1、门诊外科换药及十二点心得体会主讲: 陈世萍,一、门诊外科常见的疾病,（一）外科感染（二）体表感染性疾病（三）创伤（四）良性瘤（五）肛肠疾病,（一）外科感染：1、病原菌：,（1）普通化脓性菌：葡、链、大、绿、变形杆菌等。(2)厌氧茵：无芽苞厌氧菌：革兰士杆菌、革兰士球菌带芽苞的厌氧菌：破伤风杆菌引起破伤风；梭状芽苞杆菌引起气性坏疽；炭疽杆菌引起炭疽病等特异性感染。(3)其它菌：狂犬病毒、疱疹病毒、真菌、放线菌。,2、发生感染的条件：,(1)任何看得见看不见的粘膜、皮肤的损伤是病原菌进入人体的门户。(2)决定发生感染的是致病菌的数量毒力、肌体抵抗力、周围环境中的温度湿度等。,3、病理变化：,(1)
2、当感染发生后局部发生炎症反应：血管反应、炎症渗出、组织坏死。(2)肌体与病原菌斗争的结局中：当肌体抵抗力强的时候炎症局限化、吸收、形成脓液。当肌体抵抗力与病菌毒力相等时形成慢性感染。当毒力大于抵抗力的时候，感染向周围组织器官蔓延。经血行。淋巴感染到全身，严重者中毒性休克甚至死亡。,4 、临床表现：,(1)局部：红、肿、热、痛、功能障碍。(2)全身：重症者畏寒、发热、头痛、脉快、恶心、呕吐、乏力、食欲差、中毒性休克等症状。,5 、预防：,(1)提高抵抗力。(2)避免创伤。(3)一旦创伤及早正确治疗。,6、治疗：,(1)局部治疗，制动和休息、外敷药物、物理治疗。(2)全身抗生素治疗及支持治疗。,1
3、、疖：单个毛囊及其所属皮脂腺急性化脓性感染。2、痈：多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺急性化脓性感染。3、急性蜂窝质炎：是皮下组织弥漫性化脓性炎症，其临床特点是感染不易局限，易于扩散。4、丹毒：是由溶血性链球菌经皮肤粘膜的微小伤口处侵入皮内网状淋巴管所致的急性炎症。其病灶呈片状红斑向四周蔓延。5、急性淋巴管炎：是淋巴管的急性化脓性感染。主要是淋巴管及周围组织充血水肿增厚等炎症反应。,(二)、体表感染性疾病,6、急性淋巴结炎：是继发于其它化脓性感染病灶，病菌由淋巴管侵入淋巴结使其充血水肿炎性渗出炎性浸润及肿大。7、甲沟炎：甲沟及周围组织的化脓性感染，多因刺伤、逆剥肉刺、修剪指甲过短或嵌甲等引起。
4、8、乳腺炎：是由于乳头破溃、乳管不通畅、乳汁郁积等导致病原菌感染引起的急性化脓性炎症。9、病毒感染所致的疾病：带状疮疹、乳头状瘤。10真菌感染：脚气感染、灰甲等。,(三)创伤,1、烧伤：烫伤、电伤、化学伤、瓦斯爆炸伤、放射性烧伤。2、开放性创伤：擦伤、撕裂伤、刺伤、切伤与砍伤、火器伤、开放性骨折。3、闭合性创伤：脑震荡、组织挫伤、挤压伤、扭伤、关节脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤。4、门诊对创伤的常用处理方法：止血、清创逢合、包扎、固定。5、动物咬蜇伤：蛇、狗、蜂、鼠、蚂蟥等。6、冻伤：好发于四肢末梢。,(四)其它良性瘤,皮脂腺瘤、腱鞘囊肿、乳腺瘤、乳腺囊肿、神经纤维瘤、色素痣、皮下脂肪瘤等。,
5、(五)肛肠疾病,内痔、外痔、混合痔、肛裂、肛周脓肿、肛瘘等。,二、换药和拆线,(一)、更换敷料1换药室的设备和管理制度2换药原则 3换药的操作 (二)、 拆线1、拆线的时间2、拆线的操作,设备：换药台、换药车、诊疗床、药物敷料柜、照明设备、有盖方盘、弯盘、换药碗、贮槽、药膏的缸、污物桶、等，各种器械、药品、棉球、敷料、胶布、绷带、棉签及其它如水池、毛巾、洗手液等；管理制度：换药室应由专人管理，严格执行消毒隔离和无菌操作等管理制度，保证物品的供应。,(一)、更换敷料 1、换药室的设备和管理制,2、换药原则,严格无菌操作两把镊子不能接触或混用。动作轻柔，尽量减轻病人痛苦； 若几位病人需同时换药，应
6、先安排好换药顺序，先换无菌伤口，再换污染伤口，最后换感染伤口，特异性感染伤口，用过的器械单独处，理物品应立即焚烧。换药次数应根据伤口情况而定。一般缝合伤口术后2-4天换药1次，高温期1天次。一般感染伤口1天1次，较大脓肿切排初期可1天2次。,3、换药的操作,(1)操作者及病人的准备工作 ：操作者洗手、戴冒子、口罩。向病人做解释工作，以取得合作，病人摆好体位，暴露换药部位。(2)揭除敷料 用手沿切口长轴方向揭去外层敷料，污面向上放入空换药碗或弯盘内；内层敷料或引流物用等渗盐水浸湿后再用镊子轻轻揭除。,(3)观察、处理伤口：一般缝合伤口 ： 用乙醇型活力碘棉球自伤口边缘向外消毒伤口周围皮肤两次。切
