1、肝胆管结石的诊断与治疗的研究进展【关键词】 肝胆管结石 诊断 治疗肝胆管结石在我国是常见病, 也是胆道外科领域的治疗难题，发病控制率约为 95.3%，传统的手术治疗由于对于肝胆特殊生理特点，给手术治疗带来一定的限制性和盲目性，术后残石率为 30%左右，从而导致手术治疗后复发，进行再手术发生率增加，给患者带来较大的精神和经济负担1；随着对该病认识的深入、影像学诊断技术的发展、手术技术的进步，以及设备条件的改善，新手段、新技术的应用，治疗效果有了显著提高，结石残留率、复发率及再手术率均有下降。本文就肝内胆管结石的诊断及治疗进展综述如下。1 诊断1.1 临床表现肝内胆管结石病根据病程及病理的不同，其
2、临床表现可以是多方面的，从早期的无明显临床症状的局限于肝内胆管某段肝管内的结石，至后期遍及肝内外胆管系统甚至并发胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等的晚期病例，故临床表现十分复杂。 在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适。但在急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的 Charcot 三联征，多数可能是合并的肝外胆管结石所造成。其临床表现主要是急性胆管炎，包括胆道梗阻三联症：疼痛、寒战发热、黄疸；重症胆管炎的五联症。在无合并肝外胆管结石的病人，当一侧或一叶的肝内胆管结石造成半肝或某一肝段的肝内胆管梗阻，并继发感染时，可出现畏寒、发热等全身感染症状，甚至在出现精神症状和休克等急性重症
3、胆管炎的表现时，病人仍可无明显的腹痛和黄疸。体检可扪及肝脏不对称性肿大和压痛，常易误诊为肝脓肿或肝炎。这种周期性的间歇发作是肝内胆管结石的特征性临床表现。肝内胆管结石的临床表现以间断右上腹痛伴发热为主要特点。无感染症状时，病人可自觉周身发热，往往无明显黄疸。但部分病人胆道感染使整个胆道系统梗阻时会出现黄疸表现。有些病人只有轻度上腹部不适，早期无典型胆道感染症状，后期，结石遍及肝内外胆道系统时可出现胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等严重并发症下载论文。1.2 影像学诊断方法肝内胆管结石的诊断，除了在临床上提高对本病的认识外，确诊主要依靠影像学的检查发现。其中又分为无创类检查,包括: B 超、X 线腹
4、部平片和排泄性胆系造影、MRI、CT、等;有创类检查,包括: 术中胆道镜、纤维内镜及腹腔镜超声、PTC,术中 B 超等。由于 ERCP 检查技术经常导致患者强烈不适及潜在的严重并发症2，我们把它归于有创类检查。B 超检查：超声检查具有操作简便、无创伤、无射线辐射危害、价格低廉、方便易行，肝内胆管结石的诊断不受肠道气体的干扰，诊断的准确性优于肝外胆管结石。诊断正确率 70%80%，一直以来是肝内胆管结石诊断的首选方法。肝内胆管结石的超声图象变化较多，一般要求在结石远端的胆管有扩张才能作出肝内胆管结石的诊断，因肝内管道系统的钙化也具有结石样的影像表现。但肝内胆管分支较多，不仔细扫描易漏诊，而且还要
5、与肝内钙化点相鉴别。B 超对肝内钙化点与肝内胆管结石鉴别困难在于，如果肝内点状、团状回声，其后若有声影，并不是典型的条索状回声，其后拽有声影，那么单纯依靠 B 超诊断肝内胆管结石比较困难，应结合其它手段综合判断。同时，有报道术中 B 超的应用可提高肝内胆管结石的诊断率达 91%，残石率降至 9%3。X 线腹部平片和静脉胆道造影检查：既往临床曾经长期应用 X 线腹部平片和静脉胆道造影检查诊断胆管结石, 包括 PTC、ERCP、TCG，是用于肝内胆管结石诊断的经典方法，一般均能作出正确的诊断，PTC 和 ERCP 这2 种方法能清楚显示呈“负影”的肝内外胆管结石,显示胆树图清晰,对制订治疗方案有重
