1、多发伤救治及进展,李 晋 成都军区总医院急诊科,一、多发伤概况 1、定义 由于认识上的不一致，对多发伤有多种解释。Doland医学词典说：凡多于一个机体系统的损伤均称为多发伤。NATO野战外科学指出：多发伤患者常有多个脏器或多个部位损伤，并有多个脏器功能系统的病理生理紊乱，休克发生率高，程度严重，常有致死性后果。我们现在对多发伤的理解是：多发、伤重、并发症多、死亡率高，其定义为：同一伤因致人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器的严重损伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重的创伤。该定义较为准确，但其不足是对“严重损伤”的界定不十分清楚。,1994年的全国首届多发伤学术会议上，建议多发伤的定义
2、如下：多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位（根据AIS-90版所指的9个部位）的损伤，其严重程度则视其ISS值而定，凡ISS16者定为严重多发伤。目前临床上通常所说的多发伤实际上就是指的严重多发伤。,2、易混淆的概念 多处伤：同一部位或同一脏器的多处损伤，例如腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、体表多处裂伤等。多处伤伤情不一，轻者不需处理，重者可致死。列为多发伤者不属于多处伤，但战伤统计时，常将多发伤与多处伤合称为多处伤。 多系统伤：多个重要生命系统同时发生损伤，严重的创伤仍属多发伤。因多发伤常表现为多系统伤，如严重肺损伤合并大血管伤等。一般不作为专门的分类词应用。,合并伤：两处以上的损伤，
3、除主要较重的损伤外尚有其他部位较轻的损伤。如严重颅脑损伤合并肋骨骨折，肋骨骨折为合并伤。通常不作为分类词应用。 复合伤：两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如核爆炸时冲击伤合并辐射、烧伤，机械伤合并化学、生物武器伤等。 混合伤：两种以上的机械致伤因素所引起的损伤。如弹片、枪弹、刃器等。 联合伤：指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。从广义上讲，联合伤亦称多发伤。,3、致伤因素 创伤是当今45岁以下人群死亡的首要原因，在西方发达国家其死亡率仅次于心血管疾病和肿瘤，约占全球死亡率的7%。创伤已成为我国城市的第5位死因和农村的第4位死因，而对
4、伤员生命威胁最大的是多发伤，占全部创伤的1%1.8%，占爆炸事故的50%以上。 多发伤常由各种机械性的钝力和利器所伤，如交通事故、高处坠落、刀刺伤、爆炸伤等。目前交通事故已成为平时多发伤的主要原因，已被公认为当今世界最大的公害之一。1998年6月22日在日内瓦发表的“世界灾难报告”称，自汽车问世1个世纪以来，全世界因交通事故已造成3000万人死亡。,报告预测到2020年，全世界道路交通事故造成的死亡人数将高于呼吸道感染、结核病和癌症造成死亡人数。WHO的1份报告显示，1998年道路交通事故是致残和死亡的第9位原因，占全球死亡和残疾人数的2.8%，至2020年将升至第3位。 随着我国机动车辆的迅
5、猛增长，自2001年以后交通事故死亡人数每年增加10%，2002年发生交通事故77万起，死约11万人，伤56万余人，今年上半年已死亡7万余人，高居世界首位。因此，多发伤的救治已成为急诊医学一个具有挑战性的重要课题。,4、死因特点 多发伤患者伤后通常有三个高峰：第一死亡高峰是伤后数分钟，约占50%，主要死因为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉等大血管撕裂，常常来不及抢救；第二死亡高峰出现在伤后68小时以内，约占30%，主要死因为脑内血肿、血气胸、肝脾破裂等，如抢救及时，大部分患者可免于死亡；第三死亡高峰约在伤后数天或数周出现，约占伤亡人数的20%，主要死因为严重感染和多器官功能衰竭。,5
