1、老年急性冠脉综合症 129 例临床分析【摘要】目的 探讨老年急性冠脉综合征（ACS）的临床特点、死因及治疗策略，为改善预后提供参考。方法 回顾分析 129 例 65 岁以上 ACS临床表现、心电图（ECG）和心肌酶学的动态变化及治疗和死亡的关系。结果 89 例以复杂多变的心脏外症状为首发和主要表现。急性心肌梗死（AMI）患者 ECG 呈动态演变，同工酶（CK-MB）和肌钙蛋白（cTn）异常升高。不稳定心绞痛（UA）cTn 正常，ST 抬高型心梗（STEMI）心脏彩超显示室间隔或室壁呈节段运动减弱。结论 老年 ACS 不典型表现发生率及合并多种疾病多见，并发症多，死亡率高，且随年龄而递增，再通治
2、疗率低，预后差。ECG 动态变化是及早确诊和分型的重要方法；cTn 是区分UA 和 NSTEMI 的重要依据 。【关键词】 急性冠脉综合征 心电图 急性心肌梗死 冠心病 职称论文老年 ACS 是心血管病主要疾病之一，随着人口老龄化进程的加速，中国老年人 ACS 的患病率逐年上升，而且症状重，表现复杂，不典型表现常见【1】 ，预后差。及早确诊把握治疗时机对改善预后至关重要。回顾分析 129 例老年 ACS 的临床资料，可望对临床有所裨益。1 资料与方法：1.1 一般资料：收集 2008 年 12 月至 2011 年 12 月住院的65 岁的老年ACS 129 例，男 62 例，女 67 例。年龄
3、 6574 岁 58 例，7584 岁 47 例，85 岁 24 例。UA 45 例，AMI 84 例。其中 STEMI 46 例；NSTEMI 38 例。单纯下壁心梗 13 例、前壁心梗 36 例；合并右室梗死 35 例。合并快节律心律失常 27 例；缓慢节律心律失常 42 例，以高0 房室传导阻滞（AVB）为多。合并高血压和脑血管病 61 例，高血脂和糖尿病 59 例，肾脏损害 47 例，上消化道疾病 17 例，慢性阻塞性肺疾患 11 例，颈椎病、痛风、各 8 例。1.2 临床症状：胸痛 40 例，大汗 37 例，认知和意识障碍 22 例，咳嗽、胸闷憋气 17 例，烦躁不安 15 例，上腹
4、痛伴恶心呕吐 14 例，眩晕、黑蒙11 例，左肩臂麻痛 7 例，背痛 5 例，胸部紧缩感 4 例，右颞面、牙和耳痛各 3 例，右上腹挤压样痛 2 例。低血压、休克 36 例。1.3 判断标准：年龄65 岁，典型或不典型 ACS 表现；UA：运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸酯类和钙拮抗剂可使可使其缓解；胸痛发作时 ECG 相邻两个或两个以上导联 ST 段压低或抬高0.1mv，或 T波倒置0.2mv，胸痛缓解后 ST 变化可恢复；心肌损伤标记物正常或未达到心肌梗死诊断水平。AMI：胸痛30 分钟，休息或含服硝酸酯类和钙拮抗剂不缓解，ECG 相临两个或两个以上导联出现 ST-T 演变，伴或不伴 ST
5、 段抬高，ST 抬高肢导应0.1mv、胸导应0.2mv。右室心梗以 RV4 或 RV57 导联为准；CK-MB 异常升高和 cTn第 99 百分位；STEMI 与 NSTEMI 以有否 ST 段抬高界定【2】 。1.4 治疗情况：常规吸氧，极化液、扩管、低右、 受体阻滞剂、抗血小板制剂、除右室梗死外给止痛和硝酸酯类、大面积心梗给糖皮质激素以及加强支持等综合治疗，积极治疗并发症。27 例给低分子肝素抗凝、5 例给尿激酶溶栓。2 结果出现各种并发症 97 例，部分病例出现多种并发症。不典型表现 89例(占 69%)，男性略多于女性，与文献相符【2】 。67 例胸片显示心影增大；31 例 STEMI
