1、甲氨蝶呤+米非司酮+中药保守治疗宫外孕70 例临床运用【摘 要】 目的 观察甲氨蝶呤 +米非司酮+中药保守治疗宫外孕的临床疗效。方法 对确诊为宫外孕并有保守治疗指征和要求的患者 70 例给予甲氨蝶呤+米非司酮+中药治疗。结果 61 例患者血 HCG 降至正常，包块全部消失，8 例患者因用药后输卵管妊娠破裂而改行腹腔镜下输卵管切除术，1 例出现胎心管搏动行腹腔镜下输卵管开窗取胚术。结论 甲氨蝶呤+米非司酮+中药多药联合用于保守治疗宫外孕安全、有效、经济、可靠。 【关键词】 宫外孕；保守治疗；甲氨蝶呤；米非司酮；中药 近年来，宫外孕的发病率呈上升趋势，且年轻化，是妇科最常见的急腹症，传统的输卵管切
2、除手术虽疗效可靠，但给患病妇女造成了很大痛苦，甚至给未生育或仅剩一侧输卵管的妇女带来终生遗憾甚至影响了家庭幸福。随着快速、敏感的血 HCG 检测技术的成熟，以及多分辨率 B 超的应用，使 80%的宫外孕在未破裂前得以诊断，保留患者生育功能的治疗方法显得甚为重要。我院于 2008 年 1 月2010 年 1 月采用甲氨蝶呤+米非司酮+中药保守治疗 70 例，疗效明显，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 自 2008 年 1 月2010 年 1 月间收治的未破裂型或流产型宫外孕病人 70 例，诊断标准符合第七版妇产科教科书(宫外孕章)。且具备保守治疗的条件：生命体征平稳，无活动性腹腔内
3、出血,B 超检查盆腔积液4 cm；无明显腹痛；B 超异位妊娠包块最大直径6 cm；血 HCG 值5000U/L； 肝肾功能正常，血常规正常；患者要求药物保守治疗并签字。本组患者年龄 1842 岁，停经 3063 天，血HCG 值 8805000 U/L，其中 8801500 U/L4 例，15012500 U/L 48 例，2501 5000 U/L 18 例； 包块最大 60 mm55mm40 mm，最小11 mm11 mm10 mm。血 HCG5000 U/L 及 B 超可见胎心管搏动为相对禁忌证. 1.2 治疗方法 甲氨蝶呤 50 mg/m2 单次肌肉注射；米非司酮 25 mg 口服 一
4、日2 次，连续 3 日。用药后严密观察血压、脉搏、腹痛及阴道出血情况，治疗后第 4 日、第 7 日复查血 HCG，如第 7 日血 HCG 下降25%则重复给药 1 次。待血 HCG 下降25%后给予中药宫外孕汤，方剂组成：赤芍 15 g，丹参 30 g，桃仁 9 g，枳实 10 g，厚朴 10 g，炮山甲 10 g，玄胡 9 g，归尾 15 g，三棱 15 g，莪术 15 g，水煎 500 ml，每日 1 剂，分早晚 2 次口服，连服 710 天，复查 B 超，若包块直径20 mm 则再服药 710 天，以后每周复查 B 超及血 HCG，直至血 HCG 降至正常，盆腔包块消失。 1.3 疗效判
5、定 治愈：临床症状消失，无腹痛,血 -HCG 值降至正常或接近正常，B 超检查盆腔包块2cm 或完全吸收为治愈；临床症状加重，阴道流血或腹腔出血增多，腹痛剧烈，血 -HCG 值升高或下降效果不满意，B 超检查包块增大而改行手术治疗为失败。 2 结果 70 例患者中 61 例符合治愈标准，占 87%，血 HCG 降至正常时间最短 9 天，最长 21 天，平均 16.5 天，包块消失最短 12 天，最长 2 个月，平均 36.4 天，8 例患者肌注甲氨蝶呤后分别于第 24 天出现输卵管破裂出血（治疗前血 HCG 均2500U/L） ，行腹腔镜手术切除患侧输卵管后痊愈，1 例血 HCG 上升（治疗前
