1、宫腔镜、腹腔镜联合诊治女性不孕症 48 例报告【摘要】 目的 探讨宫腔镜、腹腔镜联合手术治疗女性不孕症的方法及价值。方法 采用宫腔镜、腹腔镜联合手术对 48 例女性不孕症患者进行检查、诊断，根据术中不同情况进行不同方式手术治疗，术后进行随访、指导受孕。结果 术后随访 43 例，时间 216 个月，有 11 例妊娠, 妊娠率 25.58%；其中 1 例为输卵管妊娠，难免流产 1 例，足月分娩 7 例，正在孕期 2 例。结论 宫腔镜、腹腔镜联合手术诊治女性不孕症集诊断与治疗于一体，创伤小、对盆腔内环境干扰少，恢复快，术后妊娠率较满意。 【关键词】 腹腔镜；宫腔镜；诊断；治疗；不孕症 Abstrac
2、t: Objective To evaluate the use of combined laparoscopy and hysteroscopy in treating female infertility. Methods Forty eight female patients with infertility were treated by surgery combined with laparoscopy and hysteroscopy. Different operative measures were adopted as the case indicated. Results
3、Follow-up of 43 cases for 2-16 months showed there were 11 cases of conception, including 1 ectopic pregnancy, 1 inevitable abortion, 7 normal labor and 2 cases still in pregnancy. Conclusion In dealing with female infertility, combined laparoscopy and hysteroscopy technique allows the physician to
4、make both the diagnosis and the treatment of relevant disease in one. It is simple, less traumatic, causing less disturbance to the pelvic organs, offering rapid recovery, yet yielding satisfactory chance of conception. Key words: laparoscopy; hysteroscopy; infertility 不孕症是妇科常见、难治疾患，近年来，不孕症发病率有逐年上升趋
5、势。随着内镜技术的发展和器械的改进，其在诊治不孕症方面的优越性日益凸现。我院自 2005 年 10 月以来，对女性不孕症患者采用宫腔镜、腹镜联合手术诊治，取得了良好的效果。 1 资料和方法 1.1 一般资料 2005 年 10 月2007 年 5 月间女性不孕症患者 48例，其中原发不孕 14 例, 继发不孕 34 例。年龄 2442 岁, 平均(26.22.9) 岁，不孕时间 210 年，其中 2 例宫外孕切除过一侧输卵管。 1.2 手术方法 采用德国 Stryker 全套电视腹腔镜设备及手术器械、德国 Storz 公司的宫腔镜器械。患者取膀胱截石位, 均行气管插管全身麻醉。 1.2.1 腹
6、腔镜检查+手术 脐部作 10 mm 切口置入腹腔镜, 双下腹置 5 mm 或 10 mm 穿刺套管, 检查盆腔情况，在腹腔镜下做相应手术。输卵管、卵巢及子宫周围粘连松解术: 腹腔镜下分离盆腔粘连, 恢复输卵管、卵巢、子宫正常解剖位置和游离度, 对盆腔的其他粘连也尽量分解恢复其正常解剖形态。输卵管伞部成形术: 宫腔镜下双侧输卵管插管加压通液, 使输卵管末端膨胀, 仔细辨别伞部并钝性分离和扩张之,机械性钝性分离伞端粘连, 尽量恢复伞部原状。输卵管造口术: 宫腔镜下双侧输卵管插管加压通液,使输卵管末端膨胀, 当伞端粘连变形无法作伞端成形术时,在膨胀末端剪开并外翻造口形成“人工伞” 。其他盆腔疾病手术
