1、IgA肾病的诊治进展,许菲菲温州医学院附属第一医院肾内科,IgA肾病治疗,IgA肾病是一种严重的肾小球疾病，IgA肾病病程长，临床谱广，发作和缓解相间，评价某一治疗是否有效比较困难。在不同作者短期临床实验中糖皮质激素、免疫抑制剂、鱼油等治疗方法都曾有相反的结论得出。至今没有成熟肯定的治疗方案迄今没有对照试验比较不同疗法。病人选择观察指标及治疗剂量不统一,IgA肾病治疗,因此，临床医生面对每一个IgA肾病 患者，都要面对难题：“To treat or not to treat? ”“How to treat？”,IgA肾病治疗,1. 减少IgA的产生(扁桃腺摘除，避免麦胶蛋白，预防性抗生素)2.
2、 阻止和清除IgA沉积(IgA沉积机制未明，远景)3. 减轻IgA沉积后免疫和炎症反应(免疫抑制，抗炎)4. 延缓慢性进展性IgA肾病,1999年以来原发性IgA肾病治疗研究总结,研究者 报告/研究时间 研究类型 研究结论 循证分级Pozzi et al 1999 RCT 显著降低50 100%，Scr升高的病人 AYoshikawa et al 1999 RCT 蛋白尿和硬化肾小球数显著降低 BHarper et al 2000 CS 组织学改善，血清肌酐无变化 C(c)Roccatello et al 2000 NRCT 肾存活更好，尿蛋白减少 CShoji et al 2000 RCT
3、尿蛋白减少，组织学改善 BTsuruya et al 2000 NRCT 血清肌酐例数斜率不陡 D(a) 尿蛋白降低Hotta et al 2001 NRCT 类固醇显著延缓肾衰 C 2002 CTX 无作用McIntyre et al 2001 CS Scr和尿蛋白降低和稳定 D(c)Tamura et al 2001 CS 1/Scr不陡，Uprot降低 D(c)Ballardie和Roberts 2002 RCT 延缓慢性肾衰进展 A,IgA肾病治疗的随机对照试验,治 疗 国家/年份 研究人群 结 果Phenytoiin 澳 洲 1980 成人 无效类固醇激素 香 港 1986 成人：肾
4、综 治疗16周，无效，仅MCD反应 美 国 1992 儿童：轻度蛋白尿 治疗12周，无效 意大利 1999 成人：蛋白尿 治疗6个月，蛋白尿减轻 肾功能保护类固醇/硫唑 日 本 1999 儿童：轻度蛋白尿 治疗2年，蛋白尿减轻嘌呤 肾功能无变化，肾小球硬化少环磷酰胺/潘 新加坡 1991 成人：蛋白尿，进展 延迟肾衰生丁/华法令 澳 洲 1990 成人：蛋白尿，进展 蛋白尿减轻，对肾功能无益处,IgA肾病治疗的随机对照试验（续）,治 疗 国家/年份 研究人群 结 果潘生丁/华法令 香港 1987 成人：蛋白尿 无益处 新加坡 1989 成人：蛋白尿，进展 保护肾功能ACEI 意大利 1994
5、成人：蛋白尿，血压正常 降低蛋白尿 澳洲 1995 成人：蛋白尿，高血压 降低蛋白尿 1年时GFR无差异鱼油 澳洲 1989 成人：蛋白尿，进展 无益处 香港 1990 成人：晚期肾损害 无益处 USA 1994 成人：蛋白尿，进展 延迟肾衰 蛋白尿无变化 瑞典 1994 成人：蛋白尿，进展 无益处,反复发作性肉眼血尿治疗抗生素，减少抗原刺激，降低IgA抗体产生。由于易合并急性肾功能衰竭，应加强支持治疗。扁桃体切除术（1）如复发血尿与慢性扁桃腺炎复发相关，（2）有作者建议没有临床扁桃体炎的IgA肾病患者也应切除病灶扁桃体，以达到减少抗原进入的作用。但到目前为止，尚无完整对照试验支持。法国资料证
