1、高水平血 -HCG 输卵管妊娠保守治疗方案的对比研究【摘要】目的 观察高水平血 -HCG 输卵管妊娠不同保守治疗方案的临床疗效。方法 将 66 例输卵管妊娠同意保守治疗患者随机分为两组各33 例。治疗组采用复方米非司酮片并肌肉注射 MTX 同时口服本院协定处方宫外孕方并配合中药口服；对照组不采用复方米非司酮片治疗，其余西医和中医治疗同治疗组。结果 临床疗效总有效率治疗组为 93.9%，对照组为 72.7%，两组比较，差异有显著性意义(P0.05)；治疗组 18 例 1个疗程治愈，对照组 8 例 1 个疗程治愈，两组比较，差异有非常显著性意义(P0.01)，两组阴道流血时间及平均住院时间比较，差
2、异有非常显著性意义(P0.01)，两组在血 -HCG 转阴时间和盆腔包块消失时间方面，差异有显著性意义(P0.05)。结论 复方米非司酮协同 MTX 及中药治疗输卵管妊娠，能明显提高较高水平血 -HCG 输卵管妊娠的治愈率，明显缩短阴道流血时间及患者住院时间，能促进血 -HCG 转阴及盆腔包块消失，而且 1 疗程治愈率高，其治疗方案有一定副作用，但控制在 2个疗程范围内用药是安全的，值得临床推广应用，甲氨蝶呤多次方案并多途径联合用药的中西医结合治疗方法治疗血 -HCG2000UL 且8000UL 的异位妊娠患者在临床是可行的，至于远期疗效则有待进一步研究。【关键词】 输卵管妊娠 复方米非司酮
3、高水平血 -HCG 保守治疗 【Objective】 To observe the clinical efficacy of high level serum -HCG tubal pregnancy different conservative treatment . Methods: 66 cases of tubal pregnancy agree with conservative treatment, patients were randomly divided into two groups . The treatment group were treated with the c
4、ompound mifepristone tablets and intramuscular injection of MTX at the same time oral prescription Court Agreement ectopic pregnancy side and with the oral medicine; the control group did not use the compound mifepristone tablets in the treatment, the rest of Western medicine and Chinese medicine tr
5、eatment and the treatment group. Results: The clinical efficacy of the total efficiency of the treatment group was 93.9%, 72.7% in the control group, the two groups, the difference was significant (P 0.05); treatment group 18 cases a course of treatment to cure, control group of eight cases a course
6、 of treatment cured, the two groups, the difference was very significant (P 0.01), two sets of vaginal bleeding and the average length of stay, the difference was very significant (P 0.01), the two groups in serum -HCG negative time and pelvic mass disappearance time, the difference was significant
