1、对骨关节炎的再认识,174医院风湿科林志翔,一、概况 二、分类三、病理四、发病机制五、临床表现六、诊断七、治疗,定义：骨关节炎（OA）指由多种因素引起的以关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失为特征的一种慢性进行性退行性关节病变。又称骨关节病、退行性骨关节病、肥大性或增生性关节炎等。,一、概况1.是增龄性疾病，大多于50岁前后发病。2.最终致残率为53%。3.多累及小关节和负重关节如手、膝、脊柱（颈椎和腰椎）、髋、踝等关节。4.临床特点: 关节疼痛、变形和活动受限。5.病理特点：为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。,6.骨
2、关节炎发病率较高 据 WHO统计，50岁以上的人群中，发病率为50%，60岁以上的人群为80% 我国的流行病学调查显示，人群患病率为9.6%；60岁以上人群中患病率可达50%，75岁的人群则达80%，女性多于男性，约有1亿人患者。 2007年我国的流行病学调查显示，全国6大区40岁以上人群原发性OA患病率高达46.3%。,好发部位,膝、髋、脊柱、手、足,7.关节炎的危害早期：关节疼痛、晨僵、弹响、摩擦音。晚期：关节内骨性破坏、严重关节畸形、活动受限。,关节疼、僵，长时间不活动后尤甚,膝屈曲、内翻畸形,8.发病因素1、高龄 软骨结构改变、弹性下降，软骨细胞的合成功 能下降。2、机械负荷 关节过度
3、使用，肥胖，股四头肌力量薄弱，关 节形状异常、松弛。3、人种4、女性5、关节创伤6、关节炎症7、遗传因素,年 龄 Felson 报告，70岁以下和80岁以上膝的OA分别为7.0和11.2，放射学上可证实的膝OA为27.4和43.7 Butter报告，44岁以下、4559岁、60岁以上三组人群中X线诊断率为: 6.2%、21.6、42.0,职 业 矿工：髋和脊柱 拳击手：掌指关节 芭蕾舞演员：踝关节 篮球运动员：膝关节 肥 胖 据报道肥胖患者的OA发病率为12-43，37岁时超重20的男性，OA的发生率增加1.5倍，女性则增加2.1倍。,人 种 白人妇女手骨关节炎常见，南非黑人、印度东部及中国人
4、髋的OA比欧洲人和美国人低，美国印地安人的OA比一般人的发病率高。 性别 50岁以后女性患者明显多于男性。,区域、生活方式中国的北方比南方的发病率明显高。,二、分类 OA可分为原发性和继发性两类。原发性OA多发生于中老年，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。继发性OA可发生于青壮年，可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。,原发性,继发性- 继发于其他疾病,分 类,三、病理 软骨、软骨下骨板、滑膜等关节周围组织病变，如软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力、代谢性骨赘形成等。,1、形
5、态改变： 软骨失去均一性、变薄、糜烂、凹陷、裂开、溃疡，软骨下骨皮质裸露、骨赘、骨囊肿。,软骨下骨硬化关节间隙狭窄骨赘形成软骨下骨囊肿,关节改变,OA软骨破坏,OA,正常关节,软骨,软骨细胞（占总体积的1-2）：产生细胞外基质,细胞外基质（占总体积的98-99）,I型胶原,蛋白聚糖（占软骨干重的15-40）,水（占湿重的80）,核心蛋白,硫酸软骨素,硫酸角质素,寡糖侧链,正常软骨的结构及功能,钙化层,软骨下骨,关节软骨的组织结构,关节软骨的组成,软骨细胞(细胞成分),透明质酸,胶原(II型),蛋白多糖 连接蛋白,蛋白多糖聚合物(基质成分),细胞外大分子基质,水,关节软骨的结构,关节软骨,软骨细
6、胞,细胞周围区,近细胞区,远远细胞区,胶原纤维,蛋白多糖聚合物,关节切面,正常关节及关节软骨,关节软骨,关节囊,滑膜,软骨下骨,正常关节及关节软骨,关节改变-软骨病变是关键（早期）,关节面粗糙，间隙变窄,关节软骨表面纤毛变,早期基质分子网络受损（水分增加，蛋白多糖减少）,浅表撕裂,硬化,早期退行性变,软骨缺失，关节间隙变窄,骨赘,反应性滑膜炎,纤毛变的软骨脱落,撕裂到软骨下骨,酶降解，关节软骨变薄,软骨下骨硬化明显,关节改变-软骨病变是关键（中期）,进展期退行性变,软骨下囊性变,关节软骨缺失（骨面暴露）,关节囊纤维化,软骨下骨暴露,软骨下软骨,软骨下囊性变,软骨下硬化,关节改变-软骨病变是关键
