1、带状疱疹的针灸病谱等级分类依据及其思路作者：王云娜,徐彦龙,杜元灏,熊俊,李颖【摘要】 目的 探讨带状疱疹的针灸病谱等级分类依据,并为其他疾病分级提供常规分析流程。方法 以对照组为分类依据,以循证医学文献五级分类为文献级别评估依据,对符合纳入标准的文献按照级别由高到低的顺序逐个排查,若有高级别的文献支持所需结论,则不采用其他低级别证据的结果。结果 针灸是目前治疗带状疱疹的有效干预措施,且对照国际公认治疗药物如阿昔洛韦、营养神经药等均有治疗优势；但针灸可缓解疼痛,有促进疱疹吸收和及早结痂的效果。结论 带状疱疹属 I 级针灸病谱。 【关键词】 带状疱疹；针灸病谱；循证医学Abstract：Obje
2、ctive To investigate the disease menu of acupuncture and moxibustion therapy grade classification considerations of herpes zoster, and to provide a routine analysis flowsheet to other diseases classification. Methods Being subject to the control group for classification and based on the five point c
3、lassification of evidence-based medicine for evaluation, the internalized documents were evaluated according to the sequence from high level to low. If the conclusion supported by the higher level documents, other lower level documents results were given up. Results Acupuncture is effective and safe
4、 to herpes zoster, comparing with the international accepted curative drugs such as aciclovir tablet and so on, it is much more effective to relieve pain and make it quickly absorbed and cured. Conclusions Herpes Zostor drugs is the first grade disease menu of acupuncture and moxibustion therapy.Key
5、 words：herpes zoster；disease menu of acupuncture and moxibustion therapy；evidence-based medicine带状疱疹(herpes zoster)俗称“缠腰龙” 、 “缠腰火丹”,多由水痘-带状疱疹病毒引起,初次感染表现为水痘或急性感染,以后侵及周围神经、脊髓后根。临床表现为成簇疱疹沿身体一侧呈带状分布排列,且疼痛剧烈1。目前国内外有不少有关针灸治疗带状疱疹的临床研究,但尚缺乏有效提炼和总结。也就是说,临床医师在选择针灸作为一项备选方案时,亟需有能够支持其决策的临床证据；患者亦需要可靠的参考信息,使其接受针灸可
