1、第四军医大学唐都医院妇产科杨华光,妊娠合并HIV及母婴阻断,一、艾滋病相关知识,感染成功,急性期症状,诊断艾滋病,死亡,26周,出现症状,210年,1年,0.52年,HIV抗体：阴性,HIV抗体：阳性无明显症状,有症状,HIV抗体：阳性,艾滋病,艾滋病自然发展过程,妊娠合并HIV感染妊娠合并艾滋病,感染成功,急性期症状,诊断艾滋病,死亡,26周,出现症状,1050年,适当干预后发展过程,名词解释,MTCT： 母婴传播PMTCT：母婴阻断ART： 抗病毒治疗HAART：高效抗病毒治疗,外层：膜表面蛋白和穿膜蛋白内面：基质蛋白和衣壳蛋白核心：两条RNA和逆转录酶抗膜表面抗体：中和抗体， 其余只是标
2、志性抗体,病原体-HIV,传播途径,性 传 播：成人主要传播途径血液传播：母婴传播：新生儿主要传播途径,二、HIV感染诊断,初筛试验确诊试验补充诊断：表面抗原、RNA等检测,1.初筛试验,酶联免疫吸附实验：最常用，易操作明胶颗粒凝集实验：快速检测,HIV抗体筛查检测流程,特点：敏感性高，特异性差，避免漏检初筛阳性不是最终结论，应确诊(避免纠纷),初筛结果解释,2.确诊实验,免疫印迹免疫荧光实验,HIV抗体确认检测流程,3.病原学检测,包括病毒分离和病毒成分检测为诊断提供可靠依据,HIV核酸检测,HIV-RNA检测和HIV前病毒DNA的检测辅助实验，可诊断早期潜伏感染和婴儿感染,早期诊断: “窗
3、口期”感染，26 周辅助诊断：对确诊结果不确定者进行辅助诊断病程监控：通过病毒载量的变化，判断疗效和预后,RNA测定的意义和应用,HIV感染的血清学应答,HIV-RNA,P24-Ag,HIVIgG抗体,IgMAnti-HIV,4.CD4+细胞测定,CD4+细胞：免疫系统的中枢，感染的靶细胞判断疾病分期，预测疾病进展，确定治疗方案,急性感染期,无症状期,艾滋病前期和艾滋病期,CD4,病毒载量,HIV抗体,800,400,CD4+细胞变化规律,HIVinfection,J. Coffin, XI International Conf. on AIDS, Vancouver, 1996,艾滋病的病程
4、就象一列迫近悬崖的火车病毒载量=火车的速度CD4计数=离悬崖的距离,三、HIV流行状况,继续蔓延：09年新发260万，女性50%感染者相对年轻化15岁以下儿童新发37万，90%以上是母婴传播,1.国际流行状况,从高危人群走向普通人群女性增多：男女之比由5:1上升为3:1高危地区孕产妇感染检出率为0.25%1.8%，而一般地区为0.05%0.1%母婴传播病例增多,2.国内流行状况,促进病情发展：45%75%无症状者产后23年出现症状早产、低出生体重、死胎等增多孕产妇死亡：某些地区，HIV引起的孕产妇死亡占42%,四、HIV和妊娠间的相互作用,对儿童的影响,通常在生命第一年出现症状，1/3在一岁内
5、死亡通过母婴传播的儿童平均存活期为7年,AIDS导致的死亡，在5岁以下儿童死亡中所占的比例,五、母婴传播机理及影响因素,1.艾滋病母婴传播的机理,宫内传播：直接感染绒毛膜细胞或通过破损部位进入胎儿循环分娩中传播：新生儿皮肤、粘膜等破损口接触母血、产道分泌物母乳传播：通过口腔或胃肠道感染,2.母婴传播风险,基础传播率：15%-45% 妊娠和分娩期风险： 5%-30% 产后母乳喂养追加的风险：10%-15%干预后的传播风险 人工喂养：20%-30% 短期抗毒病治疗 + 母乳喂养： 15%-25% 短期抗毒病治疗 + 人工喂养： 5%-15% 2010新干预措施 + 母乳喂养：5% 2010新干预措