6、、临床特点 多发伤伤势严重，应激反应剧烈，伤情变化快，其严重程度不仅仅是各专科损伤的简单相加，而具有自身特点。 生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高：多发伤常伴有严重生理紊乱和病理变化，机体对这些严重紊乱代偿能力很小。伤情变化快，常在短时间内死亡。多发伤受伤部位越多，死亡率越高。据报告，受伤2、3、4、5个部位的死亡率分别为49.3%、58.3%、60.4%、71.4%。头、胸、腹多发伤占84.4%，颅脑伤伴休克者死亡达90%。,休克发生率高：多发伤损伤范围广、伤情重、失血量大，易发生低血容量休克，有时可与心源性休克（血气胸、心包填塞、心肌挫伤等）同时存在。休克发生率一般为50%，胸腹联合伤为6
7、7%。 严重低氧血症发生率高：多发伤早期低氧血症高达90%，尤其颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。临床可分两型：呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识别；隐蔽型，临床上缺氧体征不明显，仅有烦躁不安的现象。如不注意低氧血症，给予止痛剂，可能发生呼吸停止。,容易漏诊：由于多发伤创伤部位多，闭合伤与开放伤同时存在，明显外伤与隐蔽外伤同时存在，多部位多系统的创伤同时存在，大多数伤员不能诉说伤情，如果医师缺乏经验，易于发生漏诊，早期漏诊率为15%左右。主要原因：未能按多发伤抢救常规进行重点检查；专科医生受专业限制只满足于本专科诊治，而忽略了其他部位创伤；易被易于觉察的伤情所左
8、右，忽视了深在、隐蔽的创伤；某些闭合伤或内脏损伤的症状和体征早期表现不明显，没有引起重视。多发伤时如漏诊胸、腹、腹膜后内出血，往往会失去抢救机会。这是多发伤抢救中一个值得注意的问题。,多发伤存在处理顺序上问题：多发伤约有半数以上需要手术治疗。由于各个创伤的部位、严重程度和所累及的内脏不同，就存在处理顺序上的矛盾。医师们极易把注意力集中在伤口大、出血明显的部位上，而忽略了表面上不严重但实际上足以威胁生命的创伤。 伤后并发症和感染发生率高：由于严重创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染重，肠道细菌移位，以及各种侵入性导管的使用，使伤后感染发生率高，并发症多，尤其多脏器功能衰竭发生率高。据统计，创伤感
9、染致死率占全部死亡的78%。一个脏器衰竭死亡率为25%，两个为50%，三个为75%，四个以上无一生存。,二、多发伤救治 1、现场抢救 平时多发伤常因交通事故或爆炸引起，伤员常成批出现。现场抢救方式主要有：尽快离开现场，尽快后送；在现场做紧急救治和简易分类，然后再后送；在现场做简单处理，确保呼吸道通畅，控制进行性大出血，然后再转运。第一种方式适合于现场附近有医院或稍晚救治不致危及患者生命时；第二种方式适用于患者数量不太多（60名），现场有足量的医疗救助人员或现场离医疗单位较远时；第三种方式适合于目前国内情况。,2、早期诊断 多发伤可能发生于身体任何部位，外伤与隐蔽伤同时存在，容易漏诊。对多发伤的
10、诊断必须做到简捷、全面，在最短的时间内明确是否存在致命性损伤，是救治成功的关键。因此，必须做到： 迅速判断伤员有无威胁生命的征象。医务人员首先应对伤员进行快速全面的粗略检查，注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏及出血情况，以及有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。根据这些征象，可以立即发现危及生命的受伤部位，采取有效紧急抢救措施。,迅速进行全面检查。 病史采集：可通过多种途径获得，应尽可能详细准确。 体格检查：对危重伤员早期检查的目的，主要是判明有无致命伤，特别是隐蔽的致命伤。为了防止漏诊，Freeland等建议急诊医师应牢记“CRASH PLAN”二字，以指导检查。其意义是：Ccardi
11、ac（心脏），Rrespiration（呼吸），Aabdomen（腹部），Sspine（脊柱），Hhead（头部），Ppelvis（骨盆），Llimb（四肢），Aarteries（动脉），Nnerves（神经）。这样可以在数分钟内对各系统作一初步检查，按伤情轻重缓急安排抢救先后顺序。,化验及特殊检查：首先采用简单可靠的检查，如立即查血常规、血型和交叉配血，进行胸腔穿刺、腹腔穿刺，再根据需要查电解质、肝肾功能、动脉血气分析等检查。如果伤员全身情况允许，可以搬动，则进行X线检查、超声检查、CT检查及MRI检查等；如果病情危重，血压、呼吸不稳，不宜搬动，应做床旁拍片、床旁B超检查。多发伤伤情再审定。