6、以作为一项治疗带状疱疹的有效措施。杜元灏教授在其现代针灸病谱一书中将带状疱疹列为级针灸病谱,系指可以独立采用针灸治疗并可获得治愈或临床治愈或临床控制的疾病,即针灸的治疗作用足以对疾病发病环节进行良性干预或消除1。但具体是基于什么依据,分析思路和过程如何？并没有在其书中明确阐述。为了说明带状疱疹的针灸病谱等级分类依据,并为其他疾病分级提供常规分析流程和思路,以带状疱疹为例,介绍笔者团队的分析流程,希望能和广大针灸科研、临床工作者共勉。1 资料来源1.1 检索来源和策略检索数据库：外文数据库：PUBMED(19792008)、EMBASE (19792008)、OVID(19792008)、Coc
7、hrane 图书馆 2008 年第二期；中文数据库：中国生物医学文献数据库(CBM,19782008)、中国期刊全文数据库(CNKI,19782008)、维普中文期刊全文数据库(VIP,19892008)、万方医药期刊数据库(WF,19942008)。检索关键词或主题词为“带状疱疹(herpes zoster)”；第二检索词为“针灸(Acupuncture Moxibustion)”、 “针刺(Acupuncture)” 。检索截止日期为 2008 年 12 月 31 日。将所有检索到的文献题录导入NoteExpress 2.0 进行剔重后下载原文,按纳入排除标准进行人工筛选。1.2 文献纳入
8、标准针灸临床疗效观察类论文；论文要求至少有自身前后对照的疗效对比；论文要有一定的样本数,不少于 10 例。1.3 文献排除标准个案、验案报道类；动物实验类、综述类；其他非临床疗效观察类论文；病名不规范、诊断不明确或很难理解其所指疾病；通过各种渠道无法下载原文或无原文的国外文献；非英文的国外文献。2 文献处理方法将每一篇符合纳入标准系统评价和 Meta 分析及大样本多中心临床随机对照试验(RCT)除外的文献中相关的内容录入 Access 数据库。所需内容如下：标题、作者及论文发表的年、卷、期、页及所在杂志名称；临床对照研究类型,包括 RCT、半随机对照试验(CCT)、 “随机”字样、非随机对照试
9、验、自身前后对照试验、其他等几个方面；循证医学文献证据分级。A 级：系统评价或 Meta 分析、大样本多中心 RCT；B 级：单个大样本 RCT；C 级：非随机对照试验、CCT、随机字样的对照试验；D 级：没有对照组的病例系列观察；E 级：病例报告、专家经验、描述性分析等；分配隐藏、盲法、随访/失访是否有描述且描述清楚；诊断标准、疗效标准；纳入各组人数及处理措施；结局、病例脱落、不良反应等情况。数据提取说明：2 位评价者独立阅读文题和摘要,在排除明显不符合纳入标准的文献后,对可能符合纳入标准的文献阅读全文,以确定是否真正符合纳入标准。2 位评价者交叉核对纳入结果,对有分歧而难以确定其是否纳入的
10、通过讨论或由第 3 位评价者决定其是否纳入。处理文献的过程中涉及两两对照或多组对照类的文献时,若在这些文献涉及的组别中有针灸疗法且针灸疗法有治疗、操作或经济等方面的优势,则不论此组是处于试验组还是对照组,均作为第一纳入组(即试验组)而提取其所用的所用信息,以便在以后的文献处理中处于醒目位置而便于处理。3 文献分析流程及思路考虑到针灸疗法包括针刺、灸法、拔罐、刺络放血等多种处理方式,且大量文献的针灸处理方式又是各式各样的,所以,我们将包括在针灸里的所有处理方式(其处理方式参考刺法灸法学3,由于刺法灸法学中没有关于小针刀的记载,故我们未将小针刀归入针灸的处理方式之中)在表述中一律用针灸代替。针灸在
11、某一疾病的治疗中处于什么样的地位？其疗效如何？从循证医学的角度来说最有说服力的证据是基于高质量文献的系统评价或 Meta分析以及大样本多中心 RCT,但是国内外很多针灸可以介入的疾病均无此类文献。为此,我们以对照组为分类依据,以循证医学文献五级分类为文献级别评估依据,将数据库中文献分为以下 4 类：a、对照组为空白或安慰剂(包括药物安慰、假针刺安慰等)；b、对照组为临床常用治疗措施或干预措施；c、对照组为不同针灸处理因素；d、其他临床对照类文献。加上系统评价或 Meta 分析以及大样本多中心临床随机对照试验,共 5 类文献。分析思路如下。针灸干预此种疾病的系统评价或 Meta 分析以及大样本多
