1、两种术式治疗急性胆源性胰腺炎疗效观察【摘要】 目的 探讨理想的急性胆源性胰腺炎临床治疗方案。方法 回顾性选取我院近期 62 例急性胆源性胰腺炎患者临床资料，按手术方式分为开腹治疗组和腹腔镜治疗组，对比两组不同术式患者腹痛缓解时间、血清淀粉酶恢复时间、平均住院时间以及并发症发生率等指标。结果 两组均成功完成手术，全部治愈，无死亡病例，内镜组在腹痛缓解时间、血淀粉酶恢复时间、平均住院时间三项指标均小于开腹组，并发症发生率明显低于开腹组，两组比较，差异均具有统计学意义(P0.05)。结论 早期采用腹腔镜手术治疗，可明显缩短患者恢复时间，明显改善预后，显著降低并发症的发生率。【关键词】 胆源性胰腺炎
2、手术治疗 疗效观察 职称论文急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)是外科常见急腹症之一，近年来发病率有逐年上升趋势，该病临床特征为：起病急骤，病情变化快，并发症发生率及病死率均较高；早期手术解除胆胰管梗阻，可使病情迅速改善并可减少复发，是治疗 ABP 的关键，但临床上对此病的早期治疗方案，特别是手术方式的选择仍存在不同观点。本文将系统分析我院 2009 年 2 月2012 年 11 月收治的 ABP 患者的临床资料，对比开腹及腹腔镜两种手术方法在治疗胆源性胰腺炎过程中的临床效果，以期为今后临床合理治疗 ABP 提供借鉴，现报道如下。1 临床资料1.1
3、一般资料 本组病例 62 例，其中男 29 例，女 33 例，年龄(17,75)岁，平均(53.53.6)岁；均以中上腹部痛为首发症状，并伴有不同程度的呕吐、恶心、腹胀、发热等症状。经 B 超和 CT 检查均提示胆囊和/或肝内外胆管结石，部分有肝内外胆管扩张；以上患者经明确诊断均符合中华医学会外科学会关于急性胰腺炎诊治指南中的诊断标准，其中 39 例有黄疸表现，全组血淀粉酶均500 U/L、尿淀粉酶均900U/L，血清总胆红素30mmol/L，APACHE评分8 分者 31 例；主要病因包括:肝外胆管(包括胆囊、胆总管)结石 47 例，肝内外胆管结石 7 例、先天性胆总管囊肿合并急性胰腺胰腺炎
4、 3 例，胆道狭窄 3 例。临床分型：轻症非梗阻型 19例，重症非梗阻型 17 例，轻症梗阻型 12 例，重症梗阻型 14 例；入院时合并多器官功能障碍 11 例。1.2 方法 本组随机分为两组，即开腹手术组(开腹组，n=31 例)和腹腔镜介入手术组(内镜组，n=31 例)，两组患者经积极术前准备，于平均入院 24h72h内开始手术，手术包括:胆囊切除、胆总管探查、T 型管引流术、胆总管空肠 Roux-en-Y 吻合术、乳头括约肌切开术、胰腺被膜切开引流术、胆囊切除+胆总管切开取石(或探查)+T 管引流+胰腺被膜切开减压+胰周引流术，术后继续按急性胰腺炎常规内科治疗。两组性别、年龄、病因、分型
5、等一般资料比较，差异无统计学意义(P0.05)，具有可比性。1.3 观察指标比较两组患者腹痛缓解时间、血淀粉酶恢复时间、平均住院时间及并发症发生率等。并发症观察主要包括：多器官功能障碍、单个脏器功能障碍、腹腔内大出血、胰瘘、胆瘘、肠瘘、腹腔脓肿、腹腔感染、肺部感染、胸水、切口感染等。1.4 统计学方法应用 SPSS17.0 统计软件进行统计学分析，两组间比较采用 t 检验，计量资料以（xs）表示，计数资料行 2 检验，以 P0.05 为差异具有统计学意义。2 结果本组 62 例均手术成功全部治愈，无死亡病例，住院 1542d，平均住院28d。经术后积极治疗均痊愈，随访 6 个月无复发。术后并发
6、 3 例肺部感染，3 例胰腺假性囊肿，2 例应激性溃疡，开腹组并发症 6 例(19.35%)，内镜组 2 例(6.45%)，内镜组并发症发生率明显低于开腹组，差异有统计学意义(P0.05)。两组腹痛缓解时间、血淀粉酶恢复时间、平均住院时间比较，内镜组均显著小于开腹组，差异均有统计学意义(P0.05)。见表 1。表 1 两组腹痛缓解时间、血淀粉酶恢复时间、住院时间比较(xs，d)3 讨论3.1 病因与手术时机的选择急性胰腺炎发病机制至今尚未完全阐明，有报道认为，急性胆源性胰腺炎主要发病机制是胆道结石及结石迁移过程中引起短暂的壶腹部梗阻，胆管高压，胆道感染或 Oddi 括约肌功能障碍，使胆汁返流入
7、胰管，导致胰管及胰泡破裂，胰液外渗，破坏了胰液正常防御机制的结果5 。其他如解剖学因素、胰腺自身消化、外科手术、胆道蛔虫、肝癌合并胆道出血、先天性胆总管囊肿、乳头旁憩室、十二指肠旁索带、壶腹癌等均可诱发 ABP。解除梗阻、抑制胰腺分泌、控制炎症、代谢支持是治疗此病的 4 大关键。现代研究认为：彻底治疗 ABP 并防止复发的根本手段是外科手术治疗，早期手术较保守治疗具有更大的优势，但在手术时机的选择上尚存在一定的争议。有文献报道，首次发病入院即行胆道手术与复发后再行胆道手术的病人间平均住院时间及并发症发生率，差异均具有显著性意义，认为临床一般情况改善后行胆道手术是安全的。近来有较多学者认为，经过
8、较长时间非手术治疗无效再行手术，弊端较多:(1)ABP严重程度与梗阻持续时间呈正相关，如果短时间内梗阻不解除，胰腺病变会进行性加重，病情迅速恶化，病死率高;(2)大部分患者合并胆道感染，非手术治疗难以清除感染源;(3)在 ABP 非手术治疗无效时施行急诊手术，不但增加手术难度，而且会增加手术后并发症的发生率。因此对于 ABP 确诊患者应对重要脏器进行评估，合理处理并存病，完善术前准备，积极开展早期手术治疗。3.2 两种手术方式的比较近年来，就 ABP 手术方式的选择上也存有一定争议，有报道认为，内镜治疗可以避免开腹手术对已处在全身性炎症反应和多器官功能不全状态下患者的再次打击，早期内镜干预可明
9、显缩短梗阻型 ABP 各项指标的恢复时间，并显著降低并发症的发生率和死亡率，本组研究也证实与开腹组相比，内镜组的腹痛缓解时间、血淀粉酶恢复正常时间、术后进食时间、平均住院时间均明显缩短，研究结果显示，早期内镜治疗有其独特的优越性，内镜治疗能够达到安全、有效、微创、迅速地解除梗阻，引流减压，能够达到分期分步的治疗目的，避免了开腹对腹腔及胰腺组织的损伤和侵袭，对患者创伤小，对腹腔干扰少，使胰腺脓肿、胰瘘、腹腔感染等并发症的发生率降低，把手术风险减小到最低。因此，早期行内镜治疗，完全可以取代常规的开腹手术治疗，尤其适合于高龄、合并有多脏器功能不全、难以耐受手术的患者，值得临床推广。参考文献1宋铁宁，
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