1、门急诊抗菌药处方点评及处方干预,主要内容,一 点评的目的二 点评的相关文件三文件中与处方点评相关的重点内容四 点评的依据五 门急诊抗菌药处方点评的实施方案六 2011年12月2012年2月门急诊抗菌药处方点评的结果*七 对不合理具有代表性的抗菌药处方举例分析八 处方干预,一点评的目的,发现抗菌药处方存在的问题，实施干预措施、达到改进与提高的目的规范医师处方和药师调剂医疗行为，提高处方质量促进我院抗菌药合理应用，保障患者的用药权益节约医疗卫生资源达到三级医院质量标准一个要求,二、抗菌药点评的相关文件,抗菌药临床应用管理办法全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201156号）三级综合
2、医院医疗质量管理与控制指标2011年版全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标,三文件中与抗菌药处方点评相关的重点内容,实行抗菌药物分级管理制度（抗菌药临床应用管理办法）,非限制使用,经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,限制使用,与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。,特殊使用,1.具有明显或严重不良反应2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优
3、于现用药物的；4.药品价格昂贵的抗菌药物,中级以上专业技术职务任职资格-限制使用级 高级专业技术职务任职资格-特殊使用级,我院抗菌药物分级管理抗菌药目录,三文件中与抗菌药处方点评相关的重点内容,落实抗菌药物处方点评制度医疗机构组织感染科、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每月至少抽查门急诊处方100张，发现问题，及时整改。对抗菌药物临床使用进行专项点评重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室。,三文件中与抗菌药处方点评相关的重点内容,抗菌药处方包括的抗菌药范围 本办法所指抗菌药物，主要包括治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等
4、病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。,四点评的依据,1 抗菌药物临床应用指导原则2 抗菌药物临床应用指南,四点评的依据, 抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则各类抗菌药物的适应证和注意事项 各类细菌感染的治疗原则及病原治疗 抗菌药物临床应用的管理,五 门急诊抗菌药处方点评的实施方案,一 抽样方法1、抽样频率：1次/月2、抽样时间：4天/月，每周的周一，如第一周没周一从第二周周一开始。3、总抽样量门急诊处方100张4、抽样方法：随机抽样5、抽样科室分布：骨科8张，呼吸科24张，急诊外科
5、16张，泌尿外科16张，普外科16张，神内，心内，胸外,口腔，妇产各4张（根据各科室门诊量）,二 点评的指标1、无越级使用抗菌药的百分率（无越级使用符合率大于90%）。2、联合使用抗菌药的百分率3、使用注射剂抗菌药的百分率4、不合理使用抗菌药的百分率（不合理处方小于1%）,（三）对不合理处方点评的内容药物选择（“原则”标准）每次用量（大小、特殊人群）每日用药频次（药代动力学和药效学PKPD 说明书）用药途径 溶媒的用量 联合用药（有指证、无禁忌或不增加ADR）,药物选择一、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用(现状：应用普遍使用量大细菌耐药率高)进一步加强临床应用管理严格掌握临床应用指征控制临床应用
6、品种数量经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染、社区获得性泌尿系统感染 条件许可， 逐步实现参照药敏试验结果或地区细菌耐药监测结果选用该类药物：上述感染及其他感染性疾病 外科：严格控制作为围手术期预防用药注意安全性问题（特别是已有ADR的，消化系统，神经系统，光敏反应等，对于有癫痫病人避免用）,药物选择二、严格执行抗菌药物分级管理制度 按照抗菌药临床应用管理办法的分级管理明确各级医师处方权限,给药剂量参照说明书(药物PK特征药物PD特征)治疗一般感染:按各种抗菌药物一般治疗剂量范围治疗严重感染:宜用较大剂量(治疗量范围高限)治疗下尿路感染:多数药物尿药浓度高于血浓度,可用较小剂量(治疗量范