12、中心 RCT结果具有可信性：若有此类文献,则先采用其结果；若结果具有不确定性或无此类文献,则继续作进一步分析。针灸对照空白组有疗效优势,说明针灸本身至少有安慰剂作用；对照安慰剂疗法有疗效优势,说明针灸本身有效或有积极干预作用：为此,我们首先查看数据库中的对照组为空白组或安慰剂疗法类的文献,按照循证医学五级分类的原则,按照级别由高到低的顺序逐个排查,若有高级别的文献支持上述结果,则不采用其他低级别证据的结果。针灸对照其他治疗措施有疗效优势或对照国际公认治疗方法有疗效优势,说明针灸具有可以普遍认可的疗效优势：遵照上述排查方法,若有此类文献,则推论成立。在前几步工作的基础上,针灸不同处理方式之间比较
13、可以确定最有优势的处理方式：在确定针灸有效或较其他公认处理方式有优势的前提下,排查针灸不同处理方式之间相互比较类的文献,可以确定最有优势的针灸处理方式,方法同前。综合分析其他临床对照类文献和上述结果,得出针灸治疗本病的总体情况和所在的病谱等级。4 文献处理结果4.1 针灸治疗带状疱疹本身有效系统评价针灸能够提高痊愈率、缩短疼痛持续时间(A 级证据)。虞氏等4的一项研究国内针刺治疗带状疱疹疗效的系统评价。样本量 816 例。纳入10 个临床对照试验。质量情况：偏低。截止于 2006 年 11 月。试验组为针刺及针刺配合灸法、拔罐、TDP,对照组为西药(包括阿昔洛韦、维生素类、聚肌胞、病毒唑、甲氰
14、咪胍、无环鸟苷)。采用临床痊愈率、治愈时间为结局指标。Meta 分析结果显示：治疗组对照西药共 10 个,临床痊愈率 OR-4.27,95%CI2.906.29,Z7.33,P0.000 01,2 组差异有统计学意义；比较止痛时间共有 4 个,合并 OR-7.64, 95%CI 为-8.12-7.15,Z30.85,P0.000 01,2 组差异有统计学意义。结论：针灸与西药比较可提高痊愈率、缩短疼痛持续时间。赵氏5的一项研究针灸治疗带状疱疹的系统评价。样本量 479 例。纳入 7 个国内临床随机对照试验。质量情况：偏低。截止于 2003 年 12月。试验组为针刺拔罐、针刺灸法、灸法,对照组为
15、西药、激光治疗。Meta 分析结果：针刺配合拔罐对照西药共有 3 个,临床总有效率OR4.52,95%CI2.3712.89,Z3.95,P0.000 1。结论：针灸治疗带状疱疹与药物比较有一定治疗优势,但由于试验方法学质量尚不高,文献数量少,需要更多高质量的试验进一步证实。4.2 针灸与常规西药相比有治疗优势刺络放血6、电针7、艾灸围刺8对照抗病毒药(阿昔洛韦等)均可以明显的缩短疼痛时间、促进结痂(B 级证据)。节段性疱疹和剧烈疼痛是带状疱疹的主要临床症状。因此,对于二者的改善情况可以作为评价某一疗法能否治疗带状疱疹的重要指标。霍氏等 6于 2007 年完成的一项 240 例的 RCT 中,
16、试验组(n120)：于疱疹最疼痛点采用针刺放血,并辅以拔罐、围刺等治疗；对照组(n120)：外用阿昔洛韦膏联合口服阿昔洛韦片。在治疗 10 d 后相比,试验组有效率 92.5%,对照组为 55.8%,2组疗效对比差异有统计学意义(PO.01),且试验组的止痛、止疱、结痂时间均明显短于对照组。结论：针刺放血为主是治疗带状疱疹的有效方法。对照头针9、穴位注射10维生素联合止痛药均可以明显的缩短疼痛时间、促进结痂(C 级证据)。李氏9于 2006 年报道 191 例 RCT 中,试验组(n148)头针治疗不加用任何药物,根据疱疹及疼痛部位选择相对应的感觉区和运动区,在头面部取感觉区和运动区的下 2/