6、血 HCG 分别为 4100 U/L） ，B 超检查出现胎心管搏动，行腹腔镜下输卵管开窗取胚胎术。所用药患者有 5 例有轻度恶心、呕吐反应,未予处理，35 日自行消失。无其他明显不良反应 。3 讨论 近年来由于放免法测定血 HCG、B 超等诊断技术的提高，宫外孕发病率不断上升，据统计占妊娠总数的 1.5%，以及对宫外孕的深入认识，约 80%的患者已能得到早期而准确的诊断，保留输卵管及生育功能的治疗方法应运而生，保守治疗中的手术疗法包括腹腔镜下手术及传统的开腹手术，虽疗效可靠，但都有一定弊端，不仅增加了盆腔粘连及造成日后不育的几率，对于未婚者，更加重了她们的心理负担。药物保守治疗为患者减轻了痛苦
7、，极大地满足了心理需求。 甲氨蝶呤属抗代谢类药物，其治疗机制是通过与细胞内的二氢叶酸还原酶活性部位结合，使其失去活性，阻断二氢叶酸还原为具有生物活性的四氢叶酸，抑制嘌呤、嘧啶的合成，干扰 DNA、RNA 及蛋白质的合成，滋养细胞对其高度敏感，促使滋养细胞死亡，从而使异位妊娠的胚胎停止发育，组织坏死、脱落、吸收。用药后主要副反应为恶心、呕吐、骨髓抑制等，因本组病例为单次用药，且用药剂量小，故副反应轻微，仅 5 例出现恶心、呕吐，停药后即恢复。 米非司酮是一种新型的孕酮拮抗剂，具有甾体结构，能够在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，使妊娠绒毛及蜕膜组织变性坏死，同时米非司酮可以
8、促进前列腺素的释放，降低黄体生成激素水平，促使妊娠黄体萎缩，进而使依赖黄体发育的胚囊坏死。 宫外孕属中医“癥瘕”范畴，多为气滞血淤之证，中药的应用以活血化淤、消癥散结为主要治则。 祖国医学认为宫外孕是少腹血瘀之实证，因胚胎坐落异处，郁阻气机，气阻血瘀，瘀阻伤络，血不循经而外溢，治疗应以活血化瘀，着重畅运血行瘀滞吸收，方中赤芍清血分实热，散瘀血滞留，丹参活血祛瘀、止痛，桃仁破血行瘀，枳实行气宽中，厚朴益气而散结滞，玄胡活血理气止痛，归尾补血活血，三棱莪术具有杀胚作用，诸药合用共奏活血、杀胚祛瘀、散结、通络之功，诸药合用不仅可以消除包块，还可以消除盆腔炎症，增加血流量、舒张血管，改善微循环状况，促
9、进淤血消散，并能增强淋巴系统功能，促进盆腔内血液循环，改善组织缺氧状态，减少胶原纤维合成并促进胶原酶活性，提高纤溶酶活性，促进纤溶系统，使机化组织变软，易于吸收，促进组织的修复再生。疏通输卵管，恢复输卵管功能，提高下次正常妊娠的成功率，降低异位妊娠的复发率。待血 HCG 下降25%，患者病情相对稳定，运用上述方剂使血块及少量出血在短时间内消散。能帮助腹腔内血块及妊娠产物吸收，早日恢复输卵管通畅，提高宫内妊娠率。 本组病例结果显示，保守治疗的成功率与血 HCG 值的高低及盆腔包块的大小有关，血 HCG2500U/L 的异位妊娠患者保守治疗成功率较高，本组病例中失败的 9 例患者中均为血 HCG2
10、500 U/ L。故保守治疗宫外孕仍存在一定的风险性，对病例的选择应严格把握，应在具备手术条件的情况下进行甲氨蝶呤+米非司酮+中药保守治疗宫外孕，不但可发挥药物各自的效应，而且可以起到协同的互补作用，利用甲氨蝶呤+米非司酮解决中药杀胚力量不足的弱点，又发挥中药活血化瘀散结的长处，此法疗效可靠，方法简便，费用低廉，毒副作用小，易于被广大患者接受，值得在临床工作中推广。 参考文献 1 马丽莉.中西医联合用药治疗异位妊娠疗效观察J.中国临床医生,2006,34(6):53. 2 吴瑾,李先锋,黄绮梨.中西医结合治疗宫外孕的指征和效果分析J.现代中西医结合杂志,2006,15(16):2204. 3 佟丽娟. 宫外孕的辩证施治探析J. 中医药学刊,2004,22(5):5. 4 李虹英.中西医治疗异位妊娠体会J.现代中西医结合杂志,2005,14(19):2586.
