1、颅底外科手术麻醉及围术期处理 86 例作者：陈绍洋，王强，熊利泽，胡胜，李树志，张英民，曾毅 【关键词】 ,颅底/外科学 【Abstract】 AIM: The characteristics of perioperative treatment and anesthesia for skull base surgery in 86 patients were summarized. METHODS: According to preoperative general conditions of patients, nasogastric tube feed and intravenous h
2、yperalimentation (n=21), tracheotomy (n=13) or cardiovascular drugs therapy (n=46) were implemented. Patients were divided into 4 categories by clinical manifestations such as with or without intracranial pressure elevation and tendency to mass bleeding and anesthesia of combined intravenous and ins
3、pired anesthesia, controlled hypotension, moderate hyperventilation, autogenous hemodilution or mild hypothermia were carried out accordingly. RESULTS: The average time of operation was 219 min (125810 min ). Hypotension (n=11) and arrhythmia (n=38) occurred during operation. Seventyone patients wer
4、e well conscious within 10 min after operation. Tracheal intubation remained more than 12 h in three patients and respiration was supported by mechanical ventilation in ten patients after operation. Seventyone cases had good recovery without anesthetic complications and five cases died. CONCLUSION:
5、Great attention should be paid to the preoperative preparation, individualoriented administration of anesthesia, integrated management during the operation and prevention of postoperative complications in skull base surgery. 【Keywords】 skull base/surgery; anesthesia; perioperative; management 【摘要】 目
6、的： 总结 86 例颅底手术患者的麻醉及围术期处理的特殊性. 方法： 依术前病情，予胃管鼻饲、静脉内高营养（21 例） 、行气管切开术（13 例）和心血管系统药物治疗（46 例） ，根据有无颅内压增高和大出血倾向等临床表现，将患者分为四类，针对各类患者病情特点，采取静吸复合全身麻醉，控制性降压，适度过度通气，自身血液稀释以及浅低温等. 结果： 手术时间平均 219 (125810) min，术中出现低血压 11 例，心律不齐 38 例，71 例术毕 10 min 内苏醒，10 例术后继续机械呼吸支持，3 例留置气管导管 12 h 以上，71 例愈后良好，5 例死亡，无麻醉并发症. 结论： 此类
