1、华支睾吸虫感染供肝在肝脏移植中的应用 (附 3 例报告)【关键词】 肝移植 供肝 华支睾吸虫 自 1963 年 Starzl 施行首例人类肝移植以来，经过不懈的努力，目前肝移植已成为终末期肝病的有效方法1 。目前器官移植领域面临的主要问题，一是长期生存率仍低，二是供肝的匮乏。因此，如何拓宽肝移植物供体来源是当今移植领域研究的热点。在供肝切取过程中，我们会时常发现供肝存在华支睾吸虫感染。何种程度的华支睾吸虫病肝可作为肝脏移植供体，对受者预后及移植物原发无功能有何影响等问题一直受到移植外科领域的关注。 华支睾吸虫病供肝肝移植国内鲜有报道，自 1999 年 2 月2008 年 3月我中心行供体切取
2、316 例时共发现 3 例华支睾吸虫病，进行相应处理后行肝移植术，取得满意效果，现报道如下。 1 病历资料 例 1，男，49 岁，以肝炎后肝硬化、原发性肝癌术后复发、原发性高血压病入院，肝功能 Child B 级，AFP 720 ng/L。于 2005 年 5 月 13日在全麻下接受同种异体背驮式原位肝移植术。供肝呈粉红色，质软，切开胆囊行 UW 液灌洗胆道时见数个扁片状寄生虫体涌出，用 4 UW 液反复冲洗胆道，轻轻地把肝脏从周边向肝门方向按压，直至不再有虫体冲出为止。病肝病理学检查为肝细胞肝癌并结节性肝硬化。术后在 ICU 监护 3 天，常规行抗感染、抗病毒、抗排斥、保肝、对症和支持等治疗
3、。18 天后肝功能恢复正常予口服吡喹酮(总剂量 210 mg/kg，分 3 日口服，每日 1 次)。术后定期来院复查肝功能，仅碱性磷酸酶轻度升高；腹部超声、华支睾吸虫病特异性抗体及粪便华支睾吸虫卵检查均呈阴性。于术后半年因胆道感染住院，予以抗感染等治疗痊愈出院；术后 9 月又因肝门部胆管狭窄、肝胆管结石（右、总）行胆道探查取石T 管引流术，术中胆道镜探查未见虫体及残体，胆总管见数颗黑褐色结石，直径较大者为 1.5 cm，右后及右前肝管取出多枚大小不等的泥沙样色素性结石，予利胆、抗感染等治疗痊愈出院。于 2007 年 3 月 30 日因肝癌肝移植术后复发行 2 次肝移植转移淋巴结切除术，手术顺利
4、，术后恢复良好。随访半年后死于肝癌复发并全身转移。 例 2，男，42 岁，以肝炎后肝硬化肝移植术后胆系并发症、慢性胆管炎、胆肠吻合术后入院，肝功能 Child A 级。于 2006 年 3 月 30 日在全麻下接受 2 次肝移植术，切取供肝时发现胆道涌出数十个扁片状寄生虫，用冷 UW 液机械灌洗供肝。术中大网膜和肝脏、肠道重度粘连，因受体 Oddis 括约肌功能良好而行胆管端端吻合。病理报告：供肝华支睾吸虫感染。术后在 ICU 监护 4 天。常规治疗 2 周后肝功能恢复正常，予口服吡喹酮治疗(方案同例 1)。目前已健康生存 2 年，腹部超声、粪便等检查均呈未见异常，未出现华支睾吸虫相关性并发症
5、。 例 3，女，50 岁，因肝门部胆管癌、肝炎后肝硬化入院，肝功能 Child B 级。CT 示：肝门部异常强化低密度影，考虑肝门部胆管癌或胆囊癌可能性大。于 2006 年 10 月 8 日行剖腹探查术，受体术中发现全肝呈暗褐色，弥漫性大结节性肝硬化。肝门部肿块约 2 cm3 cm4 cm，质硬，界限不清，位于左右肝管汇合部，考虑患者肝硬化较重，难以耐受常规手术，遂行胆囊切除右肝管引流术。术后 4 天在全麻下接受同种异体背驮式原位肝移植术。供肝修剪时发现供肝质地柔软，颜色均匀，胆道涌出数个扁片状虫体，用 冷 UW 液反复冲洗胆道。病理学检查：病肝胆管细胞癌伴结节性肝硬化，供肝华支睾吸虫感染。术
