1、1/123,肺动脉栓塞影像诊断,龙岩市第一医院放射科马小敏,2/123,肺纹理,肺动脉、静脉、支气管及淋巴管组成。自内向外呈树枝状，外带细小。 主要由肺动脉分支构成,3/123,4/123,5/123,6/123,肺循环,7/123,正常肺动/静脉,8/123,9/123,肺动脉栓塞,是指体静脉或右心系统栓子脱落，随血液漂流阻塞肺动脉或其分支而引起肺循环障碍的临床综合征。 肺动脉血栓栓子几乎均来源于体循环静脉系统，如右心室、右心房及体静脉等。绝大多数“母血栓”来自下肢深静脉，约占75%85%，少数来自胸腔、上肢及头颈部。“经济舱综合症” 包括：肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。,10
2、/123,肺梗死,栓塞后血流持续阻断发生坏死则引起梗死、出血实变等。 国内对肺栓塞的漏诊率高达80%以上；不治疗死亡率可高达20%30%，及时诊断并经正确、有效治疗者死亡率可降至8%。医学影像学的发展对肺栓塞的诊断有了重大的推进，如何很好地选择检查方法、准确地认识不同检查的表现、迅速准确的诊断是治疗肺栓塞成功及取得良好预后的关键。 要改变“肺梗塞是少见病”的概念。,11/123,血流缓慢停滞、高凝状态和血管内皮损伤是形成血栓的三个主要因素。 诱发因素有： 久不活动；年龄因素； 心肺疾病；创伤； 静脉曲张、血栓性静脉炎； 肥胖； 脱水、妊娠、分娩及服用避孕药物等,12/123,症状:,肺栓塞的主
3、要临床表现是呼吸困难、胸痛、昏厥、咯血、喘急、咳嗽等。 突发性呼吸困难、胸痛及咯血是肺梗死的典型临床三联症。但不足30。 小的肺栓塞可无胸痛；较大肺动脉栓塞时，胸痛可突然发作，其性质可类似胸膜炎，深吸气时疼痛加重，亦可类似于急性心肌梗死，胸痛剧烈。,13/123,体征：,心率快和心律不齐，肺动脉瓣第2音亢进，胸骨左缘或心尖区可闻及第3心音，三尖瓣区闻及收缩期杂音等。由于肺实变或肺不张，肺部叩诊可呈浊音，语颤增强，也可闻及支气管呼吸音，出现语颤减弱，呼吸音低，有时闻及哮喘音和湿性罗音。,14/123,动脉血气分析,肺栓塞时肺循环受阻，肺通气血流比例失调，肺内右向左分流，引起低氧血症，PaO2降低
4、，而PaCO2正常或偏低，但肺小动脉栓塞时，血气分析可正常。,15/123,肺栓塞X线表现,与栓塞血管床的面积及栓塞的程度有关。无梗死的X线表现可呈现膈肌抬高，外周肺纹理减少，肺动脉段突出，肺动脉主干扩张，右心室扩大。较大的肺动脉栓塞呈残根状，中心肺动脉扩张与周围血管纹理走行纤细形成鲜明对比。,16/123,肺栓塞X线表现,常为多发性及双侧性，下肺多于上肺，右侧比左侧多见。早期X线检查可无特殊发现，一般在发病1236h后出现X线征象。 肺动脉栓塞时：引起相应的一侧或区域性肺缺血征象，表现为一侧或区域性肺血管纹理的稀疏、纤细及部分消失，部分或一侧肺野透亮度增强。,17/123,18/123,肺栓
5、塞X线表现,当栓塞范围大或肺动脉主干被栓塞时，可观察到肺动脉高压的X线征象，如中心肺动脉扩张而外周血管纤细（残根征）、肺动脉段凸出及右心室扩大。,19/123,肺梗死的X线表现,肺梗死时：其特征性影像表现为楔形的实变阴影或斑片状阴影，其底部达胸膜，尖端指向肺门，无支气管气像，呈驼峰征，多见于双下肺，尤其右下肺多见，同时见胸膜炎改变、胸腔积液等。,20/123,X线胸片表现多种多样,呈典型的X线胸片表现较为少见，而常见的是某些非特异性的表现，如心脏增大（36%）、胸腔积液（30%）、肺浸润影（23%）、单侧横膈升高（26%）、肺门影增大（肺动脉高压）（25%）、肺不张（24%）等，部分肺梗塞的X