7、围低限)预防手术部位感染:一般治疗量即可,每日给药频次参照说明书 药物PK特征 药物PD特征以保证药物在体内能最大地发挥作用时间依赖型-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类及其它-内酰胺类)、红霉素、克林霉素等消除半衰期短,应一日多次给药.浓度依赖型-氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给药(重症感染例外),给药途径1 参照说明书2 轻症感染者:口服给药3 重症感染者、全身感染者:静脉给药,好转后可改口服4 一般静脉滴注速度应在30分钟左右(某些药物如万古霉素需1小时以上),给药途径5 抗菌药物的局部用药应尽量避免:全身感染仅限于少数情况,如CNS鞘内注射，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入以及眼科感染 6 某
8、些皮肤表层及口腔、阴道粘膜表面感染可局部或外用；7 局部用抗生素宜选刺激性小、不易吸收、不易致耐药及不易致过敏的杀菌剂。8 不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）9 青霉素类、头孢类等易产生过敏反应的药物不可局部应用10 氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳11 氨基糖苷类不可用于眼内或结膜下给药,因可能引起黄斑坏死,溶媒溶液:按药物特性选择NS 、GS 、GNS等溶媒用量及用药方式:抗生素由小壶加入,峰值高,但曲线下面积小，其血药浓度峰值虽可能高于细菌的MIC，但持续时间短，难于完全杀灭细菌抗生素加在100ml溶液内静滴30-60分钟，峰值较 稍低，但曲线下面积较 大，其血药浓度
9、峰值高于细菌的MIC的时间延长，有足够时间杀灭细菌抗生素加在500ml溶液内静滴（5小时才能滴完），其血药浓度低，所用抗生素的量与与相同，由于药物进入体内的速度慢，其血药浓度峰值常低于细菌的MIC-内酰胺类的合理用法：将1-2g药物加在100ml溶液内静滴30-60分钟，由于其半衰期短（1-2小时），应一日多次给药.一日一次给药不能充分发挥其药效,反会导致细菌耐药,联合用药抗菌药物的联合应用要有明确指征抗菌药物联合用药指征（指导原则）：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染单一抗菌药物不能控制的需氧及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染单一抗菌药物不能有效控制的败血症、感染性心
10、内膜炎等重症感染需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核、深部真菌病联合用药的药物选择：宜选有协同和相加作用药物如-内酰胺类与氨基糖苷类联合注意联合用药时应将毒性大的药物减小剂量通常采用2种药物联合，3种及3种以上联合仅用于结核等个别情况,五 2011年12月2012年2月门急诊抗菌 药处方点评的结果,2011年12月汇总结果,12月份随机抽查处方100张，无超级别使用的处方有78张，占抽查处方的78%（应大于90%），没达到三级标准。使用注射剂的处方有22张，占22%。联合使用抗菌药25张，占25%，包括口服和静脉滴注，其中静脉滴注联合使用有8张。不合理使用处方33张，占
11、抽查处方的33%（应小于1%），没达到三级标准。,不合理处方类型,2012年1月汇总结果,2012年1月由于上班时间短，共随机抽查处方30张，无越级处方数24张，占总处方数的80%，不合理，应大于90%；使用注射剂的11张处方，占总处方的36.67%；联合使用9张，占总抽查处方的30%，其中静滴的2张，占联合用药的22.22%；不合理用药14张，占总抽查处方46.67%，不合理，应小于1%。,2012年1月不合理类型,2012年2月汇总结果,2月份随机抽查处方100张，无越级使用的处方有81张，占抽查处方的81%(应大于90%)，不合理，不符合三级标准。使用注射剂的处方有38张，占抽查处方的3
12、8%。联合使用抗菌药22张，占22%,包括口服和静脉滴注，其中静脉滴注联合使用有3张。不合理使用处方39张，占抽查处方的39%(应小于1%),不合理，与三级标准差距很远。,2012年2月不合理类型,六 对不合理具有代表性的抗菌药处方举例分析,1患者 男 年龄 57y诊断：左足感染用药：0.9%NaCl250ml 1/日 注射用头孢米诺3g 1/日 IV 合理：有适应症，给药途径合理不合理：药物选择起点高，溶媒量大，单次用量高，每日用药频次不合理,起点高原因左足感染主要治病菌应革兰氏阳性菌头孢米诺属头霉素类，特殊使用级药物，侧重阴性和厌氧菌可选第一代或第二代头孢类抗菌药,-内酰胺类的合理用法：将
13、1-2g药物加在100ml溶液内静滴30-60分钟，由于其半衰期短（1-2小时），应一日多次给药.一 日一次给药不能充分发挥其药效,反会导致细菌耐药，对于头孢米诺临床疗效关键是维持延长有效浓度的时间。说明：成人每次1g，1日2次；重症可增至1日6g，分34次给药。,2 患者男 年龄 57诊断：左足丹毒用药：注射用头孢西丁钠3g 1/日 0.9%NaCl 500ml 1/日 别嘌醇片 不合理：诊断与用药不符，单次用量偏高，溶媒量大，用药频次不适宜,别嘌醇片无适应症头孢西丁单次用量12g抗生素加在500ml溶液内静滴,滴完时间延长，其血药浓度低，由于药物进入体内的速度慢，其血药浓度峰值常低于细菌的