6、要参考价值,受到外科医生的欢迎。但是 PTC 和 ERCP 均为创伤性检查,对操作者的经验和技术的要求较高,有引发严重并发症的危险, 随超声、直接胆管造影、CT 和 MR I 的问世及临床应用,现在 X 线腹部平片和静脉胆道造影传统检查方法已经基本不用于本病的诊断4。CT 诊断：与超声检查比较, CT 图像的空间分辨力高,对比度好, 分辨力高, 肝内胆管结石主要是含胆红素钙的色素性结石，钙的含量较高，故在 CT 照片能清楚地显示出来，除能确定结石的部位和数目外, 还能显示出肝门的位置、胆管扩张及肝脏肥大、萎缩的变化。CT 系统地观察各个层面 CT 照片，可以了解结石在肝内胆管分布的情况。有助于
7、诊断和判断手术切除病灶的难度。在进行胆管结石检查时,应该应用薄层扫描,以避免遗漏细小结石;应用窄窗技术有利于显示略高密度的结石;除平扫外,还可进行增强扫描,能显示胆管扩张更为清楚,但是有时增强图像反而会掩盖密度稍高的结石, 对肝内胆管结构及结石的分布情况实用价值有限,阅片时要注意与平扫图像进行对比观察。文献报道 CT 诊断胆总管结石的准确率为 50%90% ,其准确性的高低与结石的成分有关5。核磁共振胆胰管造影（MRCP）：MR I 具有成像参数多、信息量大、多平面成像等优点。自 1991 年 Wallner 等6报道之后,磁共振胰胆管成像迅速广泛应用于临床。MRCP 是一种操作简便、成像快速
8、、无须应用对比剂即可无创伤显示胰胆管系统的 MR I 技术,它能从多方位清晰显示胆管树全貌,以及胆管结石的部位、数目、大小和胆管扩张的程度,使 MRI 诊断胆管结石的敏感性、特异性和准确率显著提高。据报道, MRCP 检查对胆素结石敏感性可达 81% 100%, 特异性为 98% 7 且可显示胆树全图像。有条件者, 术前应行 MRCP 检查。选择性逆行胰胆管造影（ERCP）：对肝内胆管结石具有较高的诊断价值。可清晰显示肝内胆管结石，确定结石的部位、大小、数量，肝内胆管的狭窄或远端扩张。但完全梗阻者,梗阻以上胆管不能显示,应结合 PTC 检查。经皮经肝穿刺胆道造影（PTC）：PTC 穿刺路径有前
9、路、后路、侧路三种，以侧路成功率高，并发症少，操作方便，造影时影像清晰。对 B 超诊断肝内胆管结石者，PTC 有很好的鉴别诊断价值。尤其是 B 超引导下PTC，成功率较高。对于未做手术，而欲确定肝内胆管结石者，可考虑选用。为了正确全面地评估胆管结石的部位、数目、大小、胆管扩张程度,以及有无合并症等情况,应该把超声作为术前诊断的首选检查方法;在超声检查的基础上,运用其它几种检查方法，结合病人实际临床情况，对肝胆管结石进行系统的诊断。2 治疗2.1 肝外胆管切开探查、T 管引流适用于肝门部胆管无形显狭窄, 未做左右肝管切开。肝内结石易通过切开肝外胆管冲洗、取出。胆管切开取石术可暂时通畅引流、控制胆
10、道感染、改善肝功能，但其术后残石率较高，远期效果不佳。对于患者一般情况差, 不能耐受大手术。或结石弥散, 难以取净者, 可通过术中或术后胆道镜取石。据报道, 肝内胆管结石术中、后通过胆道镜结石取净率分别为 94.4% 和 85.6% 8 。采用胆总管切开加胆道镜取石，其术后结石残留率低于胆总管切开取石。胆道镜在肝胆管结石治疗中具有重要的临床应用价值，成为一种重要的术中、术后胆道内镜检查治疗方法，具有简易、微创、安全及效果确切的优点，已逐渐成为肝内胆管结石手术治疗中的常规手段。2.2 肝叶(段)部分切除术肝叶部分切除术被认为是肝胆管结石最有效的治疗措施9，其适应证为：局限于某区或段的肝内胆管多发
11、结石合并该段胆管狭窄或囊性扩张，结石难以取净，狭窄难以纠正者；局限于某叶或段末梢胆管多发结石无法取净者；合并肝区肝段纤维化、萎缩者；并发肝内胆管癌或可疑癌变者。本研究表明，在肝切除组术后优良率最高，残石发生率最低；当结石位于肝左叶或局限于肝右叶某一肝段，使用肝切除术疗效显著，术后并发症与其他两组没有差异；2.3 肝内胆管结石的微创治疗2.3.1 腹腔镜肝切除术肝内胆管结石的腹腔镜手术治疗有不少报道10 ，大多认为具有微创效果，结石清除率与开腹手术无明显差异11 。由于腹腔镜肝切除术手术风险大，技术难度高，手术器械不全等限制，腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石尚不能在广大医院普及。肝内胆管结石的腹腔