12、多发伤是一种变化多端的动态损伤，一些隐蔽损伤早期体征不明显。因此，初期检查的结论是不全面的，必须进行动态观察和再审定。重点应注意：腹膜后脏器损伤；隐性大出血；继发颅、胸、腹内出血。,多发伤伤情严重度评估。由于多发伤包含从多处轻微伤到严重的多器官、多系统创伤这一大的损伤范围，因此有必要将其程度量化，以区分多发伤病人的伤情严重程度，作为判断其预后和制定抢救方案的一个极为重要的依据。 目前较常用的评分方法是简明创伤分度法（AIS）和创伤严重度评分法（ISS），AIS-ISS自1974使用后，经多次修订更加完善，其最新版本为AIS-98版。 AIS将全身分为9个部位：头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下
13、肢、体表，将损伤的严重程度分为09度。 ISS将每一部位的伤情依严重度分为六级：,轻度创伤；中度创伤；重度创伤；严重创伤；危重创伤；极重创伤。 计算ISS分值时，从9个部位中选出3个损伤最严重的部位，将其3个AIS值的平方数的和即为ISS分值。ISS16为轻伤，ISS16为重伤，ISS25为严重伤。ISS值小于10者很少死亡，ISS值大于50者则死亡率明显增加。 文献资料表明：对单一部位创伤者可用AIS说明其严重程度，而多发伤者必须使用ISS评分；AIS-ISS评分确能反映伤员伤情，是一个较好的院内评分方案，目前已广泛应用于临床和研究工作。,3、治疗原则 急救顺序-VIPC： V（ventil
14、ation）保持呼吸道通畅 维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位，处理原则为：颅脑外伤昏迷，应清除口腔异物，置侧卧位，必要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期做气管切开术；胸部外伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引流，必要时做气管插管或气管切开。 I（infusion）输液、输血扩充血容量 多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，失血量一般在10002000ml以上。因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。,P（pulsation）心功能监测 伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化，监测中心静脉压。针对病因做
15、胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。 C（control bleeding）控制出血 出血可是明显的或隐蔽的。 控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点止血和抬高伤肢，或用敷料加压包扎。 隐蔽性出血的诊断较难。因此，在大量快,速输血、输液条件下，如出现不能解释的低血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超声波检查。明确诊断后可采用紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。 手术顺序及方式 ： 颅脑伤为主的多发伤：颅脑伤重于合并伤时，应先做颅脑手术减压，再处理合并伤；合并伤重于颅脑伤时，应先做合并伤手术救