6、线胸片可无任何异常表现而漏诊。所以，即使胸部平片正常，仍不能排除肺栓塞的可能。,肺栓塞(右上肺) 肺梗死(左肺),22/123,肺梗死,23/123,上腹部手术前3天常规胸片,24/123,上腹部小肠术后第3天，突然发生气急、胸痛和咯血。,25/123,手术6天后，病情较前进展。,26/123,治疗1个多月后,27/123,放射性核素肺灌注扫描,放射性核素肺灌注扫描检查对肺栓塞诊断有较大价值。用113铟或99m锝标记的聚合人血白蛋白行肺扫描及照相，被阻塞的肺动脉供血区放射性分布稀疏或缺损。,28/123,肺动脉造影,是诊断肺栓塞的特异性检查方法。可同时进行诊断及吸栓和导管内溶栓治疗。 诊断肺梗
7、塞的“金标准”，但为有创检查！ 直接征象：血管腔内充盈缺损； 肺动脉截断现象； 肺血流减少，出现所谓“剪支征”； 肺血流分布不对称。但阻塞血管内 径2mm时，肺血管造影的诊断价值不大。间接征象：造影剂流动缓慢、局部低灌注、肺静脉血流缓慢或延迟。,29/123,肺动脉栓塞,30/123,肺动脉造影：左上、下肺动脉分支 呈截断性狭窄变细,31/123,32/123,磁共振增强肺动脉成像（ MRPA ）诊断肺栓塞,扫描速度快（ 20 秒内完成肺血管成像数据采集）,33/123,螺旋CT增强扫描,近年应用的螺旋CT可连续快速采样，克服了一般CT的缺点，可以清晰地显示主肺动脉和叶肺动脉中的栓塞物，对于一
8、部分肺段动脉和亚段肺动脉内的阻塞物亦可较好显示。因此，目前大多数学者认为只要设备条件具备，对怀疑肺动脉栓塞的患者均应首选胸部螺旋CT检查。磁共振是很有前途的诊断肺栓塞的新方法。,34/123,螺旋CT增强扫描,螺旋CT扫描技术： 1、扫描前呼吸训练 2、使用高压注射器，33.5ml/S。 3、扫描时机：1418秒 4、后处理软件及技术操作,35/123,螺旋CT肺动脉造影（CTPA）,螺旋CT容积扫描，采集信息量大，可以在工作站上采用多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、表面遮盖（SSD）、最大密度投影（MIP）、血管内镜等后处理技术对原始数据进行处理后，可变换角度多方位观察肺动脉及分支的
9、解剖细节，清楚地显示主肺动脉至亚段肺动脉内栓子的部位、形态、与管壁的关系及内腔受损情况，为临床治疗方法的选择和疗效评价提供可靠影像学证据。,36/123,螺旋CT肺动脉造影（CTPA）,直接征象：包括充盈缺损（中心型、锐角附壁型、钝角附壁型和完全闭塞型）、管腔突然狭窄、腔内网状改变、栓子钙化。,37/123,螺旋CT肺动脉造影（CTPA）,CT表现：1、部分性血栓梗塞：指急性期，栓子位于血管中央，周围有造影剂环绕，称“双轨征”。在慢性期，栓子收缩趋向不规则，并和血管壁粘连，呈偏侧性。同一病人可同时存在。2、完全性血栓栓塞：基本上完全阻塞肺动脉。无高密度血流带。,38/123,螺旋CT肺动脉造影
10、（CTPA）,3、环状附壁血栓型：呈环形粘附于肺动脉壁，中央为高密度血流。4、其他表现：主干或叶一级动脉栓塞，呈截断征，远端血管分支变细减少，常两侧或上下肺野不对称，常伴肺动脉高压。,39/123,肺栓塞根据发病时间分为急性肺栓塞和慢性肺栓塞。 急性肺栓塞是指发病时间持续或10天的肺栓塞；慢性肺栓塞是指发病时间11天或更长时间的亚急性肺栓塞，有急性肺栓塞的病史或最近一次发作后症状持续1个月的再栓塞。,40/123,螺旋CT肺动脉造影（CTPA）,若为血栓栓塞，根据栓塞的CTPA表现可推测血栓形成的时间。 急性肺动脉栓塞最可靠征象为血管中心充盈缺损，周围有对比剂环绕，中心充盈缺损与血管壁呈锐角； 慢性栓塞常表现为肺动脉内偏心分布的钙化团块状物质与管壁分离、叶或段的肺动脉截断现象、管腔不规则、充盈缺损边缘光滑且与血管壁呈钝角等。,41/123,急性肺栓塞,慢性肺栓塞,42/123,43/123,急、慢性肺栓塞,肺动脉扩张,44/123,45/123,46/123,细小分支栓塞,47/123,48/123,亚急性肺动脉高压,49/123,50/123,51/123,52/123,治疗1个月后,53/123,54/123,慢性肺栓塞,55/123,56/123,57/123,58/123,59/123,