7、（末期）,终末期退行性变,骨赘,OA软骨的组织病理,正常,RA,OA,Yuan GH,et al. Arthritis Rheum 2003;48(3):602-11,病理特点滑膜炎,血管翳,膝OA软骨,Yuan GH,et al. Osteoarthritis Cartilage 2004;12(1):38-45,Shibakawa A, et al. Osteoarthritis Cartilage 2003;11(2):133-40,病理特点血管翳,2、生化改变 水份含量明显减少。 I型胶原蛋白增多。 胶原纤维变小，排列松弛紊乱。 蛋白聚糖含量减少。 透明质酸成分减少。 硫酸角质素含量增
8、加。 4-硫酸软骨素减少。,3、代谢改变 软骨自身的酶合成和释放增加。 溶酶体和能降解基质中大分子物的其他酶类活性增加数倍，有的能降解核心蛋白，裂解透明质酸和6-硫酸软骨素。,OA的病理学-小结,四、发病机制1、软骨细胞合成胶原蛋白和蛋白聚糖减 少2、软骨细胞和滑膜细胞产生蛋白水解酶 增加3、软骨细胞凋亡4、软骨细胞衰老5、其他,IL-17NO,IL-11IFN-,TGFFGF,调节软骨代谢的细胞因子,WT,IL-1-,IL-18不能引起敲除IL-1基因的关节软骨发生破坏,Joosten LA, et al. Am J Pathol 2004;165:959967,IL-18不能直接诱导关节软
9、骨破坏，可能通过IL-1间接诱导关节软骨破坏。,对照,PGJ2,Shan ZZ, et al. J Biol Chem 2004; 279(36):37939-50,IL-1、TNF不诱导关节软骨细胞凋亡,PG、NO诱导软骨细胞凋亡,Scale bar, 55 m,诱导软骨细胞发生过早衰老,Dai SM, et al. Arthritis Rheum 2006;54(3):818-31,关节软骨单次压力负荷(14 MPa,500ms) 粘多糖(GAG)的释放增加，反映软骨降解加快 凋亡细胞数的百分率增加,Lima DD, et al. Osteoarthritis and Cartilage
10、2001; 9: 712719,机械负荷诱导软骨细胞凋亡,机械负荷诱导软骨细胞凋亡,对照 100,对照 400,负荷 100,负荷 400,Lima DD, et al. Osteoarthritis and Cartilage 2001; 9: 712719,Adams CS, et al. Anat Rec 1998;250:418425,年龄增加促进软骨细胞凋亡,Martin J, Buckwalter JA. J Bone Joint Surg Am 2003;85A:106-10Hickery MS, et al. J Biol Chem 2003;278:5306353071,随着
11、年龄增加 衰老的软骨细胞数增多 软骨细胞的增殖能力下降 软骨细胞的生物合成能力下降,年龄增加促进软骨细胞衰老,软骨的生物学研究显示，软骨细胞表面存在机械感受器，能感受挤压、拉伸或其它物理应力并产生相应的反应，进而导致炎症介质（包括细胞因子）表达上调。 软骨下骨的成骨细胞可通过复杂的的分子网络和生长因子，与软骨细胞相互影响共同调节软骨和骨的降解及修复过程。 近来研究还表明，体内脂肪组织还是一个内分泌器官，它可通过产生的多种脂肪因子，诱导细胞凋亡和激活金属蛋白酶剂而引起软骨破坏和软骨其质丢失。,09年01月Proe Natl Acad Sci报道美国Scripps研究所的科学家发现高迁移率族蛋白B