17、5,胸胁及上肢取中2/5,腰骶及下肢取上 1/5。每日针刺 12 次。对照组(n43)用维生素B12 等常规治疗。疗效结果：试验组痊愈 10 例,显效 35 例,进步 37 例；对照组无痊愈病例,显效 2 例,进步 37 例,无效 4 例。在治疗过程中,要求针刺部位准确,捻转频率快,适当延长留针时间。4.3 针灸与常规中药相比有治疗优势灯草灸11、穴位注射12、针刺结合拔罐13对照中药龙胆泻肝汤可以促进症状改善、缓解疼痛、缩短病程(C 级证据)。张氏11于1999 年完成的一项 104 例的 CCT 中,试验组(n54)：用灯芯草灸病患处；对照组(n50)：采用中药龙胆泻肝汤治疗。结果表明：在
18、治疗 1 个疗程后,经 Ridit 分析,t3.01852.58,组间差异有统计学意义(P0.01),提示在同样治愈的病例中,灸法组施治次数明显少于方药组。4.4 针灸与常规物理治疗相比有治疗优势艾灸对照物理治疗能缩短疱液吸收、红肿消退及结痂时间(C 级证据)。张氏等14的一项 61 例的 CCT 中,试验组(n30)：艾灸患处；对照组(n31)：激光治疗。7 d 后统计结果。结果试验组痊愈 17 例,显效 4 例,好转 4 例,无效 5 例,总有效率 83.33%。对照组痊愈 13 例,显效 5 例,好转4 例,无效 9 例,总有效率 70.97%。2 组疗效差异无统计学意义,但试验组在促进
19、疱液吸收、疱疹结痂和红肿消退方面优于对照组。结论：灸法和激光治疗均可缩短本病的自然病程,加速其痊愈,疗效确切,灸法在促进疱液吸收、疱疹结痂和红肿消退方向优于激光治疗。4.5 针灸与多种方法联合治疗相比有治疗优势火针结合毫针对照口服阿昔洛韦片、加肌注卡介菌多糖核酸注射液的方法及炉甘石洗剂外用的疗法在临床痊愈率起效时间方面有优势(B 级证据)。黄氏等15在一项 65 例的 RCT 中,试验组(n40)：用火针针刺(期门、足窍阴、公孙、合谷),留针 30 min,用泻法；对照组(n25)：采用口服阿昔洛韦片,同时肌肉注射卡介菌多糖核酸注射液,每天以炉甘石洗剂外用。设最长疗程为 1 个月。统计结果表明
20、：试验组总有效率 100%,痊愈率 80%；对照组总有效率 92%,痊愈率 36%,组间对照 2 组疗效差异有统计学意义(P0.01)。在起效时间上,试验组明显快于对照组(P0.01)。结论：火针疗法配合针刺治疗急性期带状疱疹疗效确切,优于西药对照组。刺络拔罐对照阿昔洛韦、西米替丁、维生素、炉甘石洗剂联合用药治疗方法在临床痊愈率有优势(B 级证据)。金氏等16的一项 90 例的RCT 中,试验组(n45)：刺络拔罐治疗,选取皮损部位各簇水疱群,局部皮肤消毒后用七星针沿疱疹皮损带来回叩刺,以局部出血为度,然后立即用闪火法拔罐于皮损局部及叩刺区域内,留罐 1015 min。每日 1 次,3 d后改
21、用隔日 1 次。7 d 为 1 个疗程。对照组(n45)：口服阿昔洛韦胶囊0.2 g,每日 5 次；西咪替丁片 0.2 g,每日 3 次；消炎痛片 50 mg,每日 3次；甲钴胺片 0.5 mg,每日 3 次。皮损局部以炉甘石洗剂外搽,待干燥后再用阿昔洛韦软膏外搽,10 d 为 1 个疗程。经 1 个疗程的治疗,试验组治愈率 95.6%,对照组 44.4%；2 组比较差异有统计学意义(P0.01)。结论：刺络拔罐治疗中老年带状疱疹疗效显著。铺棉灸对照阿昔洛韦利巴韦林聚肌胞炉甘石洗剂在症状改善上总有效率没有优势,但可以减轻疼痛及缩短结痂时间(C 级证据)。胥氏等17的一项 114 例的 CCT 中,试验组(n60)：将病变处带状疱疹充分暴露,用 75%的酒精在病变处常规消毒,将脱脂干棉花撕成如纸薄片状(薄棉片中切勿有洞眼),铺在病变部位,用火柴点燃棉花,棉花迅速自燃,此时患者只有轻微的烧灼感,1 帖/次,1 次/d。两日后无明显变化,依法再灸 1次。对照组(n54)：口服阿西洛韦和威力宁,隔日 1 次；肌肉注射聚肌胞,疱疹局部涂搽炉甘石。结果：铺棉灸有效率为 100%,常规治疗有效率96.3%。2 组疗效、疼痛积分、结痂时间比较差异有统计学意义,铺棉灸优于常规治疗。所以,铺棉灸对带状疱疹及其疼痛的治疗是有效的,临床值得推广。