6、施 + 人工喂养：2% 美国：干预后母婴传播率仅为1,3.艾滋病母婴传播的时间估计,总传播率非母乳喂养： 20%-25%母乳喂养(6个月)： 25%-30%母乳喂养(18-24个月)： 30%-35%,促进传播的母亲因素,疾病进展期 病毒负荷增高 CD4计数或百分比低营养状况差并发感染,高病毒载量最重要,32%,21%,11%,6%,1%,400,400-3000,3000-40000,40000-100000,100000,母婴传播率,促进传播的产科因素,破膜时间较长分娩期出血婴儿与母亲的血液和分泌物接触第二产程延长对胎儿的创伤性检查,促进传播的胎儿因素,多胎妊娠,分娩方式,剖宫产：择期、急
7、诊或破膜后阴道产：阴道顺产、阴道助产,分娩方式比较,13.86%,8.25%,6.6%,4.01%,4.02%,4.7%,产后喂养,喂养方式：乳汁中HIV病毒检出率高达58%乳腺疾病：乳腺炎、乳头皲裂、乳房肿胀时哺乳，母婴传播的几率明显增加婴儿胃肠道损伤或炎症：增加感染机会,六、妊娠合并HIV感染的保健,孕前咨询与评估,为计划妊娠者提供孕前咨询和指导为感染妇女进行健康教育、危险行为的评估及改变危险行为的指导为感染妇女提供医学帮助，及时发现可能影响孕育的疾病并进行指导和处理CD4细胞及病毒载量检测，进行感染水平的评估有抗病毒治疗指征者，建议先抗病毒治疗再考虑怀孕,孕期保健,知情选择妊娠结局提供常
8、规孕期保健了解抗病毒治疗的应用情况避免创伤性检查观察机会性感染的征象提供心理支持和综合关怀服务,住院分娩、安全助产,避免产科损伤性操作妊娠合并HIV不作为剖宫产指征为临产时才就诊者提供咨询、检测和治疗综合服务新生儿处理,产后保健,制定产妇和所生婴儿的抗病毒治疗方案选择合适的喂养方式确保产后良好的营养产后访视与产后检查计划生育服务,七、抗病毒治疗,抗病毒治疗(HAART)：PMTCT关键产科干预人工喂养,母婴阻断的金标准,为需要治疗者提供抗病毒治疗为不需治疗者提供预防母婴传播有效方法,抗病毒治疗目标,抑制病毒的复制,抗病毒治疗目的,病毒载量最大程度的下降,免疫重建,疾病进展,存活,传染性,母婴阻
9、断,没有ART治疗指征的妊娠妇女具有ART治疗指征的妊娠妇女临产时才发现的妊娠妇女产后才发现的妊娠妇女,抗病毒治疗指征：所有妊娠妇女,抗病毒治疗范围,核苷类反转录酶抑制剂：齐多夫定、拉米夫定非核苷类反转录酶抑制剂：依非韦仑、奈韦拉平 蛋白酶抑制剂：克力芝 整合酶抑制剂融合抑制剂CCR5受体拮抗剂,抗病毒治疗常用药物：六大类,齐多夫定：AZT，300mg片剂或混悬液（1ml=10mg） 拉米夫定：3TC，150mg，克 立 芝：LPV/r，洛匹那韦/利托那韦，400/100mg奈韦拉平：NVP，200mg片剂或混悬液（1ml=10mg） 依非韦伦：EFV，200mg,抗病毒治疗常用药物,1.预防
10、性应用抗病毒药物,妊娠14周开始应用，14周后发现者尽早应用方案一：AZT 300mg，3TC 150mg，LPV/r，400/100mg Bid，直至分娩方案二：AZT 300mg，3TC 150mg，Bid EFV 600mg，Qd，直至分娩母乳喂养者用药至停止母乳喂养后一周,母亲应用,方案一：AZT：至出生后46周 体重 2500g，15mg， Bid 体重 2000g2500g，10mg， Bid 体重 2000g， 2mg/Kg，Bid方案二：NVP：至出生后46周 体重 2500g，15mg， Qd 体重 2000g2500g，10mg， Qd 体重 2000g， 2mg/Kg，
