1、大剂量甲氨碟呤用于成人急性淋巴细胞白血病的护理大剂量甲氨碟呤(HD-MTX)是防治成人急性淋巴细胞白血病，髓外白血病和全身巩固强化治疗的有效措施。同时用四氢叶酸（CF4）钙解救。但 HD-MTX 是代谢类抗肿瘤药物，毒性大，治疗过程中常伴有不同程度的毒性反应，保证化疗顺利完成，护理是关键。我科自 2008 年 10月至 2010 年 12 月，对 20 例成人急性淋巴细胞白血病患者进行 HD-MTX强化治疗，均取得良好效果，现报告如下： 1 临床资料 1.1 一般资料 男 13 例，女 7 例，年龄 16-48 岁，中位年龄 28 岁，均确诊为急性淋巴细胞白血病。曾用过标准的 VMLP（长春新
2、碱，米托恩醌，左旋门冬酰胺酶，强的松）方案或 VDLP（长春新碱，柔红霉素，左旋门冬酰胺酶，强的松）方案 1-2 个疗程，均获得完全缓解。 1.2 治疗方法及效果 患者本疗程前均常规检查心肝肾功能，血常规正常，口腔肛周皮肤粘膜完整。MTX 每次剂量为 3-5g/m2，先以总量的 1/3 为突击量，加入生理盐水 100ml 中 0.5h 滴完，余量加入 1000ml 生理盐水中 23.5h 匀速滴完，输注时需避光。另开一条通路补充大量液体(2000-3000ml/日)，维持 72h，以充分水化和碱化。多饮水，保证每日尿量不少于 2000ml。勤漱口，每日用四氢叶酸钙 24mg 加入生理盐水 50
3、0ml 中配置成漱口液含漱。HD-MTX 静脉注射结束 12 小时开始用 CF4 解救，其总量是 MTX 总量的10-15%,先将其 1/2 量加入生理盐水 100ml 中 0.5h 滴完，之后每间隔 6h一次，共六次，将余 1/2 的量肌肉注射完毕。须按时执行，剂量准确。 20 例应用 HD-MTX 化疗的患者，均顺利完成本疗程。其中 2 例出现呕吐，3 例出现口腔溃疡，2 例肝功能受损，1 例鼻出血，3 例骨髓抑制，经治疗好转。 2 护理 2.1 心理护理 在进行 HD-MTX 治疗前，做好患者及家属的心理护理，消除焦虑恐惧情绪。告知化疗目的，方法及注意事项，以及可能出现的不良反应，取得患
4、者及家属支持与配合并在病历中签字。治疗过程经常巡视病房，与其沟通，关心病人，耐心解释，并告知其疾病相关知识及治疗效果，举出治疗效果好的病例，帮助其树立信心积极配合治疗。 2.2 基础护理 保持病室整洁安静，保持空气清新，温湿度适宜，温度 22-24，湿度 50-60%。病室每天用 1:100 的优氯净浸泡拖布擦地两次，每次 30 分钟。限制探视，必要时戴口罩，条件允许者可入住层流病房，实行保护性隔离。由于化疗药物浓度高对血管刺激性大，已选择弹性好无静脉炎较粗直的血管，输注前后用生理盐水冲管，确保在血管内。加强巡视，观察穿刺部位皮肤有无红肿痛，渗液等。由于输注时间长，须加强个人卫生，必要时协助病
5、人。保持床单位整洁，保持口腔肛周皮肤清洁。 2.3 毒副反应护理 2.3.1 减轻消化道反应 恶心呕吐是常见的胃肠道反应。给药前 30 分钟用恩丹西酮或阿扎司琼 8mg 加入生理盐水中静脉输注能有效防治。化疗期间鼓励患者进食，少量多餐，选择高热量、高蛋白、富含维生素、营养清淡无刺激性食物，如牛奶，新鲜水果蔬菜等，以补充能量和大便通畅，减少药物对胃肠道粘膜刺激。并密切观察有关恶心，呕吐，腹痛，腹泻以及粪便性状，发现异常通知医生及时处理。 2.3.2 防治粘膜损害 MTX 又一致命毒副作用，是皮肤粘膜病变，常表现为口腔溃疡，皮肤粘膜发红，一旦进入胃肠粘膜，易引起胃炎、腹泻、便血、甚至出现肛门直肠粘
