1、急性一氧化碳中毒迟发性脑病高危因素和早期诊断的研究摘 要：目的 通过分析 254 例急性一氧化碳中毒（ACOP）的临床特点探讨迟发性脑病（DEACMP）的高危因素及血肌酸激酶脑型同功酶（CK-BB）动态变化与一氧化碳中毒迟发性脑病患者病程的关联性研究。方法 回顾性分析我科 2009 年 1 月至 2012 年 2 月收治的 254 例 ACOP 患者的临床特点，探求发生迟发性脑病的高危因素。ACOP 患者在中毒第1，3，5，7，14，21，30d 分别抽静脉血查 CK-BB，与正常值作比对。结果 迟发性脑病组与无迟发性脑病组的发生与患者昏迷时间、有无伴随其他疾病这些因素有显著差异 P0.01；
2、 患者 CK-BB 在急性期逐步升高，23 周达到高峰，后逐渐下降，30 天左右降至正常，但发生有 21 例迟发性脑病患者在第 30 天时 CK-BB 不降反而升高。结论 昏迷时间长短、有无伴随其他疾病是发生 DEACMP 的高危因素；动态检测 ACOP 患者血 CK-BB的变化有助于早期判断一氧化碳中毒迟发性脑病的发生。关键词：急性一氧化碳中毒 迟发性脑病 高危因素 肌酸激酶同功酶 急性一氧化碳中毒是汕头地区冬季的常见病、多发病，重症 ACOP所致的脑损害病情严重、病程长、恢复慢，如果出现迟发性脑病将严重影响患者的生活质量。我们对 2009 年 1 月至 2012 年 2 月收治的 254
3、例ACOP 患者进行了综合临床分析，以期进一步探讨一氧化碳中毒迟发性脑病发生的高危因素和早期诊断的指标。资料与方法1 临床资料：2009 年 1 月至 2012 年 2 月急诊收治入选的 254 例病人，均符合 ACOP 的诊断标准，女性 170 例，男性 84 例，年龄 763 岁，其中13 岁以下儿童 87 例，占 34.25%，60 岁以上的病例一共 10 例，占 3.93%，本组病例以儿童、青壮年为主，女性患者占 66.93%，一氧化碳接触史以不正确使用燃气热水器造成的占98.43%，因职业性接触或自杀接触一氧化碳病例仅 4 例。按照国家卫生部 1988 年公布的关于 ACOP 诊断标
4、准，重度 ACOP67 例，占 26.38%，中度ACOP169 例，占 66.54%，轻度 ACOP18 例，占 7.08%。轻度患者均未出现昏迷，中到重度 ACOP 患者均有昏迷史，昏迷持续时间 0.5260h，其中昏迷时间2h 者 136 例，26h 者 73 例，12h24h 者 20 例，昏迷持续时间24h 者 7 例。其中 21 例患者发生迟发性脑病。2 辅助检查：（1）心电图：未见异常 138 例，ST-T 改变 40 例，T 波改变 13 例，偶发房性早搏 19 例，窦性心动过速 56 例，房室传导阻滞 3 例。（2）头颅 CT：脑肿胀 35 例，4 周后复查 CT，出现脑白质
5、脱髓鞘改变 17例。 （3）脑电图：因急诊患者没有常规进行脑电图检查，发病 2 周内有89 例患者接受脑电图检查，67 例为正常脑电图，22 例异常者主要表现为低幅慢波增加，以额叶及颞叶的 波多见。3 ACOP 患者在发病第 1，3，5，7，14，21，30d 分别抽静脉血查 CK-BB，取均值与正常值对比。检测值为 CK-BB 占 CK 的百分比。4 治疗方法：（1）药物治疗：主要包括改善脑血液循环药物、改善脑代谢的药物、抗血小板聚集药物、能量合剂，部分危重患者加用肾上腺皮质激素、脱水剂以减轻脑水肿、物理降温降低中枢性高热、纠正水、电解质及酸碱失衡等对症处理。 （2）高压氧治疗：一旦确诊，只
