1、加味通关散氧驱雾化吸入对急性脑血管病意识障碍患者的催醒研究作者：王硕,齐文升,杜雪君,赵昕,杨忆熙,蓝海涛,马荣,钱晶,傅征,叶锡鲁【关键词】 急性脑血管疾病；意识障碍；催醒；加味通关散；雾化吸入意识障碍是急性脑血管病(ACVD)患者常见的临床症状。意识障碍的严重程度、持续时间多与患者中枢神经系统损伤程度成正比,关系到患者的预后。积极改善 ACVD 患者意识状态,有利于降低病死率。2002 年 9 月2007 年 4 月,本院急诊科 ICU 对收治的 60 例 ACVD 伴有意识障碍的患者进行了加味通关散氧驱雾化吸入治疗,观察意识障碍的改善情况。现将结果报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料
2、参照 1995 年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的“各类脑血管疾病诊断要点”1,经颅脑 CT 检查确诊为各种 ACVD 并有意识障碍的住院患者共 60 例,均为发病 72 h 内入院。按随机数字表将 60 例患者分为 2 组。治疗组 30 例,男 13 例,女 17 例；年龄(69.06.8)岁；其中脑出血 8 例,蛛网膜下腔出血 1 例,动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 19例,脑栓塞 1 例,同时患蛛网膜下腔出血和动脉粥样硬化性血栓性脑梗死1 例；意识障碍程度：重度 5 例,中度 18 例,轻度 7 例；既往患脑梗死 23例、高血压 4 例、脑出血 23 例、高血脂 1 例、冠心病 1
3、5 例、房颤 3 例、慢性支气管炎 4 例、肺气肿 2 例、肺心病 1 例、糖尿病 9 例,既往体健 2例。对照组 30 例,男 19 例,女 11 例；年龄(68.57.3)岁；其中脑出血7 例,蛛网膜下腔出血 1 例,动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 20 例,脑栓塞 1例,同时患脑出血和蛛网膜下腔出血 1 例；意识障碍程度：极重 1 例,重度 7 例,中度 10 例,轻度 12 例；既往患脑梗死 16 例、高血压 4 例、脑出血 25 例、冠心病 19 例、房颤 5 例、慢性支气管炎 3 例、糖尿病 7 例,既往体健 1 例。2 组患者一般情况及病情Glasgow-Pittsburgh 昏迷量
4、表(GP)评分、急性生理和慢性健康评定表(APACHE,以下简称“AP”)相似,差异无统计学意义(P0.05),具有可比性。1.2 治疗方法2 组均遵守常规治疗,包括：保证呼吸道通畅,吸氧；脱水降颅压、控制血压、预防应激性溃疡、预防感染、维持水电解质及酸碱平衡、营养支持。静脉点滴醒脑静注射液 20 mL,每日 2 次；缺血性脑血管病患者静脉点滴三七总皂甙,400 mg/次,每日 1 次；皮下注射低分子肝素钠,4 250 U/次,1 次/12 h；鼻饲拜阿司匹林,100 mg/次,1 次/d。在常规治疗基础上,治疗组予加味通关散氧驱雾化吸入治疗。加味通关散药物由猪牙皂、细辛、麝香、冰片经水煎醇沉
5、制成。吸入氧浓度45%,1 支/次,30 min/次,2 次/d,共 7 d。对照组予生理盐水氧驱雾化吸入治疗,方法同上。1.3 评定指标与方法GP 评分：每日 2 次,雾化治疗后 30 min 内观察记录。AP 评分：检验项目于每日 6 时抽血,2 h 内送检。计算各组“意识障碍改善率”及“APACHE危重病评分改善率”,组内进行配对 t 检验,组间进行均数 t检验。计算 1、2 周及 1、6 月内 2 组病死率,进行 2 检验。2 结果2.1 2 组治疗前后 GP 评分比较(见表 1)表 1 2 组患者治疗前后 GP 评分比较(略)2.2 2 组治疗前后 AP 评分比较(见表 2)表 2
6、2 组患者治疗前后 AP 评分比较(略)2.3 2 组患者死亡情况比较治疗组患者各期死亡率均低于对照组,但差异无统计学意义(P0.05),见表 3。表 3 2 组不同时点患者死亡情况比较例(略)3 讨论3.1 中风神昏治疗以醒神开窍为首法ACVD 大致相当于中医“中风”范畴。其病机较为复杂,概而论之有虚、火、痰、气、血、瘀六端,形成本虚标实,上盛下虚,虚实夹杂之证,总不离气血逆乱、脑窍闭阻。神志变化与疾病的轻重相应。神昏以闭证为多,风火夹痰、夹瘀上闭清窍,蒙塞心神是其基本病理变化。此时如果不能及时治疗,闭证转变为脱证,阴阳即将离绝,气不得反则死。治疗中风闭证当“急则治标”,先开其闭以存其人,分