12、镜切肝治疗仍仅适用于如下方面：肝内胆管结石并病灶纤维化萎缩；结石合并肝内胆管狭窄；结石位于第段肝表面和肝左外叶等处；不需要胆管整形；患者手术耐受良好，肝功能 child 分级为 A 或 B 级。2.3.2 介入治疗随着介入器械的进步以及介入操作技术的改进，有学者12探讨通过介入技术治疗肝胆管结石并能取得较满意效果。经皮经肝胆道镜是在经皮经肝穿刺胆道引流基础上进行瘘道扩张后利用胆道镜结合现代高科技的碎石、取石设备及引流支架对肝内胆管结石进行治疗，该方法简单、有效、安全、易重复进行。主要适用于：年老体弱、不适合或不愿意行传统手术者；有多次手术史的肝内胆管结石患者；肝内胆管结石阻塞、级胆管形成胆汁池
13、的患者。但此方法须先经经皮经肝胆管穿刺置管引流术（PTCD）留置引流管 1 周后再行窦道探条扩张术，逐步将窦道扩张至 F1622，一般须 23 周后才能行 PTCS 治疗，较为费时，且可出现并发症如腹腔内出血、胆道出血、胆漏、胆汁性腹膜炎或窦道穿孔等，目前临床尚未推广。2.4 肝胆管结石的中医药治疗研究进展本病在祖国医学属于“胁痛” 、 “腹痛” 、 “结胸”等病范畴13 。肝胆管结石的治疗西医以手术方法为主,创伤大,残石率高,而且结石容易复发。尽管随着医务人员的不懈努力,很多手术方式的出现以及各种治疗方法的完善,但这些问题仍然没有得到很好解决,尤其是远期结石复发率为 5.6% 13.9%14
14、 。术后联用中药口服,通过溶石、排石、抑制结石形成等作用,可使残余结石顺利排出并有效预防结石复发。李运元15用口服中药(基本方药:柴胡 12g,黄芩 12g,郁金 15g,延胡索 9g,大黄 6g,桃仁 12g,莪术 15g,威灵仙 15g)治疗肝胆管结石术后残留结石 86 例,术后随访 80例:结石全部排出,无任何症状 50 例(占 62.5% ) ,使很多患者免除再次手术之苦。大量的实验研究和临床实践显示,中医中药对防治肝胆管结石具有良好的效果,但也应该看到,只用中药治疗本病有一定的局限性。3 讨论准确的诊断肝胆管结石的类型及临床分型，对下一步的治疗非常重要。随着医学的进展,对肝内胆管结石
15、病因,病理的再认识及长期对各类手术治疗后患者转归及遗留问题均有许多相应措施产生,值得借鉴。肝胆管结石外科手术治疗原则应遵循“清除结石,解除狭窄, 切除病肝, 矫治畸形, 通畅引流” 20 字方针16。解除胆管狭窄是肝胆管结石外科治疗的核心17。由于肝胆管结石个体化、多样性，目前大多数肝胆管结石的治疗仍以开腹手术治疗为主，外科治疗肝内胆管结石的基本方法有肝部分切除术，肝胆管切开取石术，术中或术后胆道镜取石术等。微创治疗的比例仍有待提高，但随着网络技术的发展和数字化人体技术的开发，特别是机器人手术在临床上的推广应用，联合腹腔镜与内镜技术形成多路径综合治疗肝胆管结石，将会极大扩展微创外科在肝胆管结石
16、中的适应证，同时还将实现远程摇控微创手术治疗肝胆管结石的目标，促进不同医疗单位间的资源共享。总之，医学在不断发展，我们要在继承的基础上树立循证医学的理念，客观地观察和评价远期临床疗效，不断改进治疗手段和方法，肝胆管结石的诊断治疗必将迎来美好的明天。参考文献1 宋晓雪,谢炜,孙安仁,等.肝切除术治疗肝胆管结石的临床疗效观察J.第三军医大学学报,2006,28(16):1732-17342 李永固 1 肝内结石病定位诊断与综合治疗策略 1 中国实用外科杂志,1998 ,18(2) :72-733 余少鸿 , 王晓波, 范德庆, 等. 术中 B 超定位下经肝胆管取石在肝内胆管结石治疗中的应用价值J
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