11、Qd,婴儿应用612小时内 任选一种,母亲：NVP 200mg 单剂量应用，同时： AZT 300mg，3TC 150mg，Bid，直至分娩后7天婴儿方案一：至出生后46周 体重 2500g， NVP 15mg， Qd 体重 2000g2500g， NVP 10mg， Qd 体重 2000g， NVP 2mg/Kg，Qd婴儿方案二：NVP 2mg/Kg，单剂量服用，同时： AZT 4mg/Kg，Bid，至出生后46周,产时才发现感染人工喂养者,母亲： AZT + 3TC + LPV/r，或： AZT + 3TC + EFV，至停止母乳后一周婴儿：至出生后46周 体重 2500g， NVP 15
12、mg， Qd 体重 2000g2500g， NVP 10mg， Qd 体重 2000g， NVP 2mg/Kg，Qd,产时才发现感染（母乳喂养者-方案一）,母亲： NVP 200mg，单剂量服用，同时： AZT + 3TC Bid，至分娩后7天婴儿：至出生后46周 体重 2500g， NVP 15mg， Qd 体重 2000g2500g， NVP 10mg， Qd 体重 2000g， NVP 2mg/Kg，Qd,产时才发现感染（母乳喂养者-方案二）,母亲：暂时不用抗病毒药物婴儿方案一：至出生后46周 体重 2500g， NVP 15mg， Qd 体重 2000g2500g， NVP 10mg，
13、 Qd 体重 2000g， NVP 2mg/Kg，Qd婴儿方案二： NVP 2mg/Kg，单剂量服用，同时： AZT 4mg/Kg，Bid，至出生后46周,产后才发现感染,2.治疗性应用抗病毒药物,方案一： AZT 300mg，3TC 150mg，Bid 同时： NVP 200mg，Qd14天方案二： AZT 300mg，3TC 150mg，Bid EFV 600mg，Qd方案三： AZT 300mg，3TC 150mg， LPV 400mg，RTV 100mg，Bid,母亲应用,NVP方案：NVP：至出生后46周 体重 2500g，15mg， Qd 体重 2000g2500g，10mg， Q
14、d 体重 2000g， 2mg/Kg，QdAZT方案：AZT：至出生后46周 体重 2500g，15mg， Bid 体重 2000g2500g，10mg， Bid 体重 2000g， 2mg/Kg， Bid,婴儿应用612小时内 任选一种,总结：母亲抗病毒治疗,总结：婴儿抗病毒治疗,3.抗病毒药物常见副反应,副反应：恶心、腹泻、头痛、发热常见于用药初期，一般在用药后23周后消失其他副反应：巩膜黄染、面色苍白、剧烈腹痛、呼吸短促、皮疹、四肢疼痛。如果症状持续出现，患者应到医院就诊。,4.抗病毒治疗效果评价,监测病毒载量监测CD4+T淋巴细胞,5.抗病毒治疗注意事项,尽早发现，及时用药定期检测CD
15、4，随时评价定期检测肝肾功依从性,26%的艾滋病患者死亡是由于合并结核妊娠合并HIV感染合并结核的危险性是普通孕妇的10倍，所有患者应该筛查结核，但应避免X线检查一旦合并结核，应进行安全的抗结核治疗，合并活动性结核，同时开始抗病毒治疗，首选EFV,合并结核,八、产科干预,产科干预,避免妊娠期、产间进行创伤性检查避免羊膜的人为破裂缩短羊膜破裂与分娩间隔分娩前行产道清洗避免第二产程延长尽量减少婴儿与母亲的血液和分泌物接触机会,产科干预,病毒载量1000拷贝/ml者，选择剖宫产避免急诊剖宫产，选择择期剖宫产,70,避免使用器械及检查,九、喂养方式,选择原则,在不伤害她们健康前提下，选择最大可能降低婴