7、阶段、有步骤地治疗。清代尤怡极重闭证的治疗,将“开关”一法列为中风治法之首,并说“闭证宜开,不开则死”,中医自古也有“有嚏可治,无嚏则死”的说法。故笔者以加味通关散氧驱雾化吸入,取嚏开闭,醒神开窍。3.2 雾化治疗是治疗中风神昏的一种新途径雾化疗法是在鼻疗法的基础上发展而来的。中医学“官窍-脏腑理论” 、 “官窍-经络理论” 、 “脑主七窍”等提示经鼻治疗脑血管病是可行的。现代医学认为,鼻腔上部静脉沿筛前和筛后静脉导入眼上静脉而汇入海绵窦,而鼻旁窦有小静脉直接与海绵窦和上矢状窦相联系。这种联系亦为鼻腔给药治疗脑血管疾病提供了解剖学依据。肺部则具有巨大的吸收面积,肺上皮细胞极薄并具有良好的通透性
8、,对于一些大分子也具有一定透过性,下呼吸道的清除作用较缓慢,大分子在肺内较长的滞留时间可以增大其在肺泡中的吸收,不需用促透剂,大分子药物就能够被吸收进入血液,通过吸入给药也能发挥全身作用2。此外,鼻腔及肺部给药优于口服给药,可避免药物对胃肠道的刺激作用和首过效应,与静脉给药效果相同3。中风神昏患者往往有口噤不开、恶心呕吐、吞咽困难甚至无吞咽动作等症状,口服给药颇为困难,而经呼吸道雾化给药可避免这些问题,无疑为现代治疗中风神昏的有效途径。3.3 加味通关散的组方分析历史上以“通关散”命名的方剂甚多,其中多数以皂角刺、细辛两味为基础组成。皂角刺辛温走窜,“通上下关窍,而涌吐痰涎,搐鼻立作喷嚏”(本
9、草备要)；细辛辛温,香窜性烈,有“升发辛散,开通诸窍之功”(本草经疏),两药相配,成为吹鼻取嚏、通关开窍的基本方,各医家根据经验加入不同药物,使之不断发展。加味通关散在皂角刺、细辛的基础上加入冰片、麝香而成。冰片辛、苦,微寒,具有通诸窍、散郁火、去翳明目、消肿止痛之功,冰片较少单独应用,常作为“引药”,以增加其他药物的治疗效果,即中医所谓“芳香走窜,引药上行” 、 “独行则势弱, 佐使则有功” 。麝香辛温芳香,走窜力甚强,能通关开窍,启闭醒神,为治疗神昏窍闭之要药。四药合用共奏醒神开窍之功。3.4 Glasgow-Pittsburgh 昏迷观察量表与急性生理和慢性健康评定表联合使用能够更好地评
10、估中风神昏的病情AP 评分量表包括 12 项急性生理参数、神经系统的变化(GCS 评分)、年龄及既往疾病状况,为合理评估危重患者的病情提供了依据,根据评分高低可以判断病情的严重程度,评估患者的预后。但中风来势凶猛,进展迅速,病死率高,有时还未来得及引起全身急性生理变化患者就已经死亡,故中风刚发病时往往 AP 评分低,常常与患者疾病危重程度不一致,不能准确反映患者的危重程度。Glasglow 昏迷程度评分表主要包括睁眼动作、言语反应、运动反应三大项,后经修订增为 7 项指标共 35 级,增加了瞳孔反应、脑干反射、有无抽搐和自主呼吸 4 项,称为“Glasgow-Pittsburgh昏迷观察量表”
11、 。卢氏4通过研究 80 例意识障碍患者的病因、昏迷评分与预后的关系,得出 GCS4 分或 GP25 分往往预后很差的结论,同时表明 GP 评分在反映昏迷严重程度及预后情况比 GCS 评分更准确一些。王氏等5通过回顾分析 48 例中风患者的 AP 分值及其单项参数对近期死亡的判断作用试验结果,认为 GCS 评分、体温和血白细胞 3 项指标与中风患者近期预后显著相关,得出 AP 量表能用于中风患者近期预后的判断结论。笔者认为,选用 GP 量表与 AP 量表结合使用不仅能突出反映患者的意识情况,而且能够更完善地反映患者的危重程度,从而能够更好地评估患者的病情及预后。ACVD 发病 2 周内为急性期
12、,在急性期尽早而不失时机地使用开窍法,将有效地阻止风火、痰湿、瘀血等对脑窍的损害,防止机体气血逆乱的进一步发展,特别对减少病死率和致残率起到积极的作用。氧驱雾化吸入加味通关散在一定程度上逆转了神昏患者的意识障碍,而且防止了机体气血逆乱的进一步发展,遏制了病情的继续恶化。我们通过比较 2 组患者治疗前后意识障碍程度的分布情况,发现加味通关散对极重度、重度意识障碍的治疗效果不理想；对中度及轻度意识障碍的患者疗效较好。这也提醒我们,临床上遇见 ACVD 神昏患者一定要分秒必争,及时救治,否则,久昏不醒或神昏加深,病情愈重,预后越差。【参考文献】1 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点J
13、.中华神经科杂志,1996,29(6)：379380.2 江志强.药物剂型和给药体系M.北京：中国医药科技出版社,2003. 641656.3 Hussian A, Hirai S, Bawarshi R. Nasal absorption of propranolol from different dosages forms by rats and dogsJ. J Pharm Sci,1980, 69(12)：1411.4 卢 涛.80 例意识障碍病人的病因、昏迷评分与预后的关系J.中国基层医药,2003,10(9)：886.5 王彩萍,李晓华.APACHE量表对中风病人近期预后的预测J.浙江创伤外科杂志,2001,6(5)：294.