7、(P 0.05). Conclusion: The compound mifepristone collaborative MTX, and traditional Chinese medicine treatment of tubal pregnancy, can significantly improve the cure rate of the higher level of serum -HCG tubal pregnancy, significantly shorten vaginal bleeding and hospitalization time, and can promot
8、e blood -HCG negative and pelvic mass disappeared, and a course of high cure rate, treatment programs have some side effects, but the control in two courses within the drug is safe, and worthy of clinical application, methotrexate multiple programs and multi-channel combination Integrative Medicine
9、methods of treatment of blood -of HCG 2000U / L and 8000U / L ectopic pregnancy patients in clinical practice is feasible, further study As for the long-term effects.【key words】 Compound mifepristone, tubal pregnancy, high levels of blood beta-HCG;conservative treatment异位妊娠是妇科常见病，近年来的发病率不断升高，尤其在南方地区
10、，由于社会环境或者气候环境等原因，其发病率则更高，且发病趋年轻化，大部分异位妊娠发生在未生育的年轻妇女，其中输卵管妊娠占异位妊娠的 95%左右。对异位妊娠的高度重视和诊断手段的发展，包括血 -HCG测定、阴道 B 超等诊断技术的提高以及对异位妊娠认识的深入，异位妊娠的早期诊断率不断提高，异位妊娠药物保守治疗可避免手术，减少盆腔粘连，提高日后生育率，尤其适合于有生育需求的年轻妇女，特别是对侧输卵管有病变者。有报道认为，大约 40%的未破裂型异位妊娠患者可接受药物保守治疗，其中 90%可获成功，不需手术治疗【1】 ，药物保守治疗逐渐在临床上成为治疗异位妊娠的重要方法。目前普遍认为保守治疗指征要求患
11、者血 -HCG2000UL，但因为患者就诊迟等原因，很大部分患者在确诊时生命体征平稳但血 -HCG2000UL 而又希望保守治疗，基于此，本院采用甲氨蝶呤（MTX）联合复方米非司酮加中药治疗高水平血 -HCG 输卵管妊娠取得较好疗效，结果报道如下。1 临床资料1.1 研究对象 2009 年 1 月2011 年 12 月在本院诊断为异位妊娠的住院患者，严格按照诊断标准及纳入标准选择研究对象，随机分成治疗组和对照组。患者一般资料经统计学处理，差异均无显著性意义(P0.05） ，具有可比性。见表 1.表 1 两组患者一般资料比较 ( s)组 别 n 年龄（岁） 停经天数（d） 治疗前血 治疗前盆腔-
12、HCG（UL） 包块直径（mm）治疗组 33 28.96.3 45.23.3对照组 33 29.15.9 46.12.9 5966967 39.53.65873898 38.83.41.1 诊断标准 参照 2004 年乐杰主编的妇产科学 （第 6 版）中异位妊娠的诊断标准与 2005 年曹泽毅主编的中华妇产科学 （第 2 版）中异位妊娠的诊断标准制订。1.2 纳入标准符合诊断标准；无药物保守治疗的禁忌症；输卵管妊娠未发生破裂或输卵管妊娠流产；血 -HCG2000UL 且8000UL；输卵管妊娠包块直径5cm；无明显内出血，阴道直肠窝积液少或无，无盆腔外积液，估计内出血少于 100mL 者。1.
