1、邓铁涛心脾相关论治疗心悸临床经验总结作者：刘泽银,邹旭,罗英,邓铁涛【关键词】 心脾相关论；心悸；邓铁涛心悸是指患者自觉心中悸动,甚则不能自主的一类症状。凡各种原因引起心脏搏动频率或节律发生异常,均可导致心悸。邓铁涛教授运用心脾相关理论指导本病辨证论治,在长期的实践中取得良好疗效。笔者现就此简要介绍如下。1 关于心脾相关论脾胃与心的密切关系,表现在以下 3 个方面。经脉关系。 灵枢经脉云：“脾足太阴之脉其支者,复从胃,别上膈,注心中。 ”脾胃居于中焦,心脏居于上焦,从形体上看,以膈为界,互不相连,但二者之间以脾胃之支脉、大络、经筋紧密联系,经气互通,相互影响。五行关系。脾胃属土,心属火,心之于
2、脾胃乃母子关系,联系密切；若子病及母或子盗母气,均可因脾胃之失调而波及心脏。气化关系。 素问经脉别论曰：“食气入胃,浊气归心,淫精于脉。 ”脾胃主受纳、运化水谷,乃多气多血之脏腑,为气血生化之源。心脏血脉气血之盈亏,实由脾之盛衰来决定。邓老在 20 世纪 50 年代提出“五脏相关学说”,有助于较直观和全面地阐述、理解人体的生理功能、病理变化,其中“心脾相关”是“五脏相关学说”的一个子系统。邓老认为,在心与它脏的相互关系中,心脾的联系在生理功能、病理变化、治疗调节上最为重要。2 从心脾相关论认识心悸病机历代医家对心悸的病机已有不少论述。 丹溪心法惊悸怔忡提出当“责之虚与痰”的理论；证治准绳惊悸恐
3、认为“心悸之由,不越二种,一者虚也,二者饮也” ；景岳全书怔忡惊恐强调怔忡由阴虚劳损所致。邓老在继承历代医家学术思想的基础上,从心脾相关立论,认为心悸是一个本虚标实之证,正虚(心气虚和心阴虚）是本病的内因,痰与瘀是本病继发因素。气虚、阴虚、痰浊、血瘀构成了心悸病机的 4 个主要环节。邓老曾对数百例心悸患者做的调查发现,大多数病例都有心悸、气短、胸闷、善太息、精神差、舌质胖嫩、舌边见齿印、脉弱或虚大等气虚证候；或同时兼有舌苔浊腻、脉滑或弦及肢体困倦、胸翳痛或有压迫感等痰浊外候。故此,邓老认为,广东人体质较之北方人略有不同,加之岭南土卑地薄,气候潮湿,心悸患者以气虚痰浊型多见。从病因来看,随着生活
4、水平的提高,人们的膳食结构发生了很大的变化,膏梁厚味、过嗜茶酒、肥甘无度之人随处可见；各种冷饮凉食,己成为人们日常生活中不可或缺之品；生活节奏加快,饮食失节,饥饱无常之人增多。然而,“脾立信”,“食贵有节”,饮食自倍或过度饥饿及餐次餐时无规律,都能损伤脾胃,使运化失司。脾胃损伤,一方面使气血津液生化乏源,中气衰弱则心气亦因之不足,心气不足则无力推动血运,致脉道迟滞不畅,气虚不能自护则心悸动而不宁。气虚日久,可致心阳虚弱,阳虚则寒邪易乘；津血不足则不能上奉心脉,使心血虚少,久则脉络瘀阻；另一方面,脾主运化,脾胃损伤则运化迟滞,氤氲生湿,湿浊弥漫,上蒙胸阳,致胸阳不展,心悸胸闷、气短乃作；湿浊凝聚