6、实IgA肾病患者扁桃体异常(Bene),IgA肾病治疗,反复发作性肉眼血尿无需特殊治疗单纯镜下血尿和(或)尿蛋白 1g/24h或伴高血压或伴肾功能不全 ACEI和ARB 降低蛋白尿，控制血压在目标值保护肾功能 糖皮质激素 对肾功能正常或轻微受损(Ccr 70ml/min) IgA肾病患者，给予长期(约2年)的糖皮质激素治疗，具有保护肾功能的作用 肾功能已有损害者，糖皮质激素的好处尚无定论,IgA肾病治疗,研究目的：评价6个月类固醇激素治疗IgA的有效性和安全性入选标准：Uprot 1 3.5g/d ， Scr 1.5mg/d治疗分组：对照组：43例，给予利尿剂，抗高血压药，抗血小板药 治疗组：
7、43例，甲强1.0g/d 3天，第1，3，5月初 加口服强的松0.5mg/kg，1/隔日，6M评价指标：Scr升高50%100%，平均随访5年主要结果：（1）6个月后尿蛋白减少50% （2）类固醇治疗组Scr升高显著低于对照组，5年后 Scr上升至50%风险下降至36%循证分级：A级,1999年以来原发性IgA治疗研究(1),入选标准： 弥漫增殖性IgAN， Scr 1.5mg/dl，Uprot 1.0mg/d，病理分2-3级）以ACEI/ARB治疗，再根据治疗反应考虑特异治疗（激素、鱼油、硫唑嘌呤、环磷酰胺、MMF、IgG）,ACEI和ARB,未解决的问题：ACEI/ARB的好处是否独立于降
8、压之外，是否剂量依赖？ACEI/ARB治疗的目标尚未确定（蛋白尿下降的绝对值或百分比）ACEI/ARB治疗达到靶蛋白尿值是否剂量依赖ACEI/ARB是否作为初始治疗？ACEI和ARB联合治疗时机确定,IgA肾病治疗,尿蛋白 1g/24h或伴高血压或伴肾功能不全 免疫抑制剂，通常与糖皮质激素合用。 雷公藤多甙：降低蛋白尿，减少血尿 常用量1 1.5mg/kg/d 环磷酰胺： 对局灶坏死性肾小球病理 新月体有效 常用CTX 0.2，隔日静脉注射或口服 环孢素A：肾病综合征 5 6ml/kg/d，对Cs-A毒性十分敏感 雷酚酸酯：降低蛋白尿，稳定肾功能 0.5 1.0g，2次/d,尿蛋白1g/24h
9、或伴高血压或伴肾功能不全（3）,霉酚酸酯是一种新型免疫抑制剂，高选择性抑制T和B淋巴细胞的增殖，减少抗体的合成，并抑制细胞表面粘附分子合成以阻止炎性细胞侵润，抑制系膜细胞的生长。MMF副作用少。霉酚酸酯0.5-1.0mg，2次/天，单独或合用糖皮质激素，降低蛋白尿，稳定肾功能。,鱼油治疗,1994年Mayo Nephrology Collaborative Group多中心、双盲、安慰剂对照，随机临床试验入选时Cr 1g。 鱼油治疗组 橄榄油对照组 病例数 55 51 2年后 血肌酐增倍 6% 33% 再过2年 ESRD或死亡 10% 40%,鱼油治疗,1999年Mayo Nephrology
10、 Collaborative Group继续发表了平均随访6.4年的结果表明，鱼油治疗组17/55肾功能到达终点，明显低于对照组29/51，但鱼油治疗不能明显减少蛋白尿。循征分级：B级,四个鱼油治疗IgA肾病随机对照临床试验结果比较,EPA DHA(g/d) Duration Renal (y) functionJapan(n=20) 1.6 1.0 1 StabilizedAustralia(n=37) 1.8 1.2 2 DeclinedSweden(n=32) 3.3 1.8 0.5 DeclinedAmerican(n=106) 1.8 1.2 2 Stabilized,抗凝、抗血小板
11、药物,1999年Nolin不建议对IgAN实行 CTX，泮生丁与华法令联合用药（A级）不推荐环孢素A疗法（B级）,抗凝、抗血小板药物,在亚洲地区常用，但1996年循证医学研究并未证实其有效性。近来小样本临床试验表明对于轻度肾功能受损的IgAN患者，潘生丁75mg tid和华法令(控制INR 1.3 1.5)治疗组，较非治疗组能有效稳定肾功能。,急进性IgA肾病治疗,激素冲击治疗血浆置换，联合环磷酰胺治疗两种疗法在小样本病人治疗中均有效,激素冲击治疗急进性IgA肾病,Habib和Niaudet 1994年报告38例50%以上肾小球有新月体或有严重组织学病变，伴肾综12例病人接受冲击治疗83%反应