13、3 排除标准不符合诊断标准和纳入标准者。严重心肝肾功能不全或有血液系统疾患或精神病患者。输卵管妊娠合并宫内妊娠者。非输卵管的异位妊娠。对治疗药物过敏者。患者不合作，无法按方案进行者。同时接受多项其他治疗者。2 治疗方法2.1 治疗组 采用复方米非司酮片 1 片，口服，2 次/日，共 3 天，服药第 1、3、5 天肌肉注射 MTX50mg，共 3 次，同时口服本院协定处方宫外孕方（丹参 15g 赤芍 15g 三棱 15g 莪术 15g 桃仁 10g 紫草 10g 全蝎 10g 蜈蚣 5g） ，每日 1 剂，随症加减：胚胎存活加天花粉 20g 以增强杀胚之功；附件包块较大者，加水蛭 10g、地龙
14、10g 等增强化瘀消癥之效；阴道出血较多，加蒲黄 10g、五灵脂 10g、血竭 10g 化瘀止血；神疲乏力者，加党参 10g、黄芪 10g 益气化瘀。2.2 对照组不采用复方米非司酮片治疗，其余西医和中医治疗同治疗组。3 观察指标与统计学方法3.1 观察指标两组病人均以 1 周为一疗程，在治疗第 4 天和第 7 天测血 -HCG，若治疗后 47 天血 -HCG 下降15%，给予相同剂量重复治疗，治疗以两疗程为限，两疗程无效或出现肝肾功能、血常规改变或毒副反应大，患者无法耐受，判断为无效改手术治疗，用药后每天观察血压、脉搏、体温、腹痛、阴道出血等情况，每周复查肝肾功能、B 超、血常规等，同时密切
15、注意药物的毒副反应，包括恶心、呕吐、腹泻、头晕、口腔溃疡及脱发等等。血 -HCG 下降至 300UL 以下即签字告知办理出院转门诊随诊直至血 -HCG 转阴，并继续上述中医治疗方案或可改服消塞汤直至包块完全消失。3.2 疗效标准痊愈：出血停止，腹痛消失，局部体征消失。妇科检查及 B 超检查输卵管妊娠包块缩小 1/2 甚或消失。尿或血 HCG 测定连续两次阴性。显效：出血停止，腹痛消失，局部体征消失。妇科检查及 B 超检查输卵管妊娠包块缩小 1/3-1/2。尿或血 HCG 测定连续两次阴性。有效：出血停止，腹痛消失，局部体征基本消失。妇科检查及 B 超检查输卵管妊娠包块缩小1/3。尿或血 HCG
16、 测定连续两次阴性。无效：腹痛加剧或伴失血性休克，血常规提示红细胞及血红蛋白值进行性下降。妇科检查及 B 超检查输卵管妊娠包块增大。尿或血 HCG 持续阳性且有增高趋势，药物保守治疗者改行手术治疗。3.3 统计学方法采用 SPSS17.0 统计软件进行数据处理，计量资料采用 t 检验，计数资料用 2 检验，等级资料用 Ridit 分析。4 结果4.1 两组临床总疗效比较 临床疗效总有效率治疗组为 93.9%，对照组为72.7%，两组比较，差异有显著性意义(P0.05)（ 表 2） 。 。提示治疗组方案优于对照组方案。表 2 两组临床总疗效比较（例）组别 n 痊愈 显效 有效 无效 总有效率(%
17、）治疗组 33 20 8 3 2 93.9对照组 33 16 6 2 9 72.74.2 两组疗程及疗效指标比较见表 3。治疗组治愈 20 例，其中 18 例 1 个疗程治愈，2 例 2 个疗程治愈，对照组治愈 16 例，其中 8 例 1 个疗程治愈，8 例 2 个疗程治愈，两组比较，差异有统计学意义(P0.01)；治疗组阴道流血时间明显小于对照组(P0.01)；治疗组平均的住院时间也小于对照组(P0.01)，提示在缩短疗程、减少阴道流血时间和减少住院时间方面治疗组明显优于对照组。统计门诊随访结果，两组在血 -HCG 转阴时间和盆腔包块消失时间方面，差异有统计学意义(P0.05)，提示在促进血
18、 -HCG 转阴和包块消失以缩短治疗时间方面治疗组优于对照组。表 3 两组疗程及疗效指标比较组 别 n 1 个疗程 2 个疗程 阴道流血 血 -HCG 转 平均住院 包块消失治愈（n）治愈（n） 时间（d） 阴时间(d) 时间（d） 时间（d）治疗组 33对照组 3318 2 15.83.5 25.66.8 13.63.3 48.66.38 8 29.67.2 36.58.2 22.94.7 67.59.8注：两组疗程、阴道流血时间和平均住院时间 P0.01；血 -HCG 转阴时间和包块消失时间 P0.05。4.3 安全性评价 治疗组中有 16 例出现恶心、呕吐、头晕等不适，经对症处理或不需处
19、理能忍受，有 2 例出现肝功能改变，主要表现为转氨酶升高，出现在用药2 个疗程者，完成 2 个疗程治疗后约 1 周左右肝功能恢复正常；对照组有12 例出现轻微的恶心、呕吐、头晕等不适，不需处理，大部分出现在用药 2 个疗程的患者，有 8 例出现肝功能改变，同样表现为转氨酶升高，完成 2 个疗程治疗后肝功能恢复正常，提示治疗组胃肠反应偏重而对照组肝功能改变偏重，两组用药均有一定副作用但控制在 2 个疗程内用药是安全的。5 讨论自从 1982 年 Tanaka 等报道了采用 MTX 全身化疗治疗输卵管间质部妊娠取得成功以来，异位妊娠的药物保守治疗就一直是妇科临床医师研究的热点问题（参考文献） 。随
