1、儿童偏头痛在视频脑电图、经颅多普勒及脑干听觉诱发电位的鉴别诊断的临床研究【摘要】 目的 探讨儿童偏头痛在视频脑电图（VEEG）及经颅多普勒超声（TCD）的鉴别诊断及不同治疗。方法 选取 120 例偏头痛患儿同时进行发作期和发作间期 VEEG、TCD 检查，并进行对照。结果 120 例偏头痛患儿中，VEEG 表现为：波幅电压偏高，局灶性高波幅 波增多，阵发性短程或中程至高幅的慢波活动为主，及少量疒间样波出现。TCD 表现为血流速度快，血管痉挛，并出现湍流等。脑干听觉诱发电位（BAEP）表现为：、波消失或分化不良， 各波潜伏期（PL）及峰间期（IPL）延长。结论 在儿童偏头痛患者中，其发作期或发作
2、间期同时检查，能提高诊断率，对治疗有指导意义，减少患儿疾苦。 【关键词】 儿童偏头痛 Abstract: Objective To evaluate the practical value of combined video electroencephalography (VEEG) and trans-cranial Doppler (TCD) for differential diagnosis of pediatric migraine. Methods 120 children patients with migraine were monitored routinely by VEE
3、G and TCD. Results The VEEG in migraine patients displayed elevated wave amplitude and voltage, focal increase of higher wave and some epileptiform discharges; TCD displayed the blood flow was increased and there were vasospasm and swift currents. Brainstem auditory evoked potential in selected case
4、s mainly showed disappearance of ， and waves or prorongation of PL and IPL. Conclusions In pediatric patieuts with migraine, combination of VEEG and TCD can help us make diagnosis and differential diagnosis and decide the treatment. Key words: migraine tension headache, children; video electroenceph
5、alogram; trans-cranial Doppler; brainstem auditory evoked potential ；diagnosis; prognosis 头痛是小儿神经科常见病，据报道 15 岁以下儿童 50%60%曾患过头痛1 ，它既是一个常见病，也是临床医师申请检查的常见原因。本文收集 2002 年 5 月2007 年 5 月来我院就诊的偏头痛患儿 120 例，对其发作期和发作间期同时进行视频脑电图（VEEG）经颅多普勒（TCD）检查，结果进行临床分析与探讨，现报道如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 120 例患儿中，男 78 例，女 42 例（1.861）
6、 ，年龄 3.514 岁，平均 11.3 岁。病程数小时至数年，主要表现为发作性头痛，发作频率多为频发，1 天数次或数天 1 次，也有每周或每月 1 次，持续时间数分至数小时不等，伴随症状有恶心、呕吐、腹痛、发热、头晕、眼冒金星、出汗、眩晕、畏声、畏光等。疼痛程度多为轻、中等程度，能忍受，不哭闹，少数达严重程度，不能忍受。疼痛部位：左右交替者42 例，一侧疼痛者 71 例，定位不明确者 9 例。前额、双颞区痛 68 例，顶部 22 例，枕部 12 例，全头痛 9 例。 1.2 方法 1.2.1 VEEG 检查 采用北京麦迪克斯 MND 300021 通道全数字化无纸记录仪，按国际 10/20
7、系统安放 21 个电极，使用进口导电膏，采用双层弹力网帽检查（该项技术已获国家实用新型专利证书，专利号为：ZL200620085224.8） 。进行常规单、双极描记，以双耳为参考电极，时间常数为 0.3，高频滤波 30 Hz，时间为 2025 min，做过度换气、睁闭眼、闪光刺激等诱发试验，其中对于出现疒间样波及发作性头痛患儿进行长程监测达 1624 h，排除头痛性癫疒间的可能。 1.2.2 TCD 检查 采用美国 EME-2000 型经颅多普勒仪，探头频率2.0 MHz，常规双颞窗探测大脑前、中、后动脉和颈内动脉，经振窗探及椎动脉和基底动脉，记录收缩期血流速度（Vp） 、舒张期血流速度(Vd