7、：如盆腔子宫内膜异位症减灭术、卵巢囊肿剥除术、子宫肌瘤剥除术、卵巢打孔术等。 1.2.2 宫腔镜检查+手术 先进行宫颈管、宫腔的检查，了解宫腔内病变, 然后找到双侧输卵管开口，插管加压通液(应用生理盐水、亚甲蓝、庆大霉素、地塞米松)。部分病例待腹腔镜术毕再进行如下手术：宫腔粘连分离术、子宫黏膜下肌瘤电切术、子宫内膜息肉电切术、纵隔切开术或诊刮术等。 上述手术均顺利完成, 无中转开腹, 无明显手术并发症。 2 结 果 2.1 术后诊断结果 见表 1。 2.2 随访情况 术后门诊随访，予输卵管通液、指导受孕等。术后随访 43 例, 随访时间 216 个月。妊娠 11 例, 妊娠率 25.58%；其
8、中输卵管妊娠 1 例，难免流产 1 例，足月分娩 7 例，正在孕期 2 例。表 1 48例不孕症患者诊断结果分析 （略 ） 3 讨 论 3.1 宫腔镜、腹腔镜联合手术对输卵管性不孕诊治的优越性 输卵管疾病导致的不孕约占不孕症的 25%50%1 。输卵管通水、输卵管通气、子宫输卵管碘油造影、X 线下输卵管插管注射造影剂等检查输卵管通畅度的方法均存在很高的假阳性率，从而造成临床过度治疗。宫腔镜、腹腔镜联合手术可以通过宫腔镜检查了解输卵管开口情况,并准确置管于输卵管口, 同时插管过程亦是疏通的过程,予以加压通液,可使输卵管痉挛、炎症渗出物、脱落细胞形成的栓子堵塞或轻微的粘连而致假阳性2者得以治疗。又
9、通过腹腔镜直视观察注入亚甲蓝液时输卵管充盈、膨胀速度以及伞部溢出情况，结合宫腔镜下注入亚甲蓝时的阻力和回流情况，准确判断输卵管的通畅度、阻塞部位、周围粘连等情况，以选择相应正确的手术方法。本组术中检查输卵管总数 94 条，术中通畅输卵管76 条、不畅 12 条、通而不畅 6 条。在宫腔镜下插管疏通过程中，腹腔镜可监视避免插管过深而导致穿孔的危险，或即使穿孔了，腹腔镜下观察穿孔处有无出血并作相应处理。 3.2 宫腔镜、腹腔镜联合手术能同时诊治多种不孕症病因 20 %女性不孕症患者经宫腔镜检查会发现不同程度的子宫异常3 ，宫腔镜检查能直接观察子宫腔内情况,较精确和迅速地作出诊断,还能对子宫内病变作
10、相应的手术治疗,如宫腔粘连分离、子宫畸形矫正术、输卵管插管术等。宫腔镜手术是一种安全、微创、易学、手术预后好、并发症少的手术之一4 。 不孕症患者往往有多种病因，宫腔镜、腹腔镜联合手术一次手术过程完成 2 种或 2 种以上的疾病诊治5 ，二者联合手术可直视下一次性发现宫腔及盆腔异常情况并同时治疗。在腹腔镜监视下，宫腔镜下完成宫腔粘连分离术、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤摘除术、子宫纵隔电切术，有效预防子宫穿孔等手术并发症。腹腔镜下对多囊卵巢、卵巢巧克力囊肿、卵巢囊肿、输卵管积水、盆腔炎性包块、盆腔粘连等进行比较准确的诊断治疗,能有效预防开腹手术而引起的盆腔粘连。二者联合使用克服并防止了各自单独使用的
11、局限性及并发症，同时诊断并治疗不孕不育的多种病因。本组 48 例中有 22 例合并 2 种或 2 种以上病变，如多囊卵巢、卵巢巧克力囊肿等，经手术处理及术后促排卵、GnRH 治疗，已成功受孕。3.3 输卵管病变严重、管腔黏膜已破坏者可切除患侧输卵管 本组随访到的 43 例患者，目前已有 11 例妊娠，妊娠率为 25.6%，其中有 1 例为输卵管妊娠。笔者认为：对于严重输卵管病变、僵硬、积水严重、管腔黏膜已破坏者建议切除,尽早实施辅助生殖技术治疗，如体外受精胚胎移植等，提高妊娠率，同时也可减少术后输卵管妊娠的发生。本组中 1例，术前 CA125 1048 U/L，术中病理提示右输卵管化脓性炎症伴
12、积脓，予以切除一侧输卵管，另一侧输卵管通而不畅，术后 CA125 快速下降，目前正在随访中。 宫腔镜、腹腔镜联合手术发挥各自优势，同时集诊断与治疗于一体，创伤小、盆腔内环境干扰少、恢复快、术后妊娠率较满意。我们认为宫腔镜、腹腔联合手术为女性不孕症患者的首选治疗方法。 【参考文献】 1 罗丽兰. 不孕与不育 M.北京:人民卫生出版社, 1998：715. 2 朱桂金, 罗丽兰 , 林 华.联合应用宫腔镜与腹腔镜行输卵管插管再通术J .中华妇产科杂志,1993，28（7）:420-421. 3 王永来. 内镜技术在女性不孕症诊治中的应用J . 中国实用妇科与产科杂志,2003,19(11) :666 - 668. 4 夏恩兰. 宫腔镜临床应用沿革与发展前景J . 中国实用妇科与产科杂志,2003 ,19(11) :644 - 646. 5 夏恩兰,冯力民，段惠兰，等. 宫腔镜联合腹腔镜在妇科手术中的应用J . 中华妇产科杂志，1998,33 (3)：178-179.