5、为痰,痰浊上犯,阻滞胸阳,闭涩心脉,则心悸胸痹疼痛乃生。因实致虚,因虚致实,患者多虚实夹杂。3 从心脾相关论立心悸治疗之法邓老以心脾相关理论作指导,临床上运用调脾护心、补气除痰法治疗心悸。心悸之本虚,以心虚为主,以全身之虚、五脏六腑功能不足和失调为背景。就心气虚而言,则与脾的关系甚大,心气虚,主要表现其主血脉的功能低下,而要提高其功能,则有赖于气与血对心的濡养。脾为后天之本,气血生化之源,脾主升运,能升腾清阳,从根本上起到益气养心之效,故邓老强调补益心气重在健脾。此外,脾胃健运,则湿不聚、痰难成,亦为除痰奠定基础。除痰法是治心悸的一种通法,乃针对标实而设,通过除痰可以通阳,有利于心阳的恢复,此
6、有寓补于通之意。补法与通法是治疗心悸不可分割的两大原则,临床使用先通后补,或先补后通,通多补少,或补多通少,或一通一补,通补兼施,均应根据心悸的各个类型,视具体情况权衡而定。4 临证审病求因举隅4.1 冠心病心悸邓老认为,冠心病心悸为本虚标实之证,以心阴心阳虚为本,以痰瘀闭阻为标,广东地处南方潮湿之地,以心气(阳）虚兼痰者多见。气为血帅,心气不足,则血脉运行失调,兼以痰瘀扰心,故心中怵惕,导致早搏等心律失常。治以益气安心、化痰行瘀之法。选方以温胆汤加减：党参 24 g,茯苓、丹参各 12 g,法半夏、珍珠层粉、竹茹各 10 g,橘红、枳壳各 6 g,甘草 5 g。加减：气虚甚者加黄芪、白术或吉
7、林参；偏虚寒者,去竹茹,加桂枝或桂心；兼瘀者,加失笑散或三七末。主治心律失常属气虚痰瘀者。证见：心悸动,气短,胸闷,善太息,精神差,舌质胖嫩,舌边见齿印,脉弱或虚大；或同时兼有舌苔浊腻、脉滑或弦。方中党参补气扶正,半夏降逆化痰为君；竹茹化痰除烦宁心为臣；橘红理气化痰、降逆消痞,茯苓健脾渗湿,丹参活血化瘀,枳壳宽中又不破气伤正,珍珠层粉安神宁心,共为佐；使以甘草调和诸药。全方共奏益气安心、化痰行瘀之功。若心阴虚兼痰者,予生脉散合温胆汤。兼瘀者,加红花或三七末之类。此两类型兼有高血压者,选加草决明、钩藤、牛膝或川芎、代赭石、杜仲；兼血脂异常者,酌加草决明、山楂、何首乌、布楂叶之属。若心阴阳虚兼瘀或
8、痰者,酌情合并使用上述方剂加减化裁。心肌梗死合并心律失常者,多属痰瘀闭阻而兼虚,当以治标为主,加养心安神之品随证加减。4.2 风湿性心脏病心悸邓老认为,风湿性心脏病以心之阳气(或兼心阴）亏虚为本,血瘀、风、痰湿为标；心病为本,它脏(脾肾肝肺）之病为标。慢性风湿性心脏病以阴阳两虚和瘀者多见,心之阴阳气血亏虚,瘀阻心脉,心失所养,故见悸动不宁。治疗宜标本同治,攻补兼施,更需要调理脾胃,调脾护心,益气除痰祛瘀。方选炙甘草汤加减。药用干地黄 30 g,党参 15 g,炙甘草 12 g,麦冬、胡麻仁、珍珠层粉、蒲黄、五灵脂各 10 g,桂枝 9 g,阿胶 6 g,大枣5 g。主治：风湿性心脏病阴阳俱虚夹