16、儿感染HIV的喂养方式需要把预防HIV的传播与满足营养的需要和其他导致儿童发病和死亡的原因相平衡提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养,十、机会性感染的预防,常见的机会性感染,寄生虫：卡氏肺孢子虫肺炎，弓形体感染，隐孢子虫肠炎真菌：白色念珠菌感染，新型隐球菌脑膜炎细菌：分支杆菌感染，沙门氏菌感染病毒：巨细胞病毒，疱疹病毒感染艾滋病伴发肿瘤：Kaposi肉瘤，淋巴瘤,1.母亲机会性感染预防,预防机会性感染最有效的方法是抗病毒治疗相对简单、便宜的药物同样能进行有效的预防和治疗，复方新诺明预防卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）就是最具有代表性的一种能降低绒毛膜炎、胎膜早破、新生儿死亡,CD4细胞计数350
17、个/mm3出现WHO描述的临床期疾病或症状,复方新诺明应用指征,复方新诺明(SMZ 400mg/TMP 80mg)，2片，1次/天营养不良者慎用（导致叶酸丢失）分娩后母乳喂养者同样需要继续服用，但在第一周内可以考虑暂停使用，以避免婴儿黄疸,复方新诺明应用方法,CD4细胞350个/mm3，并维持该水平约36个月治疗中出现严重的药物毒副作用，严重的皮肤病，肝肾功能不全或严重的骨髓抑制母乳喂养者，第一周内暂停，以免婴儿黄疸,复方新诺明停用指征,药物过敏，多表现为皮疹血象变化其他：发热、肝肾功能异常、血钾升高等,常见副作用,2.婴儿机会性感染预防,卡氏肺囊虫病肺炎是艾滋病感染儿童死亡的首要原因（50%
18、60%），尤其是生后6个月内预防性应用复方新诺明能够降低V感染儿童的患病率和死亡率,母亲CD4细胞计数350个/mm3母亲应用ART时间短于4周艾滋病早期诊断结果为阳性自身的CD4细胞百分比25%(500个/mm3)反复出现艾滋病机会性感染临床症状,复方新诺明应用指征,出生后46周开始服用复方新诺明泡腾片(SMZ 100mg + TMP 20mg)，1片溶于5ml纯净水中，按SMZ 20mg/Kg + TMP 4mg/Kg确定剂量，分2次服用，每周连服3天,复方新诺明应用方法,婴儿应用方法,儿童应用方法,未满18月龄的婴幼儿，HIV早期诊断结果阴性已满18月龄儿童，HIV抗体检测阴性，已排除感
19、染治疗中出现严重药物毒副作用,复方新诺明停用指征,十一、新生儿早期诊断,1.适用范围,未满18月龄的HIV感染产妇所生的婴幼儿未满18月龄婴幼儿，其母亲HIV感染状态不详，儿童出现HIV相关临床表现，临床怀疑HIV感染者,2.检测方法,出生后6周采集第一份血样，制成滤纸片干血斑出生后3个月复检,3.婴儿早期诊断检测及服务流程,4.婴儿抗体检测及服务流程,十二、新生儿预防接种,预防接种对于艾滋病感染或可能感染的儿童同样重要,卡介苗,出生18个月以内，在没有除外艾滋病感染的情况下，可暂不接种卡介苗未接种者应注意避免与结核病人接触，并每6个月做1次PPD检测，如果PPD5，或接触过活动性肺结核病人，
20、应接受至少3个月的异烟肼的治疗,其他疫苗,艾滋病感染儿童不宜接种活疫苗，一旦除外艾滋病感染应及时补种18个以内，CD4细胞计数500/、CD4细胞百分比25%，可以按正常程序进行疫苗接种同时感染乙肝的母亲所生的婴儿，出生后在接种乙肝疫苗的同时，应注射高价免疫球蛋白,十三、患者诊治程序,1.医疗机构熟悉基本的服务流程,结合孕产期保健，提供艾滋病检测及咨询服务,2.HIV感染的筛查,初次筛查：在当地医疗机构进行 阴性者：报告阴性，常规产检 阳性者：入下一步再次筛查：在当地疾病控中心进行 (原有试剂+不同试剂) 均阴性：报告阴性，常规产检 一阴一阳或均阳性：入下一步,3.HIV感染的确诊,确认试验：
