1、磁共振血管造影在脑血管病诊断中的应用探讨【摘要】 目的 探讨磁共振血管造影（MRA）在脑血管病诊断中的应用价值。方法 对 100 例脑血管病患者先行 MRA 检查，并按改良的Seldinger 技术进行数字减影血管造影（DSA）检查，血管直径狭窄率大于 50%的病变视为严重狭窄。结果 DSA 结果：41 例脑梗死患者中，发现血管闭塞 1 例，严重血管狭窄者 13 例，狭窄病变血管 16 根，Moyamoya病 1 例，基底动脉梭型动脉瘤 1 例；45 例短暂性脑缺血发作（TIA）患者中，发现血管闭塞 2 例，严重血管狭窄 8 例，狭窄病变血管 11 根；7 例蛛网膜下腔出血（SAH）患者中发现
2、动脉瘤 4 例；3 例脑出血患者中发现动静脉畸形 1 例；2 例原发性脑室出血患者中发现 Moyamoya 病 1 例；1例癫疒间患者确定为动静脉畸形；1 例头痛患者确定为动静脉畸形。MRA结果：41 例脑梗死患者中，发现血管闭塞 2 例，严重血管狭窄 17 例，狭窄病变血管 20 根；45 例 TIA 患者中，发现血管闭塞 4 例，严重血管狭窄9 例，狭窄病变血管 12 根；7 例 SAH 患者中发现动脉瘤 2 例；余结果与DSA 相同。结论 MRA 对脑血管病诊断有其优越性，有较好的应用前景。 【关键词】 脑血管病 磁共振血管造影 数字减影血管造影 Abstract: Objective
3、To study the diagnostic value of magnetic resonance angiography (MRA) in patients with cerebrovascular diseases. Methods MRA was performed in 100 cases of cerebrovascular disease, with digital subtraction angiography （DSA, providing the golden standards） also performed by using modified Seldinger te
4、chnique. Stenotic rate over 50% was taken to mark severe stenosis. Results DSA showed: In the group of cerebral infarction (n=41), there was 1 case of occlusion, 13 severe stenosis (with 16 vessels involved), 1 Moyamoya disease and 1 fusiform. In the group of transient ischemic attack (TIA, n=45), t
5、here were 2 cases of occlusion and 8 cases of severe stenosis (with 11 vessels involved). In the group of subarachnoid hemorrhage (SAH, n=7), there were 4 cases of aneurysm. One of the 3 cases of cerebral hemorrhage was related to arteriovenous malformation (AVM). One of the 2 cases of primary ventr
6、icle hemorrhage （PVH） was related to Moyamoya disease. One seizure case and one headache case were found to have AVM. MRA showed: In the 41 cases of cerebral infarction, vascular occlusion was found in 2 cases, sever stenosis was found in 17 cases (with 22 vessels involved). In the 45 cases of TIA,
7、occlusion was found in 4 cases; 12 vessels with severe stenosis vessels were found in 9 cases. In the 7 cases of SAH, two were found to be related to aneurysm. The other results were alike to that of DSA. Conclusion MRA is still a promising method to diagnose cerebrovascular diseases. Key words: cer
8、ebrovascular disease； magnetic resonance angiography; digital subtraction angiography 数字减影血管造影（DSA）及经颅多普勒超声（TCD） 、彩色多普勒超声检查、螺旋 CT 血管造影（CTA） 、磁共振血管造影（MRA）等影像手段正逐步普及应用于临床1 4 ，在脑血管病诊断与术前评估中发挥巨大作用。我们分析了我院 100 例脑血管疾病 DSA 及 MRA 结果，现报道如下。1 资料和方法 1.1 一般资料 2005 年 8 月2007 年 1 月 100 例行 DSA 检查患者，其中男性 59 例，女性 41
9、 例，年龄 19 62 岁，平均 62 岁。脑梗死 41 例，短暂性脑缺血发作（TIA） 45 例，蛛网膜下腔出血（SAH）7 例，脑出血3 例，原发性脑室出血 2 例，癫疒间 1 例，头痛 1 例。 1.2 MRA 检查 应用荷兰飞利浦 Gyroscan Intera 1.5TNova 磁共振设备，对所有患者均采用 3D-TOF 法行 MRA5-6 ，采用无间距、层厚0.75 mm，共 60 层，块厚 45 mm，距阵 128224，TR/TE/=50 s /7 s /25。采用最大信号投影(MIP)技术重建 MRA 图像，得到清晰的颅内外血管图像。 1.3 DSA 检查 采用改良的 Sel