8、)、平均血流速度(Vm)、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)、观察频谱图像，监听频声等。 1.2.3 其他检查 全部患儿进行详细的内科系统包括神经系统检查，对其中 60 例出现耳鸣、眩晕患儿，给予脑干听觉诱发电位（BAEP）检查，头颅 CT 检查 120 例均正常，MRI 检查 58 例均正常，38 例进行眼科检查，59 例进行耳鼻喉科检查，均未发现异常。 1.3 儿童偏头痛的特点及诊断标准 1.3.1 儿童偏头痛的特点 儿童头痛发作持续时间相对较短，而发作相对较频繁，儿童患者中有不少病例发作时间在 1 h 以内，甚至在半小时左右。儿童偏头痛患者头痛搏动性特点不突出，头痛如为搏动性更支持诊断，
9、但非搏动性头痛并不能排除或否定诊断。儿童偏侧头痛相对较少，所谓偏侧是指开始时为偏侧头痛，持续性或从一侧向外扩散。儿童偏头痛患者胃肠道症状突出，伴恶心、呕吐、腹痛者较成人多。儿童期先兆症状不多见，或难以发现、识别，年龄小者更难发现。大多数儿童发作后易入睡，睡后或休息后头痛可完全或基本缓解。 1.3.2 儿童偏头痛诊断标准 头痛为发作性具有正常间期，并有以下 6 项中的至少 3 项：一侧头痛；头痛为搏动性；头痛时或不头痛时伴有发作性腹痛，头痛时有恶心或呕吐；休息或睡眠后完全或基本缓解；有视觉异常等先兆；有偏头痛家族史。 1.4 结果评定 1.4.1 VEEG 评定 参照谭郁玲专著2：35 岁，顶、
10、枕区可出现 810 Hz 节律；68 岁 节律 812 Hz 的阶段性增加，逐渐成为 优势节律；910 岁,枕区 节律为主,为 1012 Hz。将基本频率慢于上述同龄组平均值 12 Hz，波幅 10 v 以下，或散在中高幅慢波在 20%30%；伴一侧偏胜或一侧 节律略减患儿的 VEEG 为异常。 1.4.2 TCD 评定 有下列之一改变者视为异常：血流方向改变。血流速度参照国人不同年龄儿童脑动脉的正常参考测值3 ，以2s为标准，减少假阳性，超出为异常，其中颈内动脉系平均流速120 cm/s，伴或不伴涡流，以及频谱形态改变，低频增宽；频声高亢，伴或不伴哨音。椎基底动脉系 Vm80 cm/s，伴涡
11、流或杂音，收缩期峰值流速100 cm/s 视为血管狭窄。流速正常但双侧对应同名血管收缩峰值对比20 cm/s 或平均流速对比15 cm/s 视为流速不对称。频谱形态失去近似直角三角形，上升支圆钝或转折，S1S2 峰，S1、S2峰融合视为频谱形态改变。 1.4.3 BAEP 评定 参考我院 BAEP 检查室正常值。异常标准：双耳、波的潜伏期（PL）大于3s；双耳峰间期（IPL）大于3s；双耳 PL、IPL 差大于3s；在排除技术因素的前提下，90 db引不出 BAEP 波形，重复性差。 1.5 统计学处理 所得数据用 SPSS 10.0 软件进行数据处理，采用t 检验，以 P0.05 为差异有统
12、计学意义。 2 结 果 2.1 VEEG 检测结果 本组 120 例患儿，其中发作期检查 60 例出现异常（50%） ，轻度异常 54 例（45%） ，中度异常 6 例（5%） 。轻度异常为 背景散在或短程阵发性 3.07.0 Hz 中幅或中高幅 波或 波活动；中度异常为顶、枕区散在或阵发多量 2.95.7 Hz 中高波幅 、 慢波活动，2 者均在过度换气时（HV）明显。背景节律平均波幅 120210 V，甚至300 V。发作间期检查 80 例，正常 68 例，轻度异常 12例，主要表现为背景活动变慢，波幅明显增高。 2.2 TCD 检测结果 120 例患儿中，96 例患儿发作期检查异常，主要
13、表现为血流速度加快，大脑中动脉 Vm 140 cm/s，大脑前动脉 Vm 131 cm/s，基底动脉 Vm 为 98 cm/s，椎动脉 Vm 为 89 cm/s。25 例患儿出现涡流、湍流等血管痉挛，甚至狭窄表现，频谱程陡直，频声高亢，出现哨音。痉挛血管表现为单支或多支血管痉挛。 2.3 BAEP 检测结果 60 例患儿检查发现主要为、波消失或分化不良，重复性差有 22 例，各波 PL 延长及 IPL 大于对照组(本实验室标准)2.5s 有 5 例，其余均正常。3 周后复查均正常。 2.4 诊断及治疗 根据国际头痛学会偏头痛分类和诊断标准，确诊为偏头痛 120 例，其中典型偏头痛 39 例，普