12、佳26例病人未接受冲击治疗，或仅口服强的松免疫抑制剂73%发展为CRF/ESRD,Australia, Euroe, Japan,J.S. Cameron Cumbria, EnglandA.R. Clarkson Adelaide, AustraliaR. Cooppo Torino, ItalyG. DAmico Milan, ItalyJ. Egido Madrid, SpainT. Linne Stockholm, SwedenF.P. Schena Bari, ItalyN. Yoshikawa Wakayama, Japan,North America,S. Andreoli In
13、diana, USAD. Cattran Toronto, CanadaJ. Donadio Rochester, USAR. Glassock California, USAB. Julian Birmingham, USAB. Waldo Birmingham, USAT. Welch Syracuse, USAR. Wyatt Memphis, USA,病例(1),临床特点10岁，男性儿童 反复发作性上呼吸道感染和肉眼血尿血压：110/80mmHgGFR：67ml/min蛋白排泄率：9.9g/d，血清白蛋白27g/L肾活检结果 IgA肾病，弥漫性增生，FSGS，坏死伴新月体形成,病例(1
14、)治疗的建议,1995 1997 2001口服类固醇 12 13类固醇冲击治疗 7 10ACEI 7 7环磷酰胺 6 6血浆交换 2 3硫唑嘌呤 2 2抗血小板药物 1 1肝素/华法令 1 1鱼油 0 2,选择治疗方法的总结,1997年与1995年比较 鱼油 2位 激素冲击治疗 3位 血浆置换 1位 没有改变治疗方案 10位,病例(2),临床特点11岁，女孩 眼眶水肿2个月，肉眼血尿1个月Bp：150/105mmHgGFR：17ml/min/1.73m2，Hb 71g/L蛋白尿：9g/d，血清白蛋白：28g/L肾活检 IgA肾病，增殖性肾小球肾炎，新月体形成,病例(2)治疗的建议,1995 1
15、997 2001口服类固醇 12 13ACEI 4 7类固醇冲击治疗 3 5 硫唑嘌呤 3 3鱼油 2 4抗血小板药物 2 1环磷酰胺 1 1肝素/华法令 1 1丙种球蛋白 1 1,病例(2)治疗选择总结,鱼油 2人ACEI 3人类固醇冲击疗法 2人抗血小板制剂 1人没有改变治疗方案 10人,IgA肾病治疗,制订IgA肾病规范化治疗方案开展随机安慰剂对照的多中心临床研究确定评价临床试验结果的指标 短期：肾活检，尿蛋白排泄率 长期：GFR，其他指标？开展扁桃体摘除术-MMF-联合治疗的研究,IgA肾病治疗的建议,反复发作性肉眼血尿 无需特殊治疗(抗生素或扁桃体切除没有作用)(肾功能正常)肉眼血尿伴 急性肾小管阻塞急性肾衰 只需支持措施(必须作肾活检) 新月体性IgA肾病 诱导： 强的松0.5 1mg/kg/d，8W 环磷酰胺2.5mg/kg/d，8W 每天血浆置换， 7d 维持: 强的松减量维持 硫唑嘌呤2.5mg/kg/d,IgA肾病治疗的建议,蛋白尿 1g/24h 考虑强的松0.5mg/kg，1/隔日包括所有其它肾综 6个月蛋白尿 1g/24h 考虑鱼油，12g/d， 2年肾功能恶化高血压 首选ACEI，目标值130/80mmHg肾移植 无需特殊措施,谢 谢 !,
