖.,二.病理性呼吸音,(2) 肺泡呼吸音增强 1）运动
11、后 发热功 甲亢代谢增强 2）贫血 代谢性酸中毒时，可刺激呼吸中枢使呼吸深长，从而引起双侧肺泡呼吸音增强. 3)肺脏或胸腔病变使一侧或一部分肺的呼吸功能减弱或丧失,则健侧或无病变部分的肺泡呼吸音可出现代偿性增强.,二.病理性呼吸音,(3)呼气音延长 下呼吸道有部分梗阻或狭窄时,呼气时气道狭窄更明显而使呼气时间延长,常伴呼吸音粗糙.见于双肺时支气管哮喘、喘息型支气管炎、肺气肿.见于局部时为局限性支气管狭窄或阻塞，如支气管肺癌（4）断续性呼吸音 齿轮性呼吸音 肺脏某一局部有小的炎性病灶或小支气管狭窄时,空气不能均匀地进入肺泡,吸气音短促的间歇而不连续. 见于肺炎、肺结核、支气管肺癌.当寒冷疼痛精神
12、紧张时,可听到断续性肌肉收缩的附加音,与呼吸无关.,二.病理性呼吸音,（5）粗糙性呼吸音 为音调较高、音响不均匀且有粗糙感的呼吸音.多为粘膜水肿或炎性浸润而使支气管腔不光滑或狭窄,加之粘稠分泌物粘附于呼吸道表面气流通过时引起漩涡或冲击粘稠分泌物而引起振动,使呼吸音粗糙,支气管炎或肺早期.2.病理性支气管呼吸音在正常肺泡呼吸音的分布区域听到了支气管呼吸音即为病理性支气管呼吸音.,（1）肺组织实变 炎症性肺实变 大叶性肺炎 肺结核 肿瘤 (2）肺内大空洞 与支气管相通（3）压迫性肺不张 胸腔积液肺部肿块等情况下,肺组织受压发生肺不张时,肺组织致密而且支气管通畅,呼吸音传达体表.,二.病理性呼吸音,
13、二.病理性呼吸音,3. 病理性支气管肺泡呼吸音 在正常肺泡呼吸音的分布区域听到了支气管肺泡呼吸音即为病理性支气管肺泡呼吸音. 见于肺实变区域较小且与正常正常肺组织掺杂存在,或肺实变部位较深并被正常肺组织所遮盖.,三.啰 音,(一)干啰音： 1.产生机理：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音. 或气流通过有粘稠分泌物的管腔时冲击粘稠分泌物引起的振动所致. 2.特点:*吸气和呼气均可听到,但常在呼气时更加清楚,因为呼气时管腔更加狭窄.,三.啰 音,*性质多变且部位变换不定. 咳嗽后可增多、减少、消失或出现，分泌物移动所致.*音调较高,每个音响持续时间较长.
14、*几种不同的性质的干啰音可同时存在. *发生于主支气管以上的干啰音,有时不用听诊器都可听到,称喘鸣.,罗音的产生机制,(一)干啰音,3.分类： 高调干啰音(哨笛音)起源于支气管、细支气管. 低调干啰音（鼾音）多发生在气管，主支气管. 4.意义：双侧支气管哮喘，慢支炎，心源性哮喘 单侧支气管结核或肿瘤,三.啰 音,(二)湿啰音 1.产生机理：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物形成水泡破裂所产生的声音，或由于小支气管因分泌物粘着而闭陷，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。 2.特点： * 断续而短暂，一次常连续多个出现， *于吸气时或吸气终末较明显， *部位恒定，性质不易变，咳嗽后可减轻或消失
15、,(二)湿啰音,3.分类： 管腔径大小，渗出物多寡,时期： 粗湿啰音 中湿啰音 细湿啰音 捻发音4.意义：见于支气管炎、支气管肺炎、肺泡炎、肺淤血肺水肿、支气管扩张、肺梗塞等。,(二)湿啰音,按部位分： 局限性湿啰音：见于肺炎、肺结核或支气管扩张等 两侧肺底湿啰音：见于心功能不全导致的肺淤血和支气管肺炎等 两肺满布湿啰音：见于急性肺水肿和严重的支气管肺炎,四. 听觉语音(语音共振),1.原理：同触觉语颤2.检查方法：嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi” 长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及。,四. 听觉语音(语音共振),3.语音共振增强及分类： *胸语音*耳语