14、通偏头痛 81 例。治疗使用氟桂利嗪、尼莫地平、西比灵、谷维素、以及对症处理等药物治疗，同时配合心理疏导，端正学习态度、姿势，并通过按摩、热敷，使颈部和肩胛带的肌肉得以放松。经内科治疗 12 周，患儿偏头痛症状缓解或明显减轻。随访 6 个月3 年，无其他症状出现。 3 讨 论 头痛是由于颅内外组织结构中的痛觉末梢受到物理或化学致病因子的刺激而产生的，与颅内血管的收缩和颅外血管的扩张有关，颅内血管收缩使脑血流量减少，引起相应脑组织功能障碍的症状，颅外血管的扩张可出现头痛。临床上绝大多数的头痛属于偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等类型。头痛造成的失能有时非常严重，从而给患者和社会带来相当大的负担。儿
15、童偏头痛是患儿头痛的常见原因，张志芳等4报道104 例儿童复发性头痛中偏头痛占 75%。 偏头痛的 VEEG 改变目前认识不一致，其异常表现有：局灶性 波增多；阵发性短程或中程至高幅的慢波、棘波、棘慢综合波及散发的尖波，对过度换气或闪光刺激的异常反应。偏头痛患儿 VEEG 慢波灶可发生于偏头痛发作期、发作前及发作后，国外统计偏头痛发作期异常率高于正常组 3 倍。TCD 是一种非创伤性的探查颅内血管血流速度的超声检查方法，通过各种监测参数的评价，可以评估脑血管舒缩反应能力，脑血流自动调节功能状况，从而反应血管的功能状态。BAEP 能敏感而且客观反映听觉传导通路中不同结构，特别是脑干部位的生物电活
16、动，通过检查可以了解听觉通路的功能。 本组病例中，患儿 VEEG 发作期异常率为 50%，多以局灶性慢波增多，阵发性短程或中程至高幅的慢波反应为主，其中 3 例出现散在尖波或棘慢综合波，均在后期多次复查中消失，并排除头痛性癫疒间的可能。患儿在过度换气中出现两侧同步对称性高波幅慢波或同步对称性 慢波爆发，这种现象可见于 80%健康儿童，并非癫疒间证据，亦无病理意义5 。高波幅慢波在过度换气开始 12 min 出现，过度换气停止后 1 min 消失属正常现象。此外，患儿年龄小，合作差，监测时间长，易导致患儿疲劳，慢波也增加明显，因此，评价儿童 VEEG 应根据儿童诊断标准及描记具体情况作出综合判断
17、。 本组 TCD 检查中，96 例（80%）儿童出现异常，主要是发作期血管Vm 增高为主，较成人异常率明显增高，这是由于儿童偏头痛颅内血流动力改变的特点，其敏感度明显高于成人，而且 25 例患儿出现血管痉挛甚至狭窄表现，说明儿童偏头痛存在脑血管功能障碍。TCD 对研究儿童偏头痛的脑血流状态及血管机能提供重要帮助，但要获得可靠、准确信息，必须要求有经验人员操作。 本组病例中，耳鸣、眩晕患儿主要为外周受影响，表现为波波形消失、分化不良，潜伏期延长，相应、波潜伏期延长所致。由此可见，BAEP 异常的患儿多为内耳疾患引起，发病急，恢复快，与脑干影响较小。 近年来，由于人民生活质量的提高，对于健康保健亦
18、都增加了认识，尤其是处在生长发育期的青少年，因患儿年龄小，认定部位不清，再加上学习情绪紧张，患儿及家长思想压力大，长期对偏头痛及头痛型癫疒间诊断不清，对具有 VEEG 异常的偏头痛特别是有疒间样波的患儿，诊断不清，并出现治疗偏差。对于这类患儿，我们主要采取进行 VEEG 及 TCD多次监测，即使有些患儿对抗癫疒间治疗有效，也不能轻易诊断为癫疒间发作。在对 VEEG 异常患儿监测时均多次发现 TCD 出现脑动脉血流速度增高，脑血管痉挛甚至狭窄，应提示偏头痛的可能，不宜诊断为癫疒间，由于 CT、MRI 价格昂贵，部分家长较难接受，本组病例中患儿 CT 及 MRI检查均在正常范围，从而提示，儿童偏头
19、痛为脑部功能异常，而并不出现脑结构异常改变。 因此，在儿童偏头痛中，应在其发作期同时监测 VEEG 和 TCD，尤其是 VEEG 异常患儿，TCD 检查更为重要，并按照医师要求进行多次、长期监测，这样可以有助于诊断及鉴别诊断，并明确治疗方案，对选择正确药物治疗有极大帮助，早期解除患儿疾苦，减轻经济负担起到重要作用。由于这 2 种检查均属于无创监测，同时配合心理教育，对患儿作出充分解释，缓解紧张情绪，消除应激，解除焦虑和忧郁的精神因素，使心胸开阔，配合适当文体活动，可大大提高治疗效果。 【参考文献】 1 福山幸夫.小儿实用脑电图M.北京：人民卫生出版社,1982:121. 2 谭郁玲.临床脑电图与脑电地形图学M.北京：人民卫生出版社,1999:27-28. 3 蔡方成.小儿脑电图诊断标准J.中华儿科杂志，1991,29（6）：355. 4 张志芳.有关小儿脑电图临床应用的若干问题J.临床脑电图杂志，1998,7（4）：251-254. 5 Olesen J. Lipton RB.Migraine classification and diagnosis.International Headache Society criteria J. Neurology，1994.44（6 Suppl 4）：S6-S10.