7、患者手术麻醉应重视术前准备，实施计划麻醉，加强术中综合管理和术后并发症预防. 【关键词】 颅底/外科学；麻醉；围术期；管理 0 引言 现代颅底外科手术，使以往难以切除的肿瘤或不能一期手术的肿瘤，有可能得以一次性完全切除. 但由于颅底区有重要的血管、神经，肿瘤或畸形则可引起相应功能区的损害；手术操作又可因刺激、压迫或损伤该部位的重要神经、血管，而产生严重不良后果，甚至危及生命1-3. 因此颅底手术麻醉和围术期管理有其特殊性，我们将总结报告我院近年实施的病变侵及范围广、手术创伤性大、时间长，出血多的颅底手术麻醉 86 例. 1 对象和方法 1.1 对象颅底外科手术 86 例患者，按 ASA 分级，
8、级 25 例，级39 例， 22 例. 依有无颅内压增高和大出血倾向，将患者分为四类：即 I 类无颅内压(intracranial pressure, ICP)增高者;类有 ICP 增加但无大出血倾向 42 例；类有 ICP 增高，且伴有术中大出血倾向者 37例；类脑疝合并呼吸、循环等多脏器功能不全者 7 例. 术前所有患者均行 CT 或 MRI 检查，部分还行颅颈区 X 线片和数字减影血管造影（DSA）. 临床症状以颅内压增高头痛、头昏 65 例（76） ，视力下降听觉功能障碍 23 例（27%） ，肌力减退运动功能不全和共济失调 27 例(31%)，进食缓慢、张口困难 16 例(19%)，
9、口腔分泌物积蓄、咽反射减退或消失21 例（24%） ） ，咳嗽反射消失、口咽部食物和分泌物发生鼻咽返流 19 例（22%）. 合并有血压增高应用药物治疗的 37 例（43%） ，心肌供血不足、心律不齐等心电图异常的 26 例(30%)，血糖增高 14 例(16%). 1.2 方法 1.2.1 术前准备 7 例侧颅底区血供丰富的巨大肿瘤手术，术前行颈动脉压迫训练；9 例术前行介入性血管内栓塞术，以防止术中发生难以控制的出血. 对有严重吞咽困难的 21 例患者，给予静脉高营养和鼻饲，以改善机体全身状况. 13 例并存中枢性呼吸困难、吸入性肺炎者，则行气管切开术，以利于吸痰和改善通气. 对高血压、心
10、肌供血不足、心律不齐等患者，选用扩血管药物和(或)静脉输注极化液等，以提高心脏储备功能. 14 例术前给降血糖治疗，寰枕脱位引起神经受压者，术前 1 wk 行颌枕带头套或颅骨牵引. 1.2.2 手术治疗全组患者均在全麻下行手术治疗. 手术经过均顺利. 1.2.3 麻醉均选用全身麻醉，依病情和手术区域确定，经口入路 4 例和伴有中枢性呼吸困难、吸入性肺炎 13 例，术前局麻下先行气管切开术；其余选用静脉快速诱导，明视下气管内插管. 麻醉诱导静注英诺佛 0.1 mLkg-1 或芬太尼 23 gkg-1， 25 gL-1 硫贲妥钠 35 mgkg-1 或异丙酚 1.52.0 mgkg-1 和琥珀胆碱
11、 12 mgkg-1 或阿曲库铵 0.40.6 mgkg-1. 术中控制呼吸，频率 1216 次min-1，潮气量 810 mLkg-1，维持 PETCO2 约 4.0 kPa. 用 20 gL-1 普鲁卡因按 1 mgkg-1min-1 静脉滴注，阿曲库铵间歇静注；或 20 gL-1 普鲁卡因（含 46 gL-1 琥珀胆碱）复合液静脉滴注；或静注异丙酚、芬太尼辅助吸入低浓度（1.52.0 L100 L-1）异氟醚维持术中合适的麻醉深度. 切开硬脑膜前，依手术刺激强度和血流动力学状况，酌情分次给予适量英诺佛或芬太尼，硫贲妥钠或异丙酚以维持麻醉稳定. 颅骨钻孔前静注速尿 0.30.4 mgkg-
12、1 和200 gL-1 甘露醇 1 gkg-1 快速静脉滴注，用于脱水、利尿. 57 例在颅骨钻孔前 25 min 静注 25 gL-1 硫贲妥钠 2 mgkg-1，以减缓手术操作对颅内压的影响. 1.2.4 术中管理术中常规监测 BP, ECG, SpO2, PETCO2 和尿量. 对其中 32 例行有创动脉压和中心静脉压监测；17 例给予控制性降压，维持血压在 1214/710 kPa 水平；15 例给予体表冰袋降温至 3435，以利于维持机体各重要脏器功能，防止发生脑缺血. 术中依据监测指标和出血量，按需酌情确定输注晶体液和血制品，在手术早期，常先输注10001500 mL 复方林格氏液