6、后在 ICU 监护3 天，常规治疗 10 天后肝功能恢复正常，予相同方案口服吡喹酮治疗。患者于术后 7 个月因胆总管狭窄入院行 ERCPEST胆管内支架置入术，手术顺利。术后 8 个月因胆管狭窄伴急性胆管炎、急性应激性胃溃疡穿孔急诊行胆肠吻合胃穿孔修补术，术后康复出院。随访过程中各项华支睾吸虫检查均为阴性，继续随访中。 2 讨 论 随着肝移植手术适应证的拓展，等待肝移植的患者越来越多，但可获得的供体数量却远远供不应求。因此，如何扩大供体来源显得尤为重要。在拓展移植供肝来源方面，移植学家们已经做了很多尝试，如活体肝移植、异种供肝等。尽管还存在各种需要解决的问题，但应用各种边缘性供肝已成为一种新的
7、选择2 。 肝华支睾吸虫病是东南亚常见的寄生虫病，在供肝严重短缺的时代，华支睾吸虫病肝脏是否可作为供肝是一个重要的课题。已有报道华支睾吸虫感染供肝可以用于尸肝及活体肝移植3-4 ，未见特殊并发症。如果此类供肝能广泛用于临床肝移植可明显扩大供体池，减少病人住院等待时间，发掘卫生资源，减少医疗费用等。 对照研究表明大部分华支睾吸虫感染患者无明显临床症状，但是在严重感染患者可发现局部的胆管阻塞和胆管壁增厚，还可并发胆管炎、肝胆管炎、结石形成等。Hwang 等3 、Yeung 等4分别报道 1 例和2 例成功的临床肝移植，随访 816 个月，预后良好。我院在供体切取时遇到 3 例此类供肝(术后病理证实
8、为华支睾吸虫)，经机械灌洗供肝联合术后吡喹酮治疗后随访 2 年。例 1 虽并发了胆道感染、胆道结石等，经消炎利胆、探查取石等治疗后治愈，3 例均未发现术后移植物原发无功能。因此我们认为有华支睾吸虫病的供肝患者，只要处理恰当不会影响供肝的质量，但应注意以下几点：取肝时驱虫要彻底。在修剪供肝过程中，如切开胆囊、胆总管时涌出宽约 35 mm,长约 1520 mm 片状寄生虫体，要考虑到华支睾吸虫病可能。鉴于此虫主要寄居在终宿主肝内 2 级以上分支的胆管，因此需要轻轻地挤压肝脏，反复冲洗胆道直至无虫体涌出，防止虫体残留。修肝时仔细探查全肝。对供肝的准确评估仍有赖于病理学检查，冰冻快速病理是术前评估供肝
9、程度最有效且准确的方法。病理学研究已证实，华支睾吸虫长期的机械作用和毒性产物可刺激胆管内壁，引起胆管上皮腺瘤样增生、胆管周围纤维化、门静脉周围结缔组织增生、肝组织脂肪性变及肝细胞萎缩坏死等，最后形成肝硬化，并可在此基础上癌变，形成胆管上皮癌。但由于条件限制, 快速病理难于常规施行，故我们在供体切取之前较难判断是否合并脂肪肝等病变。根据我们的经验，供肝如果质地柔软，颜色均匀，未发现严重肝硬化、肝肿大、肝占位、重度脂肪肝、胆管炎和胆管肝炎等的华支睾吸虫感染供肝大多可应用于临床。术前、术后驱虫时机恰当，剂量适中。采用活体供肝肝移植时，供体应在实施肝切除前予吡喹酮口服治疗5 。终末期肝病患者行肝移植治
10、疗时肝功能已失代偿，新肝移植后肝功能恢复一般需 23 周，而此时使用的环孢素 A、普乐克复等免疫抑制剂有潜在的肝肾毒性，加上吡喹酮也有明显的肝肾毒性，因此驱虫不宜过早，宜少量多次口服，但亦不宜过晚以免肝内胆管残余虫体过度繁殖，影响移植肝预后，以术后 23 周为宜。服药期间应密切检测肝、肾功能，若出现明显的肝肾功能损害应及时停药。吡喹酮口服疗法方便、毒性低、疗程短、疗效佳，副反应持续时间短，一般不会影响治疗，偶尔有较重副反应发生的报道，如昏厥、全身荨麻疹、精神失常、癫疒间发作等6 。因此，吡喹酮治疗中仍需注意，以住院留观最佳。本组病例均住院治疗，除出现轻度恶心等消化道症状外，未发现其它严重副反应
