1、循环系统疾病患儿的护理北京协和医学院护理学院马伟光,教学目标：,叙述胎儿血液循环特点和出生后的改变；叙述正常各年龄小儿心脏、心率、血压的特点；列出先天性心脏病的分类；叙述室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症、肺动脉狭窄的病理生理、临床表现、治疗要点；叙述先天性心脏病患儿的护理措施；叙述病毒性心肌炎的病因、临床表现、治疗要点、护理措施；,概述,心脏正常解剖结构及循环特点胎儿时期心脏的血液循环特点先天性心脏病的定义、分类、临床表现,心脏的正常解剖循环,二尖瓣,左心房,左心室,主动脉,主动脉瓣,全身,体循环,肺循环,上下,右心房,三尖瓣,右心室,肺动脉瓣,肺动脉,腔静脉,肺静脉,胎儿血液
2、循环特点,不存在有效的呼吸,通过脐血管和胎盘与母体进行气体交换;左右心房间有卵圆孔;肺动脉干与主动脉间有动脉导管;肺循环血少,左右心的血都流到主动脉.,脐静脉 （A） 下腔 静脉 右心房 上腔静脉（v） 卵圆孔 左心房 右心室 动脉导管 左心室 主动脉弓（心、脑、上肢） （腹腔、下肢）,出生后血液循环改变,脐血管剪断,胎盘血液循环终止;呼吸建立,肺脏进行气体交换;肺泡扩张,肺循环压力降低,进入右室的血液增多,左房压因而增高;当左房压高于右房压时,卵圆孔功能性关闭,生后5-7个月，卵圆孔大多解剖性闭合;肺循环降低，体循环压力增高,动脉导管闭锁功能性关闭,1岁时大多形成解剖闭合.,小儿心脏、心率、
3、血压的特点,心脏大小与位置体积较大，后与体重比值逐渐下降；岁的婴幼儿，心尖波动在胸骨左缘第肋间锁骨中线外；岁，心尖波动在胸骨左缘第肋间锁骨中线处；岁，心尖搏动在胸骨左缘第肋间锁骨中线内.cm.,心率新生儿次分，后随年龄增长逐渐减慢，岁次分；受进食、哭闹、活动等影响；血压偏低，新生儿mmHg，后随年龄增长逐渐升高，岁以后收缩压（mmHg） 年龄，收缩压的为舒张压。,先天性心脏病,定义：指胚胎时期心脏血管发育异常导致的血管畸形，是小儿最常见的心脏病；由胎儿在母体内发育有缺陷或部分停顿造成；患儿出生后即有心脏血管病变，但其典型表现在数周、数月或数年后才充分显露。,发病率居出生缺陷首位，每年新增病例2
4、0万。严重者2岁前夭折，成活者成晚末期重症病例,不失时机及早行外科治疗，经过手术治疗可以从事日常的工作学习生活,流行病学,病 因,多因素共同作用所致 遗传因素 多因子遗传 环境因素 孕早期宫内感染（） 已知危险因素 风疹病毒 腮腺炎,大动脉水平左向右分流性 动脉导管未闭 (PDA)房水平左向右分流性 房间隔缺损 (ASD)室水平左向右分流性 室间隔缺损 (VSD),左向右分流型（潜伏青紫型）,分 类,右向左分流型（紫绀型）为先心病中最严重的一组；病理特点：肺动脉发育不良或右心系统阻塞，造 成血氧含量低的血液自右向左分流或左右心腔血液混合，引起全身持续青紫。临床表现：发绀、乏力、蹲踞、杵状指（趾
5、） 常见病种： 法洛四联症、大动脉错位,无分流型（无青紫型）,没有异常分流或交通存在，只在心衰时发生青紫，如主动脉狭窄，肺动脉狭窄。,室间隔缺损 VSD,室间隔缺损是胚胎心室间隔发育不全而形成的左右心室间的异常交通，在心室水平产生左向右分流的先心病。 约占先心病的25%,分类,根据部位（1）膜部缺损：约占78%，最常见（2）漏斗部缺损：又称流出道型；（3）三尖瓣后方：又称流入道型；（）肌部缺损：较少根据缺损大小：小型缺损（.cm）中型缺损（.cm）大型缺损（.cm）,病理生理,肺循环血量,肺动脉压力,肺血管组织改变,肺血管梗阻性改变,右心压左心压,右向左分流,艾森曼格综合征,艾森曼格综合征,由
6、于肺血管病变的进展，右室压终接近，以致超过左室压，此时左向右分流量更小，并出现双向分流，以至最终出现右向左分流表现为紫绀、咯血、杵状指（趾）等出现典型病症的病程长；手术方法为心肺移植,临床表现症状,小型缺损者可无明显症状部分病人可以表现为咳嗽，呼吸困难，容易患感冒较大室缺者易合并肺炎，且可诱发心力衰竭大的室缺也可影响发育，并可导致胸廓畸形,临床表现体征,胸骨左缘第3、4肋间有响亮而粗糙的全收缩期杂音，伴有震颤分流量较大者在肺动脉瓣听诊区可闻及第二心音增强或亢进随着病情的发展，肺血管阻力增高，左向右分流减少，收缩期杂音也随之减弱或消失而肺动脉区第二心间明显亢进,辅助检查,心电图胸部线较小缺损的心