20、着研究的不断深入和综合治疗手段的不断提高，治疗异位妊娠药物的种类和用法也在不断增加，在我国，采用中药治疗输卵管妊娠已取得肯定疗效）传统中药用于异位妊娠有改善血液循环消癥散结并杀胚作用，在此基础上促进盆腔包块和游离液吸收，在防止粘连和感染等并发症的发生方面有重要作用，因此，中西医结合治疗大大增加了保守治疗的成功率。鉴于此，异位妊娠保守治疗指征也在不断调整中，每家医疗机构倾向于根据本院的临床经验制定保守治疗指征，尤其是高水平血 -HCG 的异位妊娠保守治疗争议就更多，至今尚未完全统一。MTX 是目前治疗异位妊娠临床应用最广泛且疗效肯定的首选药物。MTX全名甲氨蝶呤，是一种抗代谢类抗肿瘤药物，可与二
21、氢叶酸还原酶结合使四氢叶酸形成障碍，干扰 RNA 和 DNA 的合成，从而抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎停止发育，继而胚胎坏死、脱落并吸收。MTX 作用机理清楚，对以后的妊娠无毒副作用，也不增加流产率或胎儿畸形率及其他肿瘤的发生率。有学者研究表明：滋养细胞对 MTX 极其敏感，应用 MTX几分钟后即可使滋养细胞内叶酸在无活性的氧化状态下积储，124 小时内抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致滋养细胞死亡【2】 。因为妊娠时滋养细胞处于增殖活跃状态，故妊娠期滋养细胞对 MTX的抑制作用更加敏感。MTX 多采用局部肌肉注射，临床应用方案包括：0.4mg/(kg.d),5 天为一疗程；
22、50mg/m2 单次肌注；50mg/d 单次肌注；1mg/kg 肌注隔日一次共 4 次，需采用甲酰四氢叶酸解毒；1mg/kg 肌注 2次，第 1、4 天；50mg 肌注隔日一次共 3 次等等。早期很多学者认为单次方案优于多次方案，主要表现为副作用少且使用方面，更加适合低水平血 -HCG 异位妊娠患者，近年来研究表明尽管 MTX 单次方案让医师和患者更方便，副反应更少，但多次给药方案的临床效果更好【3】 ，尤其是针对高水平血 -HCG 异位妊娠患者。西医药物治疗异位妊娠除了 MTX 外，还包括 5-Fu 和米非司酮片，可单用亦可联合用药，其中联合用药以 MTX联合米非司酮片报道较多，效果肯定。有
23、学者报道采用 50mg/m2 单次肌注，加米非司酮片 50mg 口服，每日 2 次共服 2 日，取血 -HCG5000UL 为标准，其治疗成功率达 97.7%【4】 ；另有学者报道采用50mg/m2 单次肌注，加米非司酮片 100mg 口服，每日 2 次共服 3 日，取血-HCG2000UL 为标准，其治疗成功率达 93.45%【5】 。研究表明，联合用药并未增加副作用，而临床疗效明显提高。 复方米非司酮是新型的抗早孕药物米非司酮和双炔失碳酯的复合剂，已有研究证明米非司酮能明显抑制人早孕绒毛的细胞增殖，使早期绒毛变性坏死并降低促黄体生成素水平，致黄体溶解坏死；双炔失碳酯在国内作为探亲避孕药应用
24、已有 20 余年，其有较弱的雌激素活性及较强的抗雌激素能力，具有抗孕酮活性，能够抑制卵泡发育，延迟排卵，有溶黄体和促使子宫内膜早衰的作用，对绒毛及蜕膜组织有直接的损伤作用。有研究发现，双炔失碳酯与米非司酮在人体有协同抗早孕的作用，与米非司酮相比，两者联合应用具有更强的促人早孕蜕膜及绒毛组织结构变性的作用，蜕膜及绒毛组织坏死及细胞凋亡的程度更严重。推测复方米非司酮和甲氨蝶呤分别通过不同途径及药理机制促使绒毛溶解坏死而达到治疗作用【6】 。有学者报道采用甲氨蝶呤 50mg 肌注，连用 5 天，同时口服复方米非司酮 1 片，1 片/日，连用 2 日，取血 -HCG2000UL 为标准，结果发现复方米非司酮用于异位妊娠治疗时可以加速妊娠组织的坏死吸收，缩短病程及患者住院时间，有减少出血量的作用【7】 。本研究结果表明复方米非司酮协同 MTX 及中药治疗输卵管妊娠，能明显提高较高水平血 -HCG 输卵管妊娠的治愈率，明显缩短阴道流血时间及患者住院时间，能促进血 -HCG 转阴及盆腔包块消失，而且 1 疗程治愈率高，推测复方米非司酮协同 MTX 能更有效抑制滋养细胞生长，从而降低了输