12、2（ HMGB2）仅在关节软骨的表层表达，使产生和维持软骨正常的软骨细胞存活，其丢失会伴随表层软骨细胞的减少或消失，导致软骨表层开始退化，骨关节炎形成。,五、临床表现,1、OA的症状和体征,受累关节疼痛，肿胀，晨僵，关节积液及骨性肥大，伴骨擦音，功能障碍或畸形。,不同部位的OA 手: 常见远端指间关节受累。赫伯登结节：关节伸侧面的两侧骨膨大；布夏尔结节：近端指间关节伸侧膨大。结节部位轻度红肿，疼痛，压痛。 膝: 膝关节受累最常见。疼痛，严重时出现膝内翻或膝外翻畸形。 髋: 髋关节局部间断性钝痛，持续性疼痛。运动障碍。 脊柱: 颈椎受累常见。锥体，椎间盘增生，骨赘，局部疼痛和僵硬感。 足: 跖趾
13、关节受累出现局部疼痛，压痛，拇外翻等畸形。,2、实验室检查 血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白（CRP）和血细胞沉降率（ESR）轻度升高。继发性OA患者可出现原发病的实验室检查异常。,滑液检查1.量增多。2.蛋白质增多，乳酸脱氢酶增多。3.WBC 8109/L以下（以淋巴细胞为主）。4.胶原酶、前列腺素、白介素-1增加。5.葡糖胺聚糖：滑液中增多，与X线程度一致，经有效治疗后，葡糖胺聚糖下降，以此判断病情是否活动。6.透明质酸：主要是由滑膜衬里细胞的B型细胞产生，滑液中其浓度、分子量、粘性均降低，以此判断OA的预后。,3、X线检查1.关
14、节间隙狭窄，如在膝关节可小于3mm。2.关节面硬化、变形。3.关节边缘骨赘。4.部分关节内可见游离体（关节鼠）。5.软骨下囊性变，其边缘分界清楚。6.骨变形或关节半脱位。7.或伴有不同程度的关节积液。8.末端指间关节：Heberden结节，关节软骨下骨硬化。9.髋关节：臼上缘密度增大，间隙狭窄，骨赘及囊性变。10.膝关节：各室的狭窄不一致，内侧明显，胫骨常向外移，内翻，骨赘形成。,手OA,手OA,Heberden结节,膝OA,髋OA,膝OA,髋OA,关节软骨下骨硬化,膝外翻,4、磁共振(MRI)检查 不仅能显示骨质病变，尤其能显示半月板、关节软骨、韧带及关节腔积液等病变情况，如：关节软骨病变，
15、膝交叉韧带松弛变细，半月板变性、撕裂，滑囊和纤维囊病变等，提高早期诊断率。,磁共振检查,戴生明, 等.第二军医大学学报，2002, 23(1): 108-9,5、B超检查,六、诊断 根据患者的症状、体征、X线表现及实验室检查一般不难诊断OA。,膝关节OA诊断标准（临床+ X线）,注：综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断膝关节OA,髋关节OA诊断标准（临床+ X线）,注：满足诊断标准1+2+3条或1+3+4条，可诊断髋关节OA,手关节OA诊断标准（临床标准）1，近一个月大多数时间有手关节疼痛、发酸、发僵2，10个指间关节中，骨性膨大关节2个3，掌指
16、关节肿胀2个4，远端指间关节骨性膨大2个5，10个指间关节中，畸形关节1个 满足1+2+3+4条或1+2+3+5条即可诊断注：10个指间关节为双侧第2、第3远端及近段指间关节，双侧第1腕掌关节,OA X线片分级 （Kellgren和Lawrence诊断标准） 0级： 正常。 I级： 关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。 II级： 有明显的骨赘，关节间隙可疑变窄。 III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明显， 有硬化性改变。 IV级：有大量骨赘，关节间隙明显变窄， 严重硬化性病变及明显畸形。,放射学与临床诊断OA的比较,七、治疗,治疗目的1、减轻症状2、延缓关节结构改变3、维持关节功能4、提高生活质量
17、1995年美国风湿病学会（）提出的治疗的金字塔方案， 2000年制定的治疗指南以及欧洲风湿病学会联盟（）制定的治疗指南，2007年中华医学会制定的治疗指南 非药物治疗、药物治疗、手术治疗,治疗的金字塔方案,1、病人教育：保持乐观情绪，自我调理，减轻体重，医疗体育，户外锻炼。2、物理治疗：包括热疗、水疗、超声波、按摩、牵引、经皮神经电刺激（TENS）等。 。3、辅助器械等 选择合适的鞋袜，采用手杖、拐杖、助行器等。,一、非药物治疗,病人教育,据美国统计：1、美国65岁以上老年人占总人口的13%， 50岁以上老年人占总人口的25%。2、25-50%的老人受疼痛的困扰。3、约1/5的人每周需服止痛剂