11、。严密观察T 管引流胆汁、大便有无虫体，定期复查大便虫卵、血清华支睾吸虫特异性抗体及超声等以评估疗效。ELISA 自 20 世纪 70 年代以来已被广泛用于寄生虫病血清抗体或抗原的检测，在寄生虫病防治研究中起着重要的作用。但寄生虫感染的免疫学诊断只适宜于早期诊断和流行病学调查，或作辅助诊断用。华支睾吸虫成虫在人或哺乳动物的胆管内产卵，虫卵随胆汁进入消化道混和在粪便中排出体外。因此，粪便中找出虫卵是确诊的可靠方法。本组病例术后随访大便虫卵、血清华支睾吸虫特异性抗体及超声等影像学检查均未发现华支睾吸虫感染，提示供肝寄生虫可能均死于冷灌注期4 。注意观察临床症状。华支睾吸虫病的常见症状包括上腹不适、
12、腹痛、腹泻、消化不良、失眠、头痛以及肝区疼痛、肝大等。因此，对于华支睾吸虫感染供肝肝移植术后疑似患者，应采用血清学方法进行筛选，然后用粪检虫卵法进行确诊，以及时诊断华支睾吸虫病患者，为临床治疗提供准确的依据7 。 总之，华支睾吸虫感染供肝可应用于临床肝移植，在肝切除和冷灌注时机械灌洗供肝联合术前或/和术后吡喹酮化学治疗是必要的有效措施。术后虽有并发胆道感染、胆道结石等风险，经消炎利胆、胆道镜取石等治疗后多能治愈。在实际工作中，临床医生常需综合分析供肝有无肝硬变、肝占位、脂肪浸润程度及受者术前状况等多方面因素，来决定供肝是否可用。由于本组病例数量较少，随访时间短，长期的预后还需进一步观察。 【参
13、考文献】 1 Jain A, Reyes J, Kashyap R, et al. Long-term survival after liver transplantation in 4000 consecutive patients at a single center J. Ann Surg, 2000, 232(4):490-500. 2 荆 强,曾 勇.脂肪变性供肝与肝移植J.华西医学,2005,20(3):593-594. 3 Hwang YJ, Kim YI, Yun YK, et al. Use of liver graft infested with Clonorchis si
14、nensis for living related liver transplantation: a case report J. Transplant Proc,2000,32(7):2182-2183. 4 Yeung CK, HO JK, Lau WY, et al. The use of liver grafts infested with clonorchis sinensis for orthotopic liver transplantationJ. Postgrad Med, 1996, 72(849):427-428. 5 Lee KW, Joh JW, Kim SJ, et al. Living donor liver transplantation using graft infested with clonorchis sinensis: two casesJ. Transplantation Proc, 2003,35(1):66-67. 6 陈良贵, 邹学华, 何丽洁等. 吡喹酮治疗华枝睾吸虫病 4680 例临床观察J.中国热带医学,2006,6(5):800.