16、音 二种语音均可见于肺实变，胸语音多见于胸腔积液上方受压肺区;耳语音对诊断肺实变及其范围价值更具重要意义。,四. 听觉语音(语音共振),4.语颤的病理变化 1).语颤减弱及消失 (1)肺部变化:A.肺泡内含气量过多 如肺气肿 B.支气管阻塞 如阻塞性肺不张 (2)胸腔病变:胸腔积液.气胸.胸膜增厚粘连 (3)胸壁病变:水肿.皮下肿 2).语颤增强 (1)肺实变:如大叶性肺炎 (2)肺空洞:如结核空洞 (3)肺组织受压:如胸腔积液上方,五.胸膜摩擦音,1.发生原理：胸膜炎症纤维蛋白渗出沉积于胸膜胸膜变粗糙深呼吸，出现胸膜摩擦音。 2.检查方法：深呼吸动作，在前下侧胸壁和腋窝下部听诊。,五.胸膜摩
17、擦音,3 听诊特点： * 听诊部位以前下侧胸壁最清楚 * 听诊器加压，深呼吸听诊更清楚 * 可变性大，时消时现，屏住呼吸可消失 .意义：胸膜炎，肺梗塞，胸膜肿瘤，尿毒症等,呼吸系统常见疾病的主要症状和体征,一、肺实变的体征 视诊 胸廓对称，病侧呼吸运动减弱 触诊 气管居中，病侧语音振颤增强 叩诊 病变部位叩诊呈浊音 听诊 病变部位可闻及支气管呼吸音和响 亮的湿啰音，语音共振增强，累及 胸膜者可闻及胸膜摩擦音,二、肺气肿的体征 视诊 桶状胸，呼吸运动减弱，肋间隙增宽 触诊 气管居中，双侧语音震颤减弱 叩诊 两肺叩清音，肺下界降低，肺下界移 动度减少，心浊音界缩小，肝浊音界 下移。 听诊 肺泡呼吸
18、音减弱，呼气延长，语音共 振减弱，心音遥远,三、支气管哮喘的体征 视诊 双侧胸廓饱满，呼吸运动减弱 触诊 呼吸动度减小，语音振颤减弱 叩诊 过清音 听诊 两肺满布干啰音和哮鸣音,四、肺不张的体征 视诊 病变部位胸廓塌陷，肋间隙变窄， 呼吸运动减弱 触诊 气管向患侧移位 叩诊 病变部位浊音或实音，心脏向患侧 移位 听诊 病变部位呼吸音减弱或消失，语音 共振减弱或消失。,五、胸腔积液的体征 视诊 喜患侧卧位，患侧胸廓饱满，肋间 隙增宽，呼吸运动受限，心尖搏动 向健侧移位 触诊 气管移向健侧，患侧呼吸运动减弱 语音震颤减弱或消失 叩诊 积液区为浊音或实音，左侧积液时 心界叩不出，右侧积液时心界向左
19、侧移位 听诊 积液区呼吸音减弱或消失，语音共 振减弱或消失。积液上方可闻及减 弱的支气管呼吸音。,六、气胸的体征 视诊 患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸 运动减弱。 触诊 气管向健侧移位，语音振颤消失。 叩诊 患侧呈鼓音，右侧气胸时肝浊音界 下移，左侧气胸时，心浊音区变小 或叩不出。 听诊 患侧呼吸音消失，语音共振减弱或 消失。,胸廓扩张度,返回,触觉语颤,返回,返回,幻灯片 2返回,返回,胸膜摩擦感检查,返回,肺 部 叩 诊,返回,返回,肺 部 叩 诊,心脏检查视触叩,运用视、触、叩、听等检查方法初步判定有无心脏疾病，判断心脏病的病因、性质、部位及程度在临床上具有重要的意义.尽管现代心血管检查
20、方法的进展日新月异，但心脏的视、触、叩、听仍为基本方法，每个医学生必须熟练掌握.,概 述,检查的注意事项,1、一般采取仰卧位或坐位； 2、环境应安静，对于杂音的听诊尤为重要；光线最好是来源于左侧，室温不低于20； 3、受检者应充分坦露胸部，绝不可隔着衣服听诊； 4、检查者应全神贯注，按规范的检查手法，一丝不苟地仔细检查，以便全面分析.,心 脏 视 诊,心脏视诊要点：检查者站在病人右侧，两眼与病人胸廓同高，以便观察心前区异常搏动和隆起，视诊心尖搏动时，两眼视线应与心尖区呈切线位置.,(一)心前区隆起,正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起及凹陷。 异常情况： 先天性心脏病或儿童时期即患风湿性
21、心脏瓣膜病伴有心脏增大，尤其是右室增大时，使正在发育中的左侧前胸壁受压而向外隆起； 大量心包积液时，心前区胸壁受挤压而向外膨隆，外观显得饱满； 鸡胸和漏斗胸心前区呈隆起或凹陷，提示可能合并先天性心脏病等。,(二)心尖搏动的定义,心尖主要由左室构成.心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动,(二)正常心尖搏动,1正常心尖搏动 位置在第5肋间隙左锁骨中线内侧0.5-1.0cm处，搏动范围以直径计算为2.0-2.5cm。一般明显可见,肥胖者或女性乳房下垂悬时不易看见。,(二)心尖搏动改变,2.心尖搏动的改变 主要是心尖搏动位置、强弱及范围的改变。 (1)心尖搏动位