18、。4、约3/5的人服用氨基葡萄糖。 主要分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂。,二、药物治疗,药物治疗目的1、缓解症状，改善疼痛。2、改善功能，重建受损之软骨及骨的结构，避免或者减少畸形。3、延缓病情进展，利于受损关节修复。4、维持功能，提高生活质量。5、药物治疗理想目标：帮助、有利于关节软骨的修复。,控制症状的药物，也称为非特异性药物 -NSAIDs：具有抗炎、止痛、解热等功能的非类固醇药物，主要药物包括双氯芬酸等。 -止痛剂：对乙酰氨基酚（扑热息痛），弱阿片类（可待因、曲马多、羟考酮 ）。 -局部治疗： 1，外用可使用非甾体抗炎药（NSAIDs）的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAID
19、s擦剂（辣椒碱等）。 2，关节腔内注射药物，如糖皮质激素。,，,控制症状的药物使用原则1、轻度关节疼痛首选对乙酰氨基酚：较少副作用，价廉，可长期口服。2、中重度关节疼痛（1）选择性环氧合酶2 （COX-2）抑制剂：镇痛作用较强，胃肠道不良反应轻。（2）非选择性NSAIDs：对乙酰氨基酚和选择性COX-2抑制剂无效，而且无NSAIDs胃肠道不良反应的危险因素时使用，同时服用一个胃肠保护药物有可能减轻胃肠道的损伤。 （3）可联合使用局部药物与口服NSAIDs 。,3、对乙酰氨基酚疗效欠佳的患者可加用或改用最小有效剂量NSAIDs 。有胃肠不良反应的患者，可选用非选择性NSAIDs加胃保护剂或选择性
20、抑制剂。4、弱阿片类药物：单独使用或与对乙酰氨基酚合用，对NSAIDs无效和或耐受性差的严重关节炎疼痛，或有肾功减退者。,NSAIDs 治疗危险因素的评估,长期接受治疗者减少NSAID/选择性COX-2抑制剂不良反应的策略,(括号内为推荐级别),(括号内为推荐级别),常用于治疗OA的NSAIDs甲酸类 乙酰水杨酸 （阿司匹林）乙酸类 吲哚美辛（消炎痛）、舒林酸、 阿西美辛丙酸类 布洛芬、萘普生、洛索洛芬 苯乙酸类 双氯芬酸（双氯灭痛）昔康类 吡罗昔康（炎痛喜康）、美洛昔康磺酰苯胺类 尼美舒利特异性环氧化酶-2抑制剂 塞来昔布（西乐葆） 、 其他镇痛药物 可待因、曲马多、羟考酮,用于镇痛药或NS
21、AIDs疗效欠佳的患者 膝髋关节疼痛，尤其伴明显渗出时，可关节腔内注射长效糖皮质激素。膝关节最常用，单次剂量相当于强的松50mg缓解疼痛疗效良好，持续2-3周，短于HA的疗效去炎松的效果稍优于倍他米松(持效4周)不良反应轻微间隔3个月，4次/年关节负重时出现的局限性关节痛（非炎症性），对糖皮质激素的疗效不佳。,关节腔内注射糖皮质激素,也称为治疗OA的特异性药物1、抑制软骨分解1.1、硫酸氨基葡萄糖(glucosamine sulfate)1.2、硫酸软骨素(chondroitin sulfate)1.3、透明质酸(Hyaluronan)1.4、骨保护素2、刺激软骨合成2.1、胰岛素样生长因子-
22、1（IGF-1）2.2、转化生长因子-1(TGF-1),改善病情药物及软骨保护剂,3、抑制骨吸收3.1、基质金属蛋白酶抑制剂3.2、降钙素和二磷盐4、刺激骨形成-甲状旁腺素 5、双醋瑞因 (diacerein) 6、IL-1受体阻滞剂-阿那白滞素( anakinra)7、非皂化鳄梨豆8、四环素类抗生素多西环素9、其他 -基因治疗,三、外科治疗,1、关节镜手术：清除纤维素、软骨残渣、碎片。2、整形手术：截骨术可改善关节力线平衡，关节置换改善关节功能。3、新方法：间充质干细胞技术、软骨细胞移植、软骨移植、人工软骨基质、生长因子仍在临床研究中。,骨 关 节 炎 治 疗 概 要（多学科综合治疗）,非手术治疗,手术治疗,非药物治疗,药物治疗,病人教育自我保健心理辅导减肥关节活动度训练肌力强化训练辅助支具物理疗法职业疗法针刺疗法,口服止痛药NSAIDs弱阿片类改善病情药物及软骨保护剂外用关节内注射激素透明质酸,关节清理术关节镜截骨术软骨移植术软骨细胞移植术人工关节置换术,干细胞人工软骨基质生长因子基因治疗,谢谢！,
