1、离体肾部分切除加自体肾移植术治疗孤立肾肾癌的围手术期护理（附 2 例报告）作者：阎淑芹 杜月娥 王玲 王文婷 侯丽娜 【关键词】 孤立肾；肾癌；自体移植；围手术期；护理 孤立肾肾癌是保留肾单位手术的绝对适应证，目前多采用的治疗方式为原位肾部分切除或肿瘤剜除术。体外工作台离体肾部分切除加自体肾移植术（bench surgery）适用于肿瘤累及肾门的多发性或体积较大的复杂性孤立肾肾癌，临床鲜有报道1 。我院于 2007 年 1 月2007 年 3 月采用该术式治疗孤立肾肾癌 2 例，术后给予精心护理，获得满意疗效。现将护理体会报道如下。 1 临床资料 1.1 病例资料 1.1.1 例 1 男性，4
2、2 岁，因“左上腹隐痛不适 2 天”入院。23 年前因车祸行右肾切除术。入院时 24 h 尿量 2200 ml；入院测血压150/105 mmHg（1 mmHg=0.1333 kPa） ；血、尿常规无异常；血肌酐 80 mol/；红细胞沉降率（ESR）20 mm/h；ECT：左肾小球滤过功能基本正常，肾小球滤过率（GRF）103 ml/min；彩超示左肾低回声实质性占位6 cm5 cm，内示血供丰富；CT 及血管三维成像：右肾缺如，左肾后下实质内不规则肿物，异常强化，大小 6.3 cm5.3 cm，部分突入肾门，腹膜后未示淋巴结肿大。 1.1.2 例 2 男性，46 岁，因“检查发现右肾占位
3、2 天”入院。5年前因左肾癌行根治性肾切除术。入院时 24 h 尿量 1900 ml；血压140/90 mmHg；血、尿常规无异常；血肌酐 105 mol/；ESR 10 mm/h；ECT：右肾小球滤过功能受损，GRF 71.7 ml/min；CT 及血管三维成像：左肾缺如，右肾略大，实质内见 3 个异常强化肿块，大小分别为6.7 cm5.3 cm、3.1 cm2.6 cm、2.3 cm2.3 cm，分别位于肾上极、肾门及肾下极。腹膜后未示肿大淋巴结，右侧副肾动脉发自腹主动脉。 1.2 手术方法 2 例患者均全身麻醉，取经腹直肌切口。入腹腔后，切开后腹膜于 Gerota 筋膜外进行分离，充分游
4、离肾动脉、肾静脉至主动脉、腔静脉分支开口处，保留副肾血管，保护输尿管足够长度。静脉输注甘露醇 250 ml、肌酐 1.0 g。Hemolock 分别钳夹离断肾动、静脉，将肾周脂肪与肾、肾上腺整块切下取出。腹膜后淋巴结缔组织予以清扫，缝合切口。 建立工作台，离体肾迅速低温灌注，切除肾周脂肪肾上腺及肾门处淋巴脂肪组织。距肿瘤假包膜外 0.5 cm 处环状切除肿瘤，取少量切缘瘤床组织送病理检查。修剪肾动静脉及副肾血管，修补损伤的肾内血管和肾盏，肿瘤切除创面涂覆生物凝胶并覆盖可吸收止血纱布条，1-0 微乔线间断贯穿缝合。右下腹弧形切口，将肾静脉与髂外静脉端侧吻合，肾动脉与髂内动脉端吻合。肾脏热缺血时间
5、约 2 min（例 1）和 3 min（例 2） ，冷却血时间 220 min 和 300 min，血管吻合时间 30 min 和 50 min。开放肾血流，见肾脏灌注良好并持续尿液引流，输尿管置“J”管支架，与膀胱作抗反流吻合，缝合关闭切口。 2 结 果 2 例患者手术顺利，术后给予抗炎、止血、支持和免疫治疗，生命体征平稳，病情稳定，恢复良好。术后依次顺利拔出髂窝引流管，肾周引流管及尿管，切口愈合佳，术后 23 周出院。出院后定期随诊至今，无肿瘤复发及转移，尿量及肾功能正常。 3 护理体会 3.1 术前护理 3.1.1 心理护理 本组 2 例患者都有手术史，对手术痛苦均有体验，加之孤立肾肾脏
6、手术，对预后情况比较担心，尤其是肿瘤是否能够根治、术后肾功能恢复、术后生活质量等，患者情绪一度低落。护理人员应积极与患者沟通，建立良好的信任关系，耐心倾听，了解患者心理状况。同时采取帮助的方式，主动向其讲解疾病的有关知识，提供正确的医疗信息，引导其面对现实，稳定情绪，使其顺利度过心理危机，从而积极地配合治疗。 3.1.2 健康教育 护士及时向患者及家属告知手术的必要性和治疗方法，讲解成功治疗的病例，并如实告知可能的并发症及预防措施，使患者对治疗充满信心；用通俗易懂的语言进行讲解，使患者明确需配合的事项，术中术后各项护理目标，调动其主观能动性，以最佳的心理状态面对手术。 3.1.3 术前准备 做