6、要生命体征稳定，排除高压氧禁忌症，立即进行高压氧治疗，越早越好,一天 12次，10 次为一个疗程，轻度患者治疗 1 个疗程。中度患者治疗 24 个疗程，重度患者根据病情，最长治疗 6 个疗程。疗效判定：痊愈，患者恢复如常；好转，患者较来院时症状改善，但仍留有一定程度的智能或意识障碍；无效，与来院时比较症状无改善。5 统计学处理：两组比较用 2 检验，计量资料应用 SPSS10.0 统计学软件包，数据用s 表示。结 果1 疗效：痊愈 204 例，占 80.31%，有效 45 例，占 17.71%，无效或因并发症死亡 2 例，占 0.79 %、转院 3 例，占 1.18 %。2 迟发性脑病发生情况
7、：本组 254 例患者中 21 例出现了迟发性脑病，占 8.27 %，另有 5 例因死亡或无效自动出院或因其他原因转院，未做统计。对 21 例发生迟发性脑病患者分析发现，从昏迷时间方面分析，昏迷时间超过 24h 者发生迟发性脑病者 15 例。而 230 例没有发生迟发性脑病患者中，144 例昏迷时间没有超过 24h，86 例昏迷时间超过 24h。是否伴随其他疾病方面比较，21 例发生迟发性脑病患者中，伴随其他疾病者有14 例，无伴随疾病者 7 例；无迟发性脑病患者，没有伴随其他疾病的178 例，伴随其他疾病的 52 例。两组数据通过 2 检验，发现昏迷时间越长，发生迟发性脑病的机会越大，而伴随
8、有其他疾病患者，比没有伴随其他疾病患者更易发生迟发性脑病，两组数据 P 值0.01 见表 1.3 ACOP 患者在中毒第 1，3，5，7，14，21，30d 分别抽静脉血查 CK-BB，取均值与正常值对比，患者 CK-BB 在急性期逐步升高，23 周达到高峰，后逐渐下降，30 天左右降至正常，但发生有 21 例迟发性脑病患者在第 30 天时 CK-BB 不降反而升高。ACOP 患者血 CK-BB 动态变化数据见表2，未发生迟发性脑病患者血 CK-BB 动态变化趋势见图 1，发生迟发性脑病患者血 CK-BB 动态变化趋势见图 2.表 1 迟发性脑病组与无迟发性脑病组昏迷时间和有无伴随疾病的比较1
9、两组比较 2=9.27, P 值0.01 2两组比较 2=19.27, P 值0.01图 1 未发生迟发性脑病患者血 CK-BB 动态变化图表 2 ACOP 患者血 CK-BB 动态变化与正常组比较，* P0.05 # P 值0.01图 2 发生迟发性脑病(DEACMP)患者血 CK-BB 动态变化图讨论ACOP 在汕头地区是一种冬季多发病，主要是因不正确使用燃气热水器造成的，占 98.43%。一氧化碳中毒临床表现及病情的轻重与现场一氧化碳浓度及中毒时间有关外，尚与机体的状况有一定关系，如慢性心肺疾患、贫血、饮酒、过劳、妇女妊娠、营养不良等，中毒后临床症状往往较重。重症 ACOP 所致的脑损伤
10、病情严重，病程长、恢复慢。尤其值得注意的是，年龄、脑力劳动、高血压病史、昏迷时间持续时间这些因素是与该病密切相关的突出因素，而且易发生迟发性脑病。据相关资料统计，一氧化碳中毒迟发性脑病（DEACMP）发病率 10%左右1 ，临床表现复杂，在“假愈期”症状不明显，仅有轻度乏力、头痛、记忆力减退等神经衰弱症状，经历“假愈期”后，多半急骤起病，出现以神经精神障碍为主要症状的表现。有报道2对 DEACMP 发生的高危因素预测分析：中毒时间越长者，其发生 DEACMP 的概率越大，从本组 254 例研究发现也证实了急性期中毒时间越长，发生 DEACMP 的几率越大，这是因为 CO 中毒时间越长，脑组织缺