14、MIC应一日多次给药,3 患者 女 年龄 57岁 诊断 ：牙周炎用药：头孢丙烯片 0.5 1/日合理：有适应症，给药途径合理，剂量合理不合理：药物选择不合理，不能覆盖致病菌（牙周炎主要病原菌为革兰阴性厌氧菌，头孢丙烯对厌氧菌无效）,4 患者 女 年龄34诊断：双眼结膜炎用药：妥布霉素滴眼液 0.05ml 4/日 阿昔洛韦滴眼液 1ml 4/日 合理：有适应症不合理：药物选择不适宜，不能覆盖致病菌，单次用量1ml高，（1ml相当10滴）,细菌结膜炎常见的病原菌为淋病奈瑟球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、结膜炎杆菌等。应尽早局部应用能覆盖常见病原菌的抗菌药物进行经验治疗；而妥布霉素抗菌谱
15、主要肠杆菌科细菌，肠杆菌科包括：埃希氏族、克雷伯氏族、耶尔森氏族、欧文氏族、变形杆菌等,5患者 女 年龄 33岁诊断：阴道炎用药：硝夫太尔制霉素阴道软胶囊 2粒/次 1次/日 外用合理：有适应症，给药途径合理不合理：单次用量（超说明书用量）,6患者 女 年龄 3岁6月诊断：气管炎用药：注射用乳糖酸阿奇霉素 0.25g 0.9%Nacl%100ml *1/日 IV合理：有适应症，用药途径合理，用药频次不合理：溶媒量偏低原因：说明书阿奇霉素浓度12mg/ml,应选择溶媒250ml125ml。,7 患者 女 年龄 48诊断：咳嗽待查，急性支气管炎用药：茶碱缓释片 0.2 2/日 左氧氟沙星片 200
16、mg 2/日合理：剂量、给药途径合理不合理:诊断与用药不符，药物选择不适宜，药物之间存在相互作用。,原因：茶碱缓释片无适应症急性支气管炎：本病以病毒感染多见 ，极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起 ，故以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物，如用一般选择红霉素等大环内酯类 ，左氧氟沙星耐药率高，不作为急性支气管炎的经验治疗药。,茶碱与左氧氟沙星之间存在相互作用左氧氟沙星降低茶碱的清除率，即使降低茶碱的剂量，茶碱的清除率也不能改善。（药物相互作用基础与临床P759）故茶碱与左氧氟沙星应避免同用,8 患者 男 年龄 65 岁诊断：牙周病用药：甲硝唑维B6片 0.4 2/日 头孢克
17、肟胶囊100mg 2/日合理：有适应症，给药途径合理，剂量合理不合理：药物选择起点高（甲硝唑+阿莫西林）,药师对不合理给药途径干预案例,一 处方信息：患者：杨大国 男 56岁诊断：脑供血不足医嘱; 0.9%NaCl100ml 凯时(前列地尔)注射液10ug iv QD*7天5%葡萄糖注射剂250ml 舒血宁注射液20ml iv QD* 7天 注射室反馈信息：患者输完以上第一组液后接着输第二组液，发现输液管过滤网出现棕色沉淀颗粒,二 药师追踪输液全过程,患者先输第一组液，输完第一组液后接着输第二组液，当第二组液输了约20ml时发现液体流速减慢，几分钟后液体不再流动，并发现输液管过滤网出现棕色沉淀
18、颗粒，护士给换一新输液管，输液顺利输完，再没出现以上现象，其他患者单独输“舒血宁”的输液管也没出现此现象。,三药师分析原因,舒血宁注射液说明书注意事项第六条根据中药注射剂临床使用基本原则，本品应单独使用，禁忌与其他药品配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间。发生沉淀可能是刚刚输完“凯时”的输液管中的液体与刚输进的“舒血宁”液体发生了物理或化学反应。,四 存在风险,这是体外看到的现象，输液管过滤网未能阻止的不溶性微粒发生在患者体内可能导致栓塞、炎症反应、肉芽肿、肺纤维化、癌症、热源反应、肺张力过度、呼吸衰竭，出现以上任何一种现象都会对患者造成无法弥补的
19、损失。,五 药师采取干预措施,1、根据凯时说明书用法用量：510ug+10ml生理盐水（或5%的葡萄糖）缓慢静注或直接入小壶缓慢静脉滴注。 2、 告知相关医生：在开“凯时”时一定在输液条上写明“凯时”入壶，保证输液管剩余的“凯时”药品被冲干净；本药品是脂微球包裹的靶向制剂，为使药品的这种剂型不被破坏，一定不能把药品直接配在10ml以上溶媒中。 3、如开多组液体，最好把“凯时”哪一组液放到最后输，先输没配药的溶媒，把上一组输液管残留的液体冲干净，再把“凯时”入壶。 4、中药注射液与其他注射剂之间最好隔开一段时间，可以冲一代100ml生理盐水。,六 干预后的结果,到注射室调研，医生开的“凯时”都注明入壶，合并其他注射液药品的患者，没出现沉淀现象，干预成功。,抗菌药处方点评及处方干预的重要性提高医师合理用药水平提高药师审核处方能力体现药师工作重要性促进合理用药的一个重要环节培养调剂专科药师一个途径,感谢倾听,