16、命，再处理脑外伤；二者都重时，可分组同时进行手术。 胸部外伤为主的多发伤：胸外伤若有开放性伤口、心脏外伤、心包填塞、持续性胸腔,大出血、膈肌破裂时，应优先手术；胸腹联合伤时，应先行气管插管或开胸解除呼吸循环障碍，再施行剖腹探查术。 腹部外伤为主的多发伤：腹外伤中若有肝、脾破裂及大血管损伤，应优先手术探查，一般空腔脏器损伤，可放在后面处理；腹、背或臀部同时受伤，如有严重活动性出血，应先做背部或臀部清创止血术，再施行腹部手术，如果腹部伤危及生命，则应先做腹部手术，待全身情况稳定后再为背、臀外伤做手术处理。 头、胸、腹部外伤伴有四肢严重外伤：应分组进行手术，原则上优先处理脑、胸、腹危及生命的严重损伤
17、，然后由第二手术组进行,骨折复位内固定术、血管修复术及肌腱、神经修复术等四肢伤的手术。 多数学者认为，越是严重多发伤，越应尽早施行骨折复位及内固定术。其优点是术后易于变换体位，便于护理；易于保持正常呼吸功能和肢体早期活动，可明显降低ARDS和脂肪栓塞综合征的发生率。 手术后的监测与处理： 严重多发伤经手术后，治疗并没有结束。术后还必须进行严密监测和积极支持各脏器的功能，否则可使伤情恶化、死亡。因此，术后应送入ICU病房，进行全面监测和分析治疗。防止严重并发症的发生，尤其是感染和MODS。,三、多发伤救治进展 1、急救模式 分诊分科收治：院前、急诊科、专科 创伤病房集中收治：急诊科创伤病房 整体
18、化、系统化、专业化救治： 院前救治、院内救治、手术、重症监护及康复治疗连接一体，由专业化急诊创伤救治队伍进行救治。,2、液体复苏 输液量 大量输液死亡率较高（33.2%） 限制输液 死亡率较低（23.6%） ARDS、肾衰等并发症少 输液种类 晶体液有利于复苏 代血浆对凝血功能和肾功能有一定损害 白蛋白可能增加病死率 全血或血浆可降低病死率,3、损伤控制方法（damage control ，DC） 严重创伤和多发伤除创伤打击（第一次打击）外，还因创伤引发的病理生理改变造成了一系列损害（第二次打击）。如果按常规处理，将导致严重代谢性酸中毒、凝血障碍和低温症，使病情逐渐恶化最终导致死亡。尤其生理状
19、态极不稳定的多发伤大出血者极易出现这种结局。因此，1983年，Stone等提出了损伤控制概念。Rotondo等于90年代根据腹部穿透伤的救治经验，明确提出了救治严重创伤和多发伤损伤控制方法。,基本目标：快速停止体腔内出血，阶段性生理复苏，以逆转伤者死亡。 DC适应症：目前还没有一个严格的适应症，1998年Moore等提出的DC适应症为：凝血障碍不能止住出血；手术操作不能到达的静脉损伤；对复苏反应不佳的长时间手术患者；有必须处理的腹部以外危及生命的损伤；腹腔内容物需再检查者；因器官水肿不能关闭腹部筋膜者；其它：ISS35分、低血压、低温症、凝血障碍、酸中毒。,具体步骤：分三个阶段：初始简化手术，
20、控制出血和污染；入ICU进行复苏；再进手术室对所有损伤实施确定性手术。 第一阶段，初始简化手术 简捷复苏后进行止血和控制污染手术。 止血：直接压迫、填塞止血；血管结扎、修补、分流及栓塞。 控制污染：防止肠内容物、胆汁或尿液污染。 暂时关闭胸、腹腔：可用巾钳钳夹、皮肤单层连续缝合；修复材料填补缺损。,第二阶段，继续复苏 入ICU复苏，重点为迅速复温，纠正凝血障碍和酸中毒，给予通气支持。 复温，纠正凝血障碍和酸中毒，通气支持。 进行伤情再检查。 如有未能控制的出血，应再手术止血。 监测重要指标，如中心静脉压、肺动脉楔压、腹内压、血气分析、胃黏膜pH、PT、PTT等。,第三阶段，确定性手术 再入手术
21、室进行确定性手术，修复、重建和闭合伤口。 时机：何时进行手术仍有争议，一般主张经ICU复苏3672h内进行。其必备的条件为：低温状态纠正、凝血功能恢复正常。最佳条件为：氧运输正常；血液动力学状态稳定；酸中毒纠正；出血已经控制；无威胁生命的其他因素存在。 内容：去除填塞，彻底止血；探查与重建，次序是：血管、泌尿系统、胃肠道； 关闭胸、腹腔，原则：无张力、保护内脏。,DC效果：经DC处理的严重创伤和多发伤死亡率为33%-70%，随着DC的进步，现在的生存率为80%-90%。对有致命性出血的严重创伤和腹内伤患者实行DC处理是有效的，在不具备条件的医院可先完成第一阶段处理后转院。 目前国内大多数医疗单位没有建立专业的急诊创伤救治体系，缺少整体救治方案。收治多发伤的专科常只关注本专业创伤，而忽略其他专业创伤的监测和处理，出现顾此失彼，不合要求的救治过程，对患者的预后造成不利影响。因此，建立一支完善的急诊创伤救治队伍十分必要。,谢谢！,