7、电图大多正常；中等缺损的心电图示左心室肥厚，大缺损者表现为左、右心室肥厚；超声心动图心导管检查,治疗,先心病室缺的自然闭合率在21%-63%之间，小的闭合率高，大的闭合率低；5岁以内闭合率高，5岁以上闭合机会较少内科介入治疗外科手术治疗,动脉导管未闭 PDA,胎儿时期的生理性血流通道，生后4周内形成组织学闭塞动脉韧带各种原因造成婴儿时期的动脉导管未能正常闭塞，称为动脉导管未闭,临床表现,动脉导管内径较小者，临床上可无主观症状，导管粗大者影响生长发育，易合并感染；突出的体征为胸骨左缘第二肋间及左锁骨下方可闻及连续性机械样杂音，可伴有震颤， 脉压可轻度增大。,房间隔缺损 ASD,在胚胎期由于房间隔
8、的发育异常，左右心房间残留未闭的房间孔，造成心房之间左向右分流,病理生理 左房压高于右房压 心房水平有左向右分流 肺血流增加肺动脉压升高右向左分流（晚期）,紫绀型先心病,右向左分流性法洛四联症 (TOF)大动脉错位,存活婴儿中最常见的复杂紫绀型先心病25%-50%患儿1岁以内死亡严重者可先行姑息手术，后再行根治术,法洛四联症 TOF,症状及体征,发绀：多生后6个月出现 蹲踞： F4特征性姿势 乏力：不善活动 好安静 呼吸困难：缺氧发作 昏厥 死亡 杵状指（趾） X-ray：靴型心,由四种不同病变组成 肺动脉狭窄 室间隔缺损 主动脉骑跨 右心室肥厚,病理生理,病理生理改变主要取决于肺动脉狭窄的程
9、度。右室流出道愈窄，肺动脉发育越差，发绀越重 主动脉骑跨室缺上，同时接受两心室排血，室间隔缺损越大，右移骑跨越多，接受右室排血越多，发绀越重,手术方法,法四根治术姑息手术缺氧发作时的处理：膝胸位；吸氧并保持患儿安静；皮下注射吗啡，消除呼吸急促；纠酸；静脉注射受体激动剂以减慢心率，缓解发作。,先心病患儿的护理,护理评估健康史；身体状况；辅助检查；心理社会评估,常见护理问题,活动无耐力与体循环血量减少有关；生长发育迟缓与体循环血量减少有关；有感染的危险与肺血增多有关；潜在并发症心力衰竭、感染性心内膜炎,护理措施,建立合理的生活制度给予充足营养预防感染病情观察，防止并发症心理护理健康教育,如何防治先
10、心病？,流行病学调查，减少患病危险因素高危产妇筛查，发现畸形，及时终止妊娠提高外科手术疗效建立婴幼儿定期体检的良好习惯,第三节 病毒性心肌炎,病因发病机制病理变化临床表现,辅助检查治疗要点常见护理诊断护理措施,病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏所致的炎性过程，除心肌炎外，部分病例可伴有心包炎和心内膜炎。,病 因,任何病毒感染均可能累及心脏柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、流感和副流感病毒、单纯疱疹病毒等均可引起心肌炎，以柯萨奇病毒乙组最常见,发病机制,本病发病机制尚不完全清楚，一般认为与病毒及其毒素早期经血液循环直接侵犯心肌细胞有关，另外病毒感染后的变态反应和自身免疫也与发病有关,病理变化,病变分
11、布可为局灶性、散在性或弥漫性，多以心肌间质组织和附近血管周围单核细胞、淋巴细胞和中性粒细胞浸润为主，少数为心肌变性，包括肿胀、断裂溶解和坏死等变化,临床表现,轻症患儿症状较少，重者可爆发心源性休克，心力衰竭致死；典型病例在起病前数日或13周常有发热、周身不适、咽痛、肌痛、腹泻和皮疹等前驱症状，心肌受累时患儿常诉疲乏、气促、心悸、心前区不适或腹痛,辅助检查,实验室检查：病毒学诊断、血清心肌酶谱测定、血象血沉；X线检查透视见心搏动减弱，心包积液时心影增大；心电图检查持续性心动过速,治疗要点,无特效治疗休息，减轻心脏负担应用肾上腺皮质激素，改善心肌功能，减轻心肌炎性反应，抗休克控制心力衰竭给予大剂量维生素C和能量合剂：改善心肌代谢、促进心肌恢复，加强心肌营养、改善心肌功能；救治心源性休克,常见护理诊断,活动无耐力 与心肌收缩力下降、组织供氧不足有关潜在并发症 心律失常、心力衰竭、心源性休克,护理措施,休息，减轻心脏负担严密观察病情，及时发现和处理并发症健康教育,问题?,谢谢,