9、瘀之心悸。证见：心悸动,体羸气短,面色黎黑,精神差,舌质胖嫩、舌边见齿印,脉弱或虚大或结代。方中炙甘草、党参、大枣益气以补心脾、调脾护心；干地黄、麦冬、阿胶、胡麻仁甘润滋阴养心补血；桂枝通阳复脉；珍珠层粉养心安神；蒲黄、五灵脂化瘀通脉。全方共奏双补气血、养心安神、化瘀通脉之功。5 典型病例患者,男,72 岁,2001 年 1 月 3 日就诊。患者 20 年来多次心电图提示频发室性早搏,曾因此晕厥 3 次,且症状呈逐渐加重趋势。1999 年 4 月因频发室性早搏在本院二沙岛分院住院,服用心律平 0.2 g,每日 1 次维持。2000 年 7 月停用后早搏明显增多。入院前 1 周因情绪激动后,觉心
10、跳心慌,胸闷不适,胸部颤抖。遂急诊求治。心电图示：频发室性早搏,二联律。予利多卡因静滴,好转而入住心脏科。查体：心界不大,心率 80 次/min,律不齐,可闻及早搏 10 次/min,无病理性杂音。心电图示：频发室性早搏,四联律,电轴左偏。生化示：空腹血糖 17.3 mmol/L。入院中医诊断：心悸(气虚痰瘀阻络） 。西医诊断：冠心病心律失常、频发室性早搏、心功能 23 级；2 型糖尿病。予参麦注射液、美迪康、达美康等治疗。入院第 2 天,邓老查房。证见：疲乏,面色晦黯,心悸,胸闷,活动后气促,消谷善饥,口干欲饮,微咳,无寒热,眠可,二便调,舌淡黯,苔腻稍干,脉浮滑。邓老认为,冠心病心律失常为
11、本虚标实之证,以心阴心阳之虚为本,以痰瘀闭阻为标。患者疲乏、心悸、活动后气促,为气虚表现；消谷善饥、口干欲饮者,属阴不足；胸闷为气虚胸阳不展、痰浊瘀血阻络、血行不畅的表现；面色晦黯为有瘀之征。结合舌脉,本病证属“气阴两虚,痰瘀阻络” 。治以益气养阴、活血除痰通络为法。方用温胆汤加减：黄芪30 g,太子参 30 g,山药 60 g,玉米须 30 g,竹茹 10 g,枳壳 6 g,橘红 6 g,胆南星 10 g,茯苓 12 g,仙鹤草 30 g,豨莶草 12 g,丹参 15 g,甘草 30 g。每日 1 剂,水煎服。3 剂后,即诉无明显心悸胸闷,消谷善饥明显减轻。原方继进 7 剂,煎服法同前。7
12、d 后,心电图示：偶发室性早搏。继服原方14 剂,诸症消失,听诊无早搏。查动态心电图示：偶发室性早搏(单发室性早搏 90 个)。生化示：空腹血糖 6.83 mmol/L。按：本案重用黄芪、山药、太子参、茯苓、甘草健脾益气；丹参活血通络；胆南星、竹茹化痰；稍用橘红、枳壳理气化痰。又因其轻咳、脉浮,考虑有外感之征,故加用豨莶草祛风,兼通络。根据邓老经验,陈皮以除湿化痰为主,痰多用之；橘红重在行气化痰,胸闷明显用之,故方中用橘红易陈皮；枳实通腑攻伐力强,而枳壳理气为主,攻伐力弱,故又以枳壳代枳实。方中益气之剂重,体现扶助正气为根本；橘红、枳壳量轻,因恐其有破气之弊。全方通过补脾益气、化痰行瘀,使心气心阴得养,痰瘀得化,脉络通畅,体现了邓老“心脾相关论”的学术思想。6 结语心悸虽病位在心,但五脏六腑功能失调均彼此影响,其中尤与脾的关系最为密切,故临证宜时时顾念脾胃,还要视脏腑亏虚的程度不同,或补益气血之不足,或调理阴阳之盛衰,以求阴平阳秘,使脏腑功能恢复正常,气血运行调畅,则心乃自安。