7、好各项相关的术前检查，包括心、肺、肝功能等。特别要注意作肾脏 ECT 及 CT 血管三维成像，详细了解患者肾功能、肾血管的走行、肿瘤的位置、正常肾组织的多少、受压情况和有无肿瘤转移。术前详尽地设计手术及护理方案，是保证手术成功的关键步骤。 3.2 术后护理 3.2.1 生命体征监测 本组患者由于手术时间长达 78 h，创伤大，术中失血 8001000 ml。术后回病房，给予持续吸氧和床边心电监测，密切观察患者生命体征，每 30 min 测血压、脉搏 1 次，血压维持在120160/60100 mmHg 之间，保持一定的肾灌注压，有利于肾功能的恢复。如患者早期出现烦躁、打哈欠、出汗、脉搏加快、尿
8、量减少等血容量不足症状，或切口大量渗血、每小时引流量大于 100 ml，应及时汇报医生，以防低血容量休克发生。 3.2.2 肾功能监测 尿量：是观察肾功能最直接有效的方法之一，严密观察尿量是肾移植手术后护理的重要内容2 。患者术后早期就进入多尿期，24 h 尿量可达 3500 ml，此时尿量增加容易引起体内水、电解质紊乱等，所以应准确记录每小时尿量，根据尿量计算输液量，并及时补充电解质。血肌酐、尿素氮：术后连续监测血肌酐、尿素氮变化，例 1 患者术后第 2 天肾功能恢复正常，血尿素氮 7.2 mmol/，肌酐126 mol/l。例 2 患者术后第 4 天血尿素氮 7.3 mmol/，肌酐 13
9、0 mol/l。 3.2.3 并发症的观察与护理 出血：是最常见的并发症。表现为伤口渗血多，肾周或髂窝引流管、导尿管短时间内引出较多的鲜红色液体、血条或血块，严重还时出现失血性休克的症状。护士应每 12 h 观察引流液性质、量，发现患者有大出血现象及时报告医生处理，同时嘱患者绝对卧床休息，保持引流管通畅，配合医生做好抗炎止血治疗，必要时做好手术止血的准备。肾功能衰竭：由术后肾实质较少处于高滤过状态，导致肾小球滤过功能不全所引起。如能及时诊断和处理，是可以恢复的，因此术后密切观察患者尿量非常重要，如发现患者尿量减少或无尿，检查导尿管无堵塞而液体入量正常，应及时报告医生处理。尿漏： 尿漏的发生率经
10、报道为 2%15%3 。表现为伤口渗液多，肾周或髂窝引流管引出液量较多，呈尿液样。护士应注意引流管通畅，及时通知医生更换渗湿的敷料，保持床铺清洁干燥。如伤口不发生感染，尿漏多在 57 天停止，对于尿漏长期不愈合者，应作尿路造影，以明确原因并进行相应处理。感染： 表现为体温升高，伤口红肿、裂开并有脓性渗出。因为出血、尿漏、感染三者互为因果，护士应保证引流通畅，若发生出血、尿漏应及时报告医生处理，以防继发感染的发生。同时密切观察体温变化，并采取相应的护理措施。本组患者无并发症发生。 3.2.4 体位护理 本组患者肾部分切除术后为防止活动造成肾创面再出血，要求患者绝对卧床休息 14 天。为防止脊柱和
11、骶尾部骨突处压疮，又需要经常变换位置。因此需要护士或家属合作，将患者一侧轻轻抬起，下方垫一薄枕，2 h 后将薄枕垫于另一侧，如此反复，主要就是避免患者腰部主动用力而产生大幅度移动。搬动患者时要轻柔，避免手术侧长期受压。移植侧的下肢屈曲 1525，减少切面疼痛和手术血管吻合处的张力。禁止在移植侧的下肢输液。 3.2.5 饮食指导 术后肠蠕动恢复后，给予高热量、高维生素、高蛋白、低盐饮食，由流质逐渐过渡到普食，防止进食过早、过多造成腹胀。2 例患者术后第 3 天肛门排气，第 4 天排便。 3.2.6 免疫治疗的护理 肾癌患者全身免疫力低下，故术后使用干扰素或白细胞介素可提高患者全身免疫力，改善肾癌
12、患者术后远期疗效2 。本组 2 例患者术后第 14 天开始使用干扰素和白细胞介素联合免疫治疗后出现体温升高、畏寒、肌痛等症状，此为用药后的常见反应，不需特殊处理。如体温超过 38.5，应嘱患者多饮水，同时进行物理降温或使用常规解热镇痛药物后一般体温可降至正常。大量出汗后应注意休息，加强基础护理。 3.3 出院指导 3.3.1 定期复查 术后 46 周，复查肾功能及排泄性尿路造影，每半年复查一次肝肾功能、胸部 X 线片、腹部 CT 或超声检查肾有无肿瘤复发。 3.3.2 药物与饮食 用药慎重，勿滥用补药及对肾脏有损害的药物。遵医嘱继续免疫治疗。健康饮食，勿暴饮暴食，戒烟戒酒。 3.3.3 活动 避免外伤，避免从事有损害肾脏危险的体育运动。生活要有规律，保持身心健康，以提高机体免疫功能。 【参考文献】 1 孙 发,杨宇如,魏 强,等.孤立肾肾癌保留肾单位手术（附 8 例报告） J. 华西医学, 2006, 21(1): 25-26. 2 梅 骅,陈凌武,高 新,等.泌尿外科手术学M.第 3 版. 北京：人民卫生出版社, 2008: 40. 3 吴宏飞, 徐正铨, 钱立新, 等. 保留肾单位的肾癌手术（附 11 例报告） J. 南京医科大学学报（自然科学版）, 2004, 24(1): 43-45.