10、dinger 技术，右侧股动脉穿刺，穿刺成功以后置入 5F 动脉鞘，用 5F 的 Pigtail 导管置于主动脉弓，用碘佛醇 16 ml/s，总量 18 ml 行主动脉弓造影。撤 Pigtail 导管，沿动脉鞘置入 5F 椎动脉造影管分别于左右侧颈总动脉或颈内动脉，以 6 ml/s，总量 7 ml 造影。将导管置入左右椎动脉开口，以 5 ml/s，总量 7 ml 造影。动态和静态分析造影结果，判断血管病变情况。血管直径狭窄率大于 50%的病变视为严重狭窄。其中 8 例患者由于主动脉弓上血管扭曲明显，椎动脉导管无法到位而更换 5F Simmon 导管后操作成功。 1.4 统计学处理 以 DSA
11、结果作为金标准，分析 MRA 结果的敏感性、特异性、假阳性率、假阴性率及诊断的准确性。 2 结 果 2.1 DSA 结果 脑梗死患者中，发现血管闭塞 1 例，严重血管狭窄13 例，狭窄病变血管 16 根，Moyamoya 病 1 例，基底动脉梭型动脉瘤 1例。TIA 患者中，发现血管闭塞 2 例，严重血管狭窄 8 例，狭窄病变血管11 根。蛛网膜下腔出血者发现动脉瘤 4 例。脑出血患者发现动静脉畸形1 例。原发性脑室出血患者发现 Moyamoya 病 1 例。癫疒间患者确定为动静脉畸形。1 例头痛患者确定为动静脉畸形。 2.2 MRA 结果 脑梗死患者中，发现闭塞血管 2 例，严重血管狭窄17
12、 例，狭窄病变血管 20 根。TIA 患者中，发现血管闭塞 4 例，严重血管狭窄 9 例，狭窄病变血管 12 根。蛛网膜下腔出血者发现动脉瘤 2 例。原发性脑室出血患者，发现 Moyamoya 病 1 例。余结果与 DSA 相同。 2.3 诊断价值评价 缺血性脑血管病 DSA 及 MRA 检查结果见表 1。以 DSA 结果为金标准7 9 ，在缺血性脑血管病中 MRA 检查的敏感性为100，特异性为 86.7，假阳性率为 13.3，准确性为 90.7。在出血性脑血管病及其他病例中，本组由于病例数较少而无法行敏感性及特异性等统计分析，但也显示出 MRA 对发现动静脉畸形、Moyamoya 病阳性率
13、较高，但对动脉瘤的诊断有一定的漏诊率。表 1 缺血性脑血管病 DSA及 MRA 检查结果 3 讨 论 目前 MRA 等各种影像学检查已广泛应用于临床，并且具有无创、快速、简便等优点，但也存在着各自的缺点。MRA 具有无创伤、无辐射、不用对比剂的特点，包括时间飞越法 MRA 及相位对比法 MRA 及黑血法。临床上以 3D-TOF 法应用最广泛，我们采用此方法并与 DSA 比较。本组资料显示，在缺血性脑血管病的诊断中， MRA 检查有较高的敏感性和特异性，但存在一定假阳性率，有夸大病变的倾向。可能与下列因素有关：由于层流影响，血管边缘信号往往较血管中央弱，使血管边缘模糊，在 MIP 处理后显示的血
14、管看上去较单层显示的血管窄，扫描范围以外的血管远端可出现假性狭窄；当湍流时，由于湍流引起质子的相散使信号减弱，用 MIP 处理后会出现血管狭窄夸大效应或者狭窄后段血管不显影；扫描范围内所有的血管全部投影在一个平面上，导致血管相互重叠和干扰感兴趣血管的观测。另外，脑动脉硬化和多发性脑梗死患者由于末梢动脉高阻力状况加剧了饱和作用的影响，使得动脉分支显影减少，部分病例甚至在 MRA 上表现血管完全阻塞。本组有 3 例 MRA 检查显示阻塞，DSA 检查证实为严重血管狭窄。在出血性脑血管病及其他病例中，本组由于病例数较少而无法行敏感性及特异性等统计分析，但也显示出 MRA对动脉瘤的诊断有一定的漏诊率。
15、最近研究表明，每例患者至少发现 1个动脉瘤的敏感性为 69% 100%，而检测所有动脉瘤的敏感性为 70% 97%，特异性为 75% 100%。文献报道，对小于 1 cm 的动脉瘤，MRA 漏诊率较高10 。其原因有：受饱和效应的影响；分辨力低。但 MRA 对已破裂动脉瘤的诊断具有特殊的优点，结合 MRI 其能较清楚地显示 SAH的部位、范围以及动脉瘤破裂后并发的病理改变，如：灶性积血、颅内血肿、脑水肿等改变，其范围、位置因动脉瘤位置不同而不同。对动脉瘤定位诊断有意义。在血管畸形的诊断中，由于畸形血管的血流增快、血管增粗，MRA 能清楚地显示出供血动脉及畸形的血管。由于 3D-TOF 法受饱和
16、作用的影响，引流静脉常常不能完全显示。 目前 DSA 检查仍然是脑血管病诊断的金标准，并在脑血管病诊断、血管内治疗及外科手术治疗的术前评估中具有不可替代的作用。通过 3D-DSA 还可以为血管内治疗选择最佳投射角度11 13 。然而，DSA 也显示出一定的局限性，在缺血性脑血管造影的诊断中，其对动脉粥样硬化斑块的检测不如彩色多普勒超声及 MRI；在动脉瘤的诊断中，当动脉瘤内继发血栓形成时脑血管造影亦不能显示。另外，DSA 亦无法显示病变血管与周围细微组织结构的关系。其他如患者对造影剂过敏、插管失败等情况下亦无法进行 DSA 检查，而 MRA 结合 MRI 可弥补 DSA 的不足，结合 DSA进
17、行综合分析，可提高诊断的准确性。 【参考文献】 1 Bucek RA， Puchner S， Haumer M， et al. CTA quantification of internal carotid artery stenosis: application of luminal area vs. luminal diameter measurements and assessment of inter-observer variability J. J Neuroimaging，2007，17(3):219-226. 2 Navarro JC， Lao AY， Sharma VK， et
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