6、 心脏彩超室间隔或室壁呈节段运动减弱, 84 例 AMI均有 ECG 动态变化和心肌酶升高，45 例 UA 患者 cTn 均阴性，15 例 UA 和38 例 NSTEMI 的 CK-MB 虽升高但正常 2 倍，46 例 STEMI 的 CK-MB 升高正常 2 倍；死亡 37 例（28.68%） ；其中死于合并右室梗死 19 例，死于 STEMI 25 例，而 UA 仅死亡 3 例。85 岁组死亡 16 例（66.7%） ，75-84 岁组死亡 13 例（27.7%） ；65-74 岁组死亡 8 例（13.79%） 。抗凝治疗组死亡 5 例、出血倾向 4 例；溶栓治疗组死亡 2 例。3 讨论资
7、料表明 75 岁以上因 ACS 住院的患者是年轻患者的 4 倍以上，而且典型表现则不到 40%【3】 ， 。本组不典型表现占 69%，死亡率高达 28.9%，符合不典型 ACS 老年多见、死亡率高的特点【4】 ，而且诊断困难、合并症多、死亡率高。分析其原因：多支血管病变，病变迂曲复杂，多为弥漫性钙化；心血管生理性功能减退，血管硬度增加，左室舒张功能受损， 肾上腺素能反应性下降，心脏储备功能减少，代偿能力差；常伴有心功能不全，瓣膜疾病或其他伴随疾病，如脑血管疾病、慢性肺部疾病、肾功能不全、糖尿病以及多种药物联合应用，一旦事件发生病情重，更容易失代偿，甚至多器官功能衰竭；首发症状不典型，老年人的认
8、知功能减退，疼痛感知和缺血阈值均有变化，往往延误早期诊治和入院延迟； AMI 时的疼痛性质或部位均不典型，表现为上腹痛伴恶心、呕吐，头项、咽喉、下颌关节、牙、颈、肩背部痛等，导致诊断困难，尤其无痛性 AMI 是老年人 AMI 的重要特征；发生在其他急性或合并疾病的临床情况恶化时，潜在的冠心病（CHD）患者在心肌耗氧量增加或血流动力学应激状态继发的冠脉事件；突发的晕厥、急性意识丧失或迷走神经兴奋等非疼痛症状及合并心脏传导异常、束支传导阻滞等导致临床表现或 ECG 改变不典型。本组在合并右室梗死、抗凝和溶栓治疗及 STEMI 时死亡率高，而且随年龄而升高。一般认为右室作功和需氧量相对较低，而且右室
9、可获得双重供血，侧支循环丰富易于修复，预后较好。本文死亡率却高达 54.3%，说明合并右室梗死往往病变广泛预后差。由于病理生理特点导致溶栓和抗凝治疗的风险增加，死亡率和出血并发症相对增加，故老年 ACS 患者抗凝和溶栓治疗应谨慎。STEMI 时死亡率明显高于 NSTEMI 和 UA，提示穿壁心梗预后差，降低其死亡率是临床富有挑战性的课题。时间是心肌、时间是生命，及早确诊，把握治疗时间窗，选择最佳治疗方案，保护频死心肌，努力提高生活质量和生存率尤为重要。因此对于不明原因的右胸痛、胸闷憋气，头、颈、牙及面部痛，在排除胸肺、食管及其他疾患，尤其伴有不明原因的呼吸困难、大汗、心脏节律和速率变化及血压下
10、降时； 上腹痛伴随不能解释的心律失常或相应疾患治疗不能缓解时；心脏彩超室间隔或室壁呈节段性运动，尤其 CHD 史伴心脏扩大时均应考虑 ACS；疼痛发作时和发作后 ECG 变化及动态变化更为重要，最好隔30 分钟或 1 小时复查，床边 ECG 及时方便优于酶学检查；心肌损伤标记物的升高有助于 AMI 的诊断，但最早出现阳性的 cTn 也需 24 小时，而且敏感性仅 33-49%，12 小时才达 98.2%【4】 ，所以对与 STEMI 来说往往已失去最佳再通治疗时机，虽不宜作为首选，但 cTn 定量为区分 UA 和NSTAMI 的重要依据【2】也不可忽视；尽早使用 -受体阻滞剂、硝酸脂类和抗凝药物治疗有助于缓解 UA 症状和稳定病情，但合并右室心梗时应慎用。参考文献1 王书海.不典型心绞痛的临床特点研究。实用心脑肺血管病杂志，2011，19（5）：787-7882 姜蕊.不典型急性冠脉综合征 49 例临床分析。中国医学指南，2011，11（6）：5533 徐大立，刘颖.急性心肌梗死研究进展。心血管病学进展，2005，26（增刊）：86-924 张雪莲等.老年急性冠脉综合征的临床研究。中国心血管研究，2008，9（6）：674676