13、或血浆代用品，作自身血液稀释；继后依出血情况，补充循环血量，以维持机体出入量的平衡和循环稳定. 2 结果 2.1 一般状况全组患者手术时间平均 219 (125810) min，其中手术时间超过 300 min 16 例. 术中静脉输注非含糖晶体液平均(2170858) mL，血浆代用品(513372) mL，血液制品(8761034) mL，尿量(1742654) mL，其中 37 例术中输入容量大于 5000 mL. 71 例术毕 10 min 之内意识基本恢复，其余 15 例仍处于嗜睡状态. 2.2 生理调控对手术野血供丰富，出血较多的 17 例患者，诸如突入颅底颈静脉球体瘤，侵及颅内外
14、的巨大海绵状血管瘤和脑膜瘤等，术中采取加深麻醉或伍用尼卡地平或硝普钠行控制性降压，维持平均动脉压(10.171.29) kPa,中心静脉压（CVP）(0.750.18) kPa. 15 例予以体表降温，维持肛温 3435，以提高其脑缺血耐受性. 2.3 心血管系统变化 11 例患者术中血压下降幅度大于基础值的30%，其中 4 例在切开硬脑膜后即出现血压下降，另有 7 例在切除肿瘤和血管丰富区域操作时血压下降. 经快速输血、输液扩容，静注 500 gL-1 葡萄糖液后，血压均获得逐渐回升. 术中出现心动过缓 9例，心动过速 7 例，室上性心动过速 4 例，室性早搏 8 例，ST 段下降 11例等
15、，除 5 例需静注利多卡因或行颈动脉窦封闭治疗外，其余的暂停手术刺激后，心律不齐均自行恢复正常. 2.4 呼吸情况术后依自主呼吸频率、潮气量、呼吸动度、咳嗽反射和吸空气时 SpO2 值和手的握力等，酌情作为判断脱离呼吸机的条件. 术毕3 例患者呼吸虽已恢复，但呼吸频率、潮气量和呼吸动度尚不能满足脱离呼吸机条件，需继续行机械呼吸支持；7 例患者术毕虽自主呼吸已恢复，呼吸频率、潮气量、呼吸动度和 SpO2 基本符合脱离呼吸机的条件，但考虑其手术时间长、创伤大或患者全身状态欠佳，故继续予以机械辅助呼吸数小时；3 例患者由于其呼吸动度和咳嗽反射较弱，吸氧 SpO2 可均大于 97%，故继续留置气管导管
16、 12 h 以上；其余 73 例自主呼吸恢复良好，均脱离呼吸机. 2.5 愈后情况全组患者术后均未出现与麻醉相关的并发症. 25 例术后 1 wk 内需经胃管鼻饲营养支持；74 例病情稳定，神经功能有所改善，3 例并发消化道应激性溃疡出血，4 例出现术后神经功能的并发症，5 例因并发多脏器功能不全或吸入性肺炎，中枢性呼吸衰竭而死亡. 3 讨论 颅底肿瘤因解剖关系复杂，周围结构重要，涉及范围广，且常可伴有颅神经功能障碍，因此手术麻醉应依据病变部位、手术复杂程度、创伤大小、出血多少和患者全身状况等多种因素进行综合考虑，并重视术前准备，术中生理调控，以及围术期的管理等，方能确保手术安全顺利，维持各重
17、要脏器功能稳定，减少各种并发症的发生4. 我们在术前依据有无颅内压增高和大出血倾向，将手术患者分为四大类，从而针对各类患者的病情特点，实施计划麻醉. 诸如类患者麻醉重点是控制和降低颅内压，选用各种麻醉药抑制气管内插管和手术操作引起的循环变化，静注糖皮质激素、脱水利尿药和适度过度通气等措施降低颅内压5 ；类患者的麻醉除控制和降低颅内压，同时应兼顾处理可能出现的大出血，故应主动控制血压，减少手术出血；积极做好各种扩容和维持循环稳定的准备，防止低血压发生；类患者手术麻醉，则重点是采取积极有效的措施，降低颅内压和维持呼吸、循环等重要脏器功能稳定，以防止各种意外发生. 对术前并存严重吞咽困难的 21例，
18、为提高手术麻醉耐受能力，故术前置胃管鼻饲和辅以静脉内高营养支持. 对有肋间肌萎缩或通气不良的，术前不仅需作胸部 X 线检查，还应作肺功能检测和动脉血气分析，以利于判断通气功能，并为术前是否行气管切开以及术后脱离呼吸机提供依据. 本组患者均选择气管插管全麻，有助于保证呼吸道通畅，氧供充分. 采用异丙酚/硫贲妥钠芬太尼或氟芬合剂辅助低浓度的异氟醚静吸复合麻醉，既能依麻醉手术刺激强度，酌情静注芬太尼或氟芬合剂或异丙酚及时加深麻醉，又能在颅内操作时维持较浅麻醉，做到麻醉经过稳定6 ，本组术毕 71 例患者在 10 min 内不需用拮抗剂自行苏醒而无躁动. 因此，麻醉方案的选择应以保证脑灌注，防止脑缺血