22、置的改变:生理条件下，心尖搏动的位置可因体位改变和体型不同有所变化。仰卧时，心尖搏动略上移；左侧卧位，心尖搏动可左移2-3cm；右侧卧位可向右移1.0-2.5cm；小儿、矮胖体型、妊娠时，心脏横位，心尖搏动向上外移，可达第4助间；瘦长型，心脏呈垂直位，心尖搏动向下移，可达第6肋间。,(二)病理性心尖搏动,(2)病理条件下，心尖搏动位置可由以下原因发生改变： 1)心脏疾病： 左室增大，心尖搏动向左下移位。 右室增大：心尖搏动向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。 左右室皆增大：心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大。 右位心：心尖搏动在胸骨右缘第5肋间即正常心尖搏动的镜相位置。,(二)病理性
23、心尖搏动,2)胸部疾病： 一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧，心尖搏动随之稍向健侧移位；一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏动亦随之稍向患侧移动。侧卧位时，心尖搏动如无移位，提示心包纵隔胸膜粘连。 胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心尖搏动亦相应移位。 3)腹部疾病 大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高，膈位置升高，心脏移位，从而使心尖搏动位置上移。,(二)心尖搏动强度及范围的变化,(2)心尖搏动强度及范围的变化： 1)生理条件下的变化：胸壁增厚(肥胖、乳房大)或肋间变窄时，心尖搏动减弱，搏动范围也减小；胸壁薄(消瘦、儿童)或肋间增宽时，心尖搏动强，范围也较大。此外，在剧烈运动或
24、情绪激动时，由于心搏有力和心率加快，心尖搏动也可增强。 2)病理条件下的变化： 心尖搏动增强：见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径2cm，尤其是左室肥大心尖搏动明显增强。 心尖搏动减弱：心肌病变(急性心肌梗塞、心肌病等)心尖搏动减弱；心包积液、左侧胸腔大量积液或积气、肺气肿时，心尖搏动减弱或消失。,负性心尖搏动： 心脏收缩时，心尖搏动内陷者，称为负性心尖搏动，见于粘连性心包炎、由于心包与周围组织广泛粘连所致。 右心室明显肥大时，由于心脏顺钟向转 位左室向后移位，亦可出现负性心尖搏动。,负性心尖搏动,(三)心前区异常搏动,1胸骨左缘第2肋间搏动 见于肺动脉高压，
25、有时也可见于正常青年人。 2胸骨左缘第3-4肋间搏动 见于右心室肥大。,(三)心前区异常搏动,3剑突下搏动 见于各种原因引起的右心室肥大时，亦可见于腹主动脉瘤。两者鉴别方法是：嘱病人深吸气，如搏动增强则为右心室搏动，搏动减弱则为腹主动脉瘤；或以手指平放剑突下，指端指向剑突，从剑突下向上后方加压如搏动冲击指尖且吸气时增强，则为右心室搏动；如搏动冲击指腹吸气时减弱，则为腹主动脉瘤。消瘦或腹壁薄而凹陷者，剑突下搏动可能是正常腹主动肋搏动传导所致，鉴别方法同上。 4. 胸骨右缘第2肋间及其邻近部位或胸骨上窝搏动 见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。,心脏触诊,心脏触诊应与视诊密切联系，互相印证。检查者常用右手