21、在当地疾病控中心进行 阴性者：报告阴性，常规产检 不确定：4周后再次确认试验 阳性者：报告阳性,确诊阳性者，填写艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡，上报所在地妇幼，填写疫情卡上报所在地疾控，并知情选择妊娠结局；,4.知情选择,VCT和PITC知情选择： 不能剥夺其生育权 根据本人意愿决定是否妊娠提供必要的转介服务：唐都医院,5.提供医疗保健综合服务,为艾滋病产妇及其家庭提供预防母婴传播的相关咨询、指导、心理疏导、综合关怀及转介服务等医疗保健综合服务营造减少歧视的社会氛围，降低艾滋病对妇女、儿童及家庭的影响,继续妊娠者，市疾控检测CD4、病毒载量，在居住地区县疾控领取艾滋病转介单持转介
22、单、确认报告、CD4报告单、病毒载量报告单、孕产妇保健手册等去唐都医院，建立妊娠合并HIV感染管理档案,根据病情，决定抗病毒方案去西安市八院免费领取抗病毒药物常规产检、抗病毒治疗监测所有感染HIV的孕妇筛查结核 必要时预防或治疗机会性感染,6.提供安全助产服务,终止妊娠时机终止妊娠方式： 剖宫产：HIV-VL1000拷贝/ml者 避免紧急剖宫产 经阴道分娩：产时干预艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡,唐都医院艾滋病母婴阻断中心,7.新生儿处理,提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养新生儿抗病毒治疗产后随访：满1、3、6、9、12和18月龄时随访新生儿早期诊断，阴性者于12月龄、18月龄
23、抗体检测，以明确艾滋病感染状态预防性应用复方新诺明,新生儿抗病毒治疗,十四、职业暴露及防护,机体对HIV的防御,皮肤、粘膜的机械性阻挡机体免疫系统,医疗暴露各种感染的风险,谈“艾”色变！,HBV：经破损皮肤：30% eAg+ 37%62% eAg- 23%37% HCV：经破损皮肤：1.8%3%HIV：经破损皮肤：0.3% 经粘膜： 0.09%,体液中的HIV,精液11,000,阴道分泌液7,000,血液18,000,羊水4,000,唾液1,每毫升中HIV病毒颗粒平均数,一次接触感染HIV的可能性,输 血：90%围产期：30%性 交：0.1%1%医务人员偶然刺伤：0.5%,做好个人防护,皮肤、
24、粘膜破损者不参与医疗活动手套，口罩，护目镜，面罩隔离衣，围裙皮靴,术中防护，避免损伤,正确处理医疗废物,发生意外暴露时的处理,用肥皂水和清水冲洗污染的皮肤用清水或生理盐水冲洗暴露的眼睛用水冲洗暴露的粘膜如有伤口，应在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水冲洗伤口应用消毒液浸泡或涂抹，并包扎伤口,局部处理,AZT3TC，300mg/次，每日2次，共28天用药时间越早越好，最好不要超过24小时即使超过2周仍应给药,暴露后用药方案,暴露后6周、3月、6月查抗HIV若出现HIV急性感染症状，查HIV病毒载量如果给予治疗，必须监测药物毒性,暴露后随访检测,预防HIV母婴传播的四大策略,青年和育龄妇女HIV感染的初级预防预防HIV感染妇女非意愿妊娠预防HIV感染妇女孕产期传播HIV感染妇女及其婴儿和家庭的关爱和支持,Prong 3预防HIV感染妇女孕产期传播,PITC产前保健等综合服务知情选择终止妊娠抗病毒用药方案及咨询安全分娩，避免产时感染新生儿提供安全喂养,谢谢！,