19、，降低脑代谢，避免药物和手术麻醉操作引起 ICP 增高为前提4. 术中是否保留自主呼吸尚有争议，我们认为术中是否保留自主呼吸，取决于手术部位和术者的习惯，诸如脑干延髓区域手术，则术中保留自主呼吸或用辅助呼吸或 SIMV 方式维持通气较为安全4. 本文全组患者术中均给予充分的肌松行控制呼吸，以避免间歇正压通气对颅内压的不良影响，且也可为循环调控、呼吸管理提供良好条件. 术中维持 PaCO2 3.34.0 kPa 既可获得良好的降颅压效果，又可保持脑氧供需平衡，而过低的 PaCO2 (3.3 kPa)将对脑氧供产生不利的影响7. 颅底海绵状血管瘤由于血供丰富，故术中常可因难以控制的大出血而使手术无
20、法进行，甚至有约 36%的患者因手术死亡8. 术中拟暂时或永久性阻断颈动脉者，术前 Matas 试验仍是临床上作为阻断颈动脉可行性的简易筛选方法9. 但需特别注意的是足够的脑血流，并不能作为评估手术安全的唯一因素. Okamoto 等10也发现术中低血压是导致颈动脉阻断后神经系统损害的直接原因，因此，在颈动脉阻断期间应及时扩容或应用血管活性药纠正和预防低血压，维持适当的灌注压，防止脑缺血发生3. 由于缺血区域脑血管处于麻痹扩张状态，呈压力灌注依赖性“反盗血”或“罗宾汉（Robin Hood） ”综合征，因此，维持略低于正常水平的 PaCO2 对缺血区供血可能有益6. 术中维持浅低温（3435）
21、 ，仍不失为简便易行又有效的脑保护措施，也有利于维持麻醉稳定3，11. 对那些血供丰富的肿瘤，通常采取控制性降压. 一般认为麻醉状态下 MAP 不低于 6.67 kPa，对机体各重要脏器的血流、氧供和代谢等不会产生不良影响3，4. 本组患者的 MAP 均维持 8.0 kPa左右，以确保降压期间的安全性. 由于异氟醚能明显降低脑氧代谢，有保护脑缺血作用；且操作管理简单，对颅内压影响轻微，因此辅助异氟醚降压较为适宜. 但吸入较高浓度异氟醚（2%-3%） ，不免对脑血流、颅内压有一定的影响6 ，因此，对降压困难并伴有颅内高压的患者，不易凭单纯提高收入异氧醚的浓度，而应辅用乙丙酚或钙通道阻滞剂，以更安
22、全有效12. 手术刺激硬脑膜、脑干、眼、颅神经、颈动脉体等，常发生心血管功能突然变化. 一旦出现上述情况，应立即告知术者，停止手术刺激，通常可自行恢复，一般无需应用抗心律失常药和血管活性药物，本组仅 5 例需药物治疗；且也不主张预防性用药，以免掩盖不良的手术刺激所造成的影响2. 颅底手术后确定气管导管拔除时机，应综合手术创伤大小、麻醉恢复程度和病情等诸因素考虑2,5. 对术前有呼吸肌萎缩、通气功能降低、咽反射减退或声带麻痹者，手术创伤大、时间长、出血多、全身状况欠佳；术中疑有颅神经功能障碍者，以及术毕患者尚未完全清醒者，术后早期应暂保留气管导管，继续呼吸支持，待病情稳定，患者完全清醒后，再酌情
23、考虑拔除气管导管. 若术前神经组织长期压迫、发育障碍者，术后 3 d 之内应谨防延髓出现反应性水肿. 若出现呼吸频率减慢、呼吸无力、CO2 潴留、SpO2 下降等，宜用呼吸机行辅助呼吸，使患者渡过危险期. 脑干、颅后窝、颅颈交界处手术不稳定者，应避免头部过度活动压迫延髓致呼吸骤停. 消化道出血多发生在术后 35 d，围术期宜应用抗酸和胃粘膜保护药进行预防. 【参考文献】 1 Shi JX, Wang HC, Hang CH, Xie W, Pan YX, Yin HX, Liu CJ, Tan QF, Wu ZL, Zhang ZX. Intracranial cavernous hemang
24、iomas J. Zhonghua Shenjing Waike Zazhi (Chin J Neurosurg), 2000;16(5):298-300. 2 Chen SY, Wang Q, Xiong L, Yang JG, Zeng Y, Hu S, Gong HL. Anesthetic management for atlas occipital malformation surgical patients J. Zhonghua Mazuixue Zazhi (Chin J Anesthesiol), 2000;20(11):696-697. 3 Zeng XL, Chen SY, Zhang YM, Chen M, Zhang XL, Diao S. Anesthetic management for resection of tumor in skull base J. Linchuang Mazuixue Zazhi (J Clin Anesthesiol), 1992;8(5):
