1、恩替卡韦治疗失代偿期乙肝肝硬化（病例精选）本文初步探讨应用恩替卡韦治疗失代偿期乙型肝炎(乙肝)肝硬化，现将结果报告如下。 1 临床病例 病例 1 ：（乙肝肝硬化失代偿期、大量腹水） 患者，男，60 岁，2007 年 6 月，以乙肝肝硬化失代偿期、大量腹水伴右下肢骨折入院，经骨科固定后，因肝功能处于严重失代偿期，而入我科进行内科保治疗。有乙肝家族史，其兄弟三人均为慢性乙肝病人。 入院查体：一般情况可，其体温、脉搏、呼吸、血压均正常。双手可见明显肝掌，未见蜘蛛痣，腹部膨隆，叩诊移动性浊音明显阳性，双下肢中度水肿。 化验检查：Hb 129g/L，WBC 3.3109/L， PLT 42 109/L，
2、 ALT 120U/L， AST 96U/L，ALB 30g/L，TBIL 39umol/L，BUN 4.6umol/L，Cr 67umol/L。 乙肝六项：“大三阳” ；HBV-DAN 定量：7.9 107copy/ml。腹部超声提示：肝硬化、腹水（中-大量） 、脾大、胆囊继发性改变。 住院治疗经过：1 保肝及对症支持治疗。2 应用恩替卡韦0.5mg/d。经过六周的治疗，其腹水消失，肝功能恢复正常而出院，出院后经多次复查，肝功能均正常， HBV-DAN(-)，现仍坚持服用恩替卡韦，0.5mg/d。 病例 2 ：（慢性乙型重型肝炎、高黄疸、腹水） 患者，男，52 岁，有慢性乙肝病史多年，一直未
3、进行正规抗病毒治疗，肝功能时有轻度波动，由于劳累而出现肝功能明显异常，以慢性乙型重型肝炎，于 2007 年 8 月入我院。 入院查体：一般情况尚可，其体温、脉搏、呼吸、血压均正常。未见明显肝掌及蜘蛛痣，腹软，叩诊移动性浊音阳性，双下肢无水肿。 化验检查：Hb 129g/L，WBC 7.3109/L， PLT 84 109/L， ALT 110U/L， AST 96U/L，ALB 30g/L，TBIL 179umol/L，BUN 4.6umol/L，Cr 67umol/L。PT 28 秒；APTT 67 秒；PTA 40%； 乙肝六项：“小三阳” ；HBV-DAN 定量：8.3 106copy/
4、ml。 腹部超声提示：肝脏弥漫性改变、腹水（少量） 。 住院治疗经过：（1） 保肝及对症支持治疗。 （2） 日达仙1.6mg 皮下注射。 （3）应用恩替卡韦 0.5mg/d。经过近四周的治疗，其肝功能基本恢复正常、腹水消失，后继续应用恩替卡韦，出院一月余时，肝功能完全恢复正常，出院后经多次复查，肝功能正常， HBV-DAN(-)，现仍坚持服用恩替卡韦，0.5mg/d。 病例 3：（乙肝肝硬化失代偿期，因擅自停服抗病毒药而诱发慢重肝，肝移植而挽救） 患者，男，54 岁，有乙肝家族病史，5 年前诊断为乙肝肝硬化失代偿期，2 年前因 HBV-DAN 定量持续阳性而开始服用阿德幅韦酯，于入院前 10
5、天由于外出而自行停用服用阿德幅韦酯后，出现肝明显异常，以慢性重型肝炎，于 2007 年 6 月入我院。 入院查体：双手见明显肝掌及，未见蜘蛛痣，腹软，叩诊移动浊音阳性，双下肢无水肿。 化验检查：Hb 129g/L，WBC 3.3109/L， PLT 4.4 109/L， ALT 180U/L， AST 106U/L，ALB 30g/L，TBIL 260umol/L，BUN 5.6umol/L，Cr 77umol/L。PT 30 秒；APTT 84 秒；PTA 40%； 乙肝六项：“小三阳” ；HBV-DAN 定量：5.3106copy/ml。 腹部超声提示：肝脏缩小呈弥漫性改变、脾大、腹水（少
6、量） 。 住院治疗经过：（1） 保肝及对症支持治疗。 （2） 日达仙1.6mg 皮下注射。 （3）应用恩替卡韦 0.5mg/d。经过四周的治疗，虽 HBV-DAN 定量阴转，但肝功能仍明显异常，并出现自发性出血倾向，后转天津第一中心医院行肝移植治疗，现仍服用恩替卡韦，未有乙肝病毒复发。 2 讨论 恩替卡韦是一种高效选择性 HBV 多聚酶抑制剂，已通过美国 FDA批准用于治疗慢性乙肝，近日，我国食品药品监督管理局也批准恩替卡韦在中国上市。已完成的一系列国际多中心期临床研究(022、027、027)证实，对处于代偿性肝病期核苷类似物初治乙肝患者(无论 HBeAg 阳性还是阴性)以及拉米夫定失效的
7、HBeAg 阳性的乙肝患者，采用恩替卡韦治疗 48 周后，组织学、病毒学以及生化学终点改善方面均优于拉米夫定，同时恩替卡韦的安全性与拉米夫定相似。肝硬化和失代偿性肝病目前的研究证据明确支持对 HBV 相关的肝硬化和肝功能失代偿患者进行抗病毒治疗。普通 IFN 和 PEG-IFN 禁用于失代偿性肝病患者，而核苷类似物治疗进展性肝硬化是安全和有效的。亚洲一项里程碑式的随机对照试验显示，拉米夫定长期治疗可以改善乙型肝炎相关的肝硬化及进展性肝病患者的生存率，降低 HCC 的发生率。这种收益在维持病毒学应答及未发生拉米夫定耐药的患者中最为明确。这些结果提示，具有进展性肝纤维化和肝硬化并且 HBV DNA
8、 高水平的患者应当接受核苷类似物治疗。现在面临的问题是，应当选用哪一种药物以及如何避免长期治疗时耐药的发生。另外，尽管 HBV DNA 得到了成功抑制，但患者仍有可能发生 HCC，因此，对进展性 CHB 患者，需要进一步研究以甄别最佳的长期处理方案。 肝移植受体大剂量 HBIG 联合核苷类似物，可预防绝大多数因HBV 相关终末期肝病或 HCC 而接受肝移植的患者再发生乙型肝炎。因此，肝移植后再发生乙型肝炎的情况少见。肝移植后 HBV 感染的突破通常与抗病毒药物耐药有关。虽然这种突破性 HBV 感染可使用耐药模式不同的其他核苷类似物进行治疗，但不同核苷类似物的序贯治疗可诱生复杂的多药耐药毒株。核苷类似物的联合应用可能是肝移植后最有益的抗病毒治疗方案，但联合治疗方案的选择必须以先前使用的药物种类及其耐药模式为基础。