11、氧越严重，造成的损伤越严重是一致的。有无伴随疾病也验证了这是导致一氧化碳中毒后迟发性脑病的高危因素。DEACMP 目前临床上尚无特异性早期诊断指标。一般常规辅助检查包括：脑电图主要表现为低幅慢波增加，但对早期诊断迟发性脑病缺乏特异性3 ；脑CT 和 MRI 可表现为基底节、脑白质、苍白球低密度改变，迟发性脑病患者在病理损害达到一定程度可见广泛脱髓鞘改变，所以，脑 CT 也不能对DEACMP 做出早期预测1 4 。有报道5 ，利用同位素检测，患者接受 18F 标记的脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（18F-FDG PET）检查，通过治疗前后脑糖代谢的变化来评价治疗效果，同时也能进行早期诊断，但是因为
12、费用昂贵，检查繁琐，没有在临床得到广泛应用，仅限于科研。本研究结果显示：ACOP 患者的血清 CK-BB 在中毒后 13 天升高不明显，与正常值比较差异无显著性，P0.05，1 周后逐渐升高，在 3 周达到高峰，未发生迟发性脑病患者于峰值之后迅速下降，而发生迟发性脑病患者达到高峰后持续升高，结合临床发现 3 周后酶活性下降的患者病情也在逐渐好转中，均为发生迟发性脑病，3 周后酶活性未下降的患者病情较重，均出现迟发性脑病。据此，我们分析认为：CK-BB 为 CK 的一种脑型同功酶，它大量存在于中枢神经组织中，极易扩散入血液及脑脊液中，它的生理功能是维持细胞内 ATP 水平，与碳水化合物代谢及离子
13、通过细胞膜的转运有关6.脑缺氧损伤后细胞膜通透性改变，细胞水肿坏死大量酶释放入血，所以血中 CK-BB 的变化间接反应脑损伤的程度。何永生等7对脑损伤研究发现血清 CK-BB 是一个灵敏、可靠的迟发病、并发症的监测指标，正常情况下血中 CK-BB 值非常低，一般情况下未做检测，发病初期，CK-BB 的波峰被迅速升高的 CK-MM 和 CK-MB 波峰掩盖，23 周后 CK-MM 和CK-MB 恢复正常，CK-BB 的波峰才显露出来，这说明缺氧对神经系统的影响需要一个时间过程才表现出来，CK-BB 值越高预后不好的可能性越大，提示神经系统的损害还在继续。本组研究把血清 CK-BB 作为早期诊断D
14、EACMP 的指标和判断预后的一项指标，对指导我们的治疗有一定的意义。参考文献：1 牛凤云，赵金垣.急性一氧化碳中毒迟发性脑病的研究进展.中华劳动卫生职业病杂志，2001,19:397-398.2 陈金梅，田发发，韦有仕，等.急性一氧化碳中毒后迟发性脑病预后的早期预测因素.中风与神经疾病杂志，2005,12:556-557.3 段仁俊，毕经瑞，王敬钦.一氧化碳中毒后迟发性脑病的脑电图及智力测验.中华劳动卫生职业病杂志，1999,17:222-223.4 袁爱梅，肖新兰，龚良庚. 磁共振对一氧化碳中毒迟发性脑病的诊断价值.江西医学院学报，2003,43:120-121.5 高宇，高春锦，王铁等.一氧化碳中毒迟发性脑病患者高压氧综合治疗前后脑代谢的变化.中华航海与高气压医学杂志，2008,15,70-73.6 谭来勋，于步润，蔡转.肌酸激酶脑型同功酶在中风诊断中的意义.国外医学神经学神经外科分册，1995,22:126-129.7 何永生，陈隆益，袁利民等.急性颅脑损伤患者血清 CK-BB 监测的临床意义.华西医学，2010,12,187-189.