6、膜出血性溃疡等，严重的引起了继发性感染，甚至危及生命。给药前 30 分钟予注射用氨磷汀 400mg 加入生理盐水 50ml 中静脉输注能有效防治，15 分钟滴完，并监测血压。它是正常细胞保护剂，能选择性保护正常组织，而不减弱化疗药物的抗肿瘤效果。注意保持口腔肛周皮肤清洁卫生，做到各班检查，发现问题及时处理;督促患者早晚用毛刷刷牙，每天用四氢叶酸钙漱口液含漱，每日数次，每次含 2-3 分钟，24 小时内漱完；便后坐浴，每日用 1:5000 高锰酸钾坐浴一至两次；并认真施行口腔护理每日两次；多饮水，避免食用对口腔粘膜有刺激性食物。一旦出现口腔溃疡，每日口腔护理 3 次，联合作氧化雾化吸入（用生理盐
7、水 20ml+庆大 16 万+病毒唑 200mg+地塞米松 5mg）每日两次。采用生理盐水 500ml 加入庆大霉素 16 万，地塞米松 5mg，维生素 B610mg 混合液含漱 2-5 分钟，随后涂上锡类散，也可除按时漱口外，加用四氢叶酸钙 3mg生理盐水 2ml 稀释液，5%NaHCO3 2ml，每 1/2h 交替涂于溃疡处，使溃疡更快愈合。如有其它部位粘膜反应，如眼结膜炎可利用利福平眼药水，稀释的四氢叶酸钙交替滴眼；出现腹泻以及直肠粘膜炎和出血性溃疡，即予大剂量激素，输血，采用对症及抗感染治疗。 2.3.3 预防肝肾损害 MTX 是由肾脏以原尿形式于尿中排出，于 8 小时内尿中排出量40
8、-90%，HD-MTX 从肾脏排出时易于肾小管沉淀，使肾小管阻塞引起损伤至肾功能衰竭。故化疗期间应鼓励多饮水，给予水化和碱化尿液，并密切观察尿量、颜色、性质及 ph 值变化，保持每日尿量不低于 2000ml，尿液 ph 值7,如在 7 以下的汇报医生,口服或静脉应用 NaHCO3 纠酸。HD-MTX 对非增殖细胞特别是肝细胞有直接毒害作用，应及时应用护肝药物，并密切观察有无乏力，食欲减退，黄疸，肝肿大等症状体征。定期检查肝肾功能。 2.3.4 骨髓抑制的护理 MTX 可引起不同程度的骨髓抑制，主要表现为白细胞减少，血小板减少，贫血和出血等。故治疗前、中、后应定期检查血象，观察全身皮肤及口腔粘膜
9、有无感染和出血现象。严格执行消毒隔离制度。定期消毒用物，限制探视人数和次数。 严格执行无菌技术操作，做到一针见血。禁止挖耳抠鼻及搔抓皮肤，避免外伤。如有感染和出血征兆时，应通知医生，给予有效抗生素，止血药或免疫增强剂治疗，必要时输成分血。 2.4 康复指导 化疗期间患者应注意多休息，可适当下床活动，以不疲劳为度。必要时戴口罩，注意保暖，补充营养和水份，进食高热量、高蛋白、富含维生素营养饮食，禁食辛辣刺激、油炸类食物，多吃新鲜水果蔬菜，防止便秘发生。加强个人卫生，保持口腔肛周皮肤清洁，保持良好心理状态。按时服药，每周复查血常规，每半月复查肝肾功能，心肌酶谱，直至恢复正常为止。 3 讨论 MTX
10、是一种叶酸还原酶抑制剂。四氢叶酸是体内合成嘌呤核苷酸和嘧啶脱氧核苷酸的重要辅酶。MTX 能与二氢叶酸还原酶发生强力结合，阻止叶酸在体内还原为四氢叶酸，从而使胸腺嘧啶核苷酸合成受阻，影响 DNA 合成，也可阻止嘌呤核苷酸合成，从而干扰 RNA 和蛋白质合成，阻止白血病细胞分裂增殖。而 HD-MTX 可透过血脑、血眼、血睾等生理屏障，杀死隐蔽的白血病细胞，从而有效防治中枢神经系统白血病，睾丸白白病，减少髓外转移，继而延长生存期。但 HD-MTX 对机体有强的毒性反应，应用四氢叶酸钙可从旁路越 MTX 所阻断的代谢途径，起到解救作用，使正常细胞获得解救，而杀伤肿瘤。临床上应用 HD-MTX 会出现不同程度的毒性反应，护士应加强监护，加强医护患者之间的配合，才能达到满意的疗效。