26、，以全手掌、手掌尺侧(小鱼际)或示指、中指和环指并拢以指腹触诊。检查震颤常用手掌尺侧，检查心尖搏动常用2-4指指腹。,心脏触诊,心脏触诊,(一)心尖搏动及心前区搏动,用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围，较视诊更准确，尤其在视诊时看不清心尖搏动的情况下，必须进行触诊方能确定. 当左室肥大时、用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举性搏动，这是左室肥大的可靠体征。由于心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为舒张期。故可以此来帮助确定震颤、心音和杂音的时期。除心尖搏动外，还可用触诊来确定心前区其他部位的搏动.,(二)震颤的定义,震颤(thrill)是指用于触诊
27、时感觉到的一种细小振动，此振动与猫在安静时产生的呼吸震颤相似。故又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之一.其产生机制与杂音相同，系由于血流经狭窄的瓣膜口和关闭不全或异常通道流至较宽广的部位产生漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。狭窄越重，震颤越强，但过度狭窄则无震颤。,震颤的检查,(二)震颤的临床意义,震颤具有重要的临床意义，如触及震颤则可肯定心脏有器质性病，常见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄时(如二尖瓣狭窄）。瓣膜关闭不全时，震颤较少见。不同类型的病变，震颤出现的时期亦不同。按出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期震
28、颤和连续性震颤三种。,(二)震颤的临床意义,临床意义按震颤部位和时期而不同,(二)震颤与杂音,震颤与杂音既一致又有不同。由于震颤产生机制与杂音相同，故有震颤一定可听到杂音。且在一定条件下，杂音越响震颤越强；但听到杂音不一定能触到震颤这是因为人体对声波振动频率感知方式不同所致。触觉对低频振动较敏感，听觉对高频振动较敏感。如声波频率处于既可触知又可听到的范围，则既可触及震颤，又可听到杂音；如声波振动频率超过可触知的上限，则可闻杂音而触不到震颤。,(三)心包摩擦感,这是一种与胸膜摩擦感相似的心前区摩擦振动感。产生机制是心包膜发生炎症时，渗出纤维蛋白，使其表面粗糙，心脏搏动时，壁层和脏层心包摩擦产生振
29、动，胸壁触诊可感知。 触诊特点：触诊部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间明显，收缩期和舒张期皆可触知，收缩期更易触及，坐位前倾或呼气末明显，如心包渗液增多，则摩擦感消失。,心包摩擦感检查,心 脏 叩 诊,心脏叩诊是用以确定心界，判定心脏大小、形状的一种方法。心脏不含气，叩诊呈绝对浊音(实音)。心左右缘被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音；不被肺遮盖的部分，叩诊仍呈绝对浊音。,相对浊音界,叩心界是指叩诊心相对浊音界，一般不要求叩诊心绝对浊音界，因为相对浊音界反映心脏的实际大小，具有重要的临床意义。,心脏叩诊要领,遵循一定顺序 心脏叩诊的顺序,叩 诊 方 法,左界叩诊的具体方法是从心尖搏动最强点外2-3cm处
30、开始(一般为第5肋间左锁骨中线稍外)，由外向内，叩至由清音变为浊音时用笔作一标记，如此向上逐一肋间进行，直至第2肋间。 右界叩诊时先叩出肝上界，于其上一肋间(通常为第4助间)由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，抵第2肋间，分别作标记。 用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。,心脏叩诊要领,采取适当手法 心界叩诊的方法与采取的体位有关。病人坐位时，检查者左手叩诊板指与心缘平行(即与肋间垂直)，病人仰卧时，检查者立于病人右侧，则左手叩诊板指与心缘垂直(即与肋间平行)。 叩诊力度适中: 根据病人胖瘦采取适当力度叩诊，用力要均匀，过强与过轻叩诊均不能正确叩出心界大小.
31、,心脏叩诊要领,(一)正常心浊音界,正常人心左界在第2肋间几乎与胸骨左缘一致，第3肋间以下心界逐渐向外形成一外凸弧形，达第5肋间。 右界除第4肋间处稍偏离胸骨右缘以外，其余各助间几乎与胸骨右缘一致。 正常成人左锁骨中线至前正中线的距离为810cm。,(一)正常心浊音界,正常心浊音界,(二)心浊音界各部的组成,心左界第2肋间处相当于肺动脉段，其下第3肋间为心房耳部，第4、5肋间为左室。 右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右房；,(二)心浊音界各部的组成,心上界相当于第3肋骨前端下缘水平，其上即第2肋间以上为心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段； 主动脉与左室交接处向内凹陷，称为
32、心腰。 下界由右室及左室心尖部组成。,(三)心浊音界改变及其临床意义1心脏本身因素,(1)左心室增大： 心左界向左下扩大，心腰加深近似直角，心浊音界呈靴形。见于主动脉辨关闭不全、高血压性心脏病，故又称主动脉型心。,(三)心浊音界改变及其临床意义(2)右心室增大,轻度增大，只使心绝对浊音界增大，心左界叩诊不增大，显著增大时相对浊音界向左右扩大，因心脏长轴发生顺钟向转位，故向左增大明显，但浊音界不向下扩大。常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。,(三)心浊音界改变及其临床意义(3)双心室增大,心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心。常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。,(三)心浊音
33、界改变及其临床意义(4)左心房增大,显著增大时，胸骨左缘第3肋间心浊音界向外扩大。,(三)心浊音界改变及其临床意义(5)左心房及肺动脉扩大,胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大，心腰部饱满或膨出，心浊音界如梨形，因常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心。,(三)心浊音界改变及其临床意义,(6)主动脉扩张及升主动脉瘤：第1、2肋间浊音区增宽。,(三)心浊音界改变及其临床意义,(7)心包积液：心界向两侧扩大，极似双侧心室扩大，坐位时心浊音界呈三角形(烧瓶形)。仰卧位时心底部浊音区增宽，这种心浊音界随体位改变而变化是心包积液的特征。,2心外因素心浊音界改变,(1)大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出，
34、健侧心浊音界向外移。 (2)肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠，则心界叩不出。 (3)肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。 (4)大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏横位，叩诊时心界扩大。,总 结检查程序,检查前准备 视诊 1观察一般状况 2观察心前区 3取切线方向观察 触诊 4用二步法(手掌、手指)触诊心尖 搏动，如平卧位末触及心尖搏 动，请受检者左侧卧位再触诊 .,总 结,5触诊肺动脉瓣区(胸骨左缘第2肋间)：检查有无搏动、震颤. 6触诊主动脉瓣区(胸骨右缘第2肋间)：检查有无搏动、震颤. 7触诊胸骨左缘3、4、5肋问，胸骨体下份左、右两旁，如疑有心包摩擦感，请受检者
35、 取坐位再触诊. 8.触诊上腹部，注意有无搏动. 叩诊 9叩诊心脏相对浊音界并记录,心脏听诊,听诊是检查心脏的重要方法，也是较难掌握的方法。心脏听诊常可获得极重要的资料，作为诊断的有力根据，例如，在心尖部听到典型的舒张期隆隆样杂音二尖瓣狭窄的诊断即可确立。因此，医学生应用心体验，反复实践，逐步掌握这项临床基本功.,听诊的准备,听诊心脏时，环境应安静，医生的思想要高度集中，按照规范的方法，仔细而认真地听诊。病人多采取仰卧位，医生站在病床的右侧。如在门诊，也可采取坐位。为了更好地听清和瓣别心音或杂音，有时需让病人改变体位，作深吸气或深呼气，或作适当运动(在病情允许时).,心脏瓣膜听诊区,心脏瓣膜听
36、诊区是指心脏各瓣膜开闭时产生的声音传导至体表，听诊最清楚的部位。瓣膜听诊区是根据各瓣膜产生的声音沿血流方向传导到胸壁的不同部位来确定，因而与各瓣膜的解剖位置并不完全一致。传统的心脏瓣膜听诊区为四个瓣膜五个区。,心脏瓣膜听诊区,1.二尖瓣区 位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。 2.肺动脉瓣区 胸骨左缘第2肋间。 3.主动脉瓣区 胸骨右缘第2肋间。 4.主动脉瓣第二听诊区 在胸骨左缘第3助间。 5.三尖瓣区 在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。,2,1,3,4,5,心脏瓣膜听诊区,心脏听诊的规范顺序,听诊内容,心率 心律 心音 额外心音 杂音 心包摩擦音等,心 率,指每分钟心跳的次数
37、。检查时以听诊器在心尖部听取第一心音计数。 正常人心率范围为60一100次/min 成人心率超过100次 min ，婴幼儿心率超过150次 min ，称为心动过速。心率低于60次min称为心动过缓。,心 律,指心脏跳动的节律 吸气时心律增快呼气时心律减馒，这种随呼吸出现的心律不齐称为窦性心律不齐。一般无临床意义。 心房颤动是内于心房内异性节律点发出异位冲动产生的多个折返所致。听诊特点主要是：1.心律绝对不规则；2.第一心音强弱不等；3.脉率少于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌或短绌脉。房颤常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进等。,心 音,心音有四个，按出现的先后命名为第一心音(S1)，第二心音(S2),第三心音(S3)和第四心音(S4)。通常只能听到S1和S2，在某些健康儿童和青少年也可听到S3。S4一般听不到，如能听到可能为病理性.,