7、口继发感染 如有缝线反应，针眼处有红肿，可用活力碘纱布湿敷，如已形成脓肿者应拆除缝线敞开引流。脓腔伤口： 用活力碘棉球自外向内消毒伤口周围皮肤两次，再用生理盐水棉球清洗创面，脓腔深者可冲洗，坏死组织多时可用双氧水处理，然后再用生理盐水洗净创面，根据伤口的情况选用引流条，放置引流条时应注意:A记清数目；B从伤口底部开始；C满而不紧，引流条外端应露出伤口。肉芽组织创面的处理： A肉芽组织健康的用等渗盐水棉球擦除脓液后，再用等渗盐水和凡士林纱布复盖创面；B肉芽生长过度将肉芽组织剪平，局部压迫止血；C肉芽水肿，用3%-5%的高渗盐水湿敷。盖无菌干纱布纱布应完全盖住伤口，并留有适当的宽度，贴好胶布，关节
8、活动处要用绷带固定。,(二)、 拆线,1、拆线的时间2、拆线的操作,1、拆线的时间头面部、颈部的切口4-5天拆线；下腹部、会阴部6-7天；胸部上腹部、背部、臀部切口7-9天拆线；四肢切口10-14天；减张缝合切口14天。,2、拆线的操作,(1)操作者洗手、戴冒子、口罩。向病人做解释工作，以取得合作，病人摆好体位，暴露换药部位。(2)揭除胶布和敷料放入弯盘中，内层敷料用等渗盐水浸湿用镊子轻轻揭除，防止出血。(3)用乙醇活力碘棉球由内向外清毒伤口及周围的皮肤两次。(4)左手用镊子轻轻提起缝合伤口上打结的线头，右手持线剪轻轻下压局部皮肤，使埋入皮内的缝线露出少许，自露出部分剪断缝线，向线结方向抽出。
9、全部拆完缝线后，(若较长的伤口、活动关节处可分次间断拆线，并用绷带固定)用水剂型活力碘棉球消毒伤口，水剂型活力碘纱布、无菌敷料复盖，胶布固定。(5)拆线后嘱病员三天内伤口不沾水，不要过度活动防止伤口裂开。若有裂开及时就诊。,三、换药室工作的十二点心得体会,1、关于疖肿的处理 2、关于皮下良性瘤切除后的加压问题 3、关于烫伤的处理 4、关于痔疮 5、关于女性泌感处理,6、关于甲沟炎的处理 7、关于活力碘的应用 8、关于包皮环切后的包扎问题 9、减轻石膏固定部位搔痒的问题: 10、关干急性乳腺炎的排奶问题 11、进行健康常识教育 12、加强自已的学习,在门诊外科换药室工作，不但要备好所需的诊疗用品
10、、消毒隔离、换药拆线、及灌肠、导尿.、膀胱冲洗等，而且要作为大夫的好助手，要适当地参与到手术和各种骨折固定等诊疗过程中去。几年的工作中体会到：病人是我们的衣食父母，对于病人来说最非常重要是：治好病，同时要缩短治病疗程，减少痛苦，减少并发症、降低看病成本。我和主管大夫在处理病人时积极配合并始终是体现这一指导思想的。(每当看到病人在我们精心治下很快痊愈，我就感到很有成就感)。下面就这个话题围绕对一些疾病处理谈谈自已的心得体会。,1、关于疖肿的处理,这是个常见病多发病尤其是夏秋季节，可以发生在人体的任何部，对于疖肿发生的部位不同、所处的阶段不同、处理的方法也不同。先谈部位，头面部及四肢暴露处（特别是
11、女孩子）的疖肿，应尽量避免使其破溃或对其行切开引流，留下永久性的疤痕，慎用拨脓的鱼石脂膏，可先用酒精型活力碘消毒再用四环素软膏几次，必要时用利多卡因加庆大霉素8万单位用皮试针头在疖肿周围局封对其进行围阻遏一次就可，花钱少见效快还不留疤。,再谈疖肿不同阶段，早期任何部位的疗肿可用上述方法，当无效且红、肿、热、痛加剧时，改用鱼石脂局部外敷，加快疖肿的局限和促进脓液早日形成。局部有波动脓液形成，小而浅表皮破溃的疖肿，用有齿镊子清除脓头及脓液后上庆大纱条换几次药可愈。大而深的脓肿必须切开排脓，同时配合全身使用大剂量抗菌素，切口要偏下一些，便于引流。,切排时尽可能地清除脓液及粉瘤的囊壁、腐败组织，再先后
12、用0.5%的水剂型活力碘和正在使用抗菌素液进行冲洗（较深的脓腔还可加用抗厌氧菌的双氧水或甲消唑液冲洗）再用抗菌素液纱条引流。切排后12日内每天最少要换两次药，彻底清除不能让脓液死灰复燃，尔后一天一次换药引流35天，引流条渐干时，可换用凡士林纱条，切口处要封住防止水份蒸发，以刺激空腔内肉芽生长，早日填满空腔直到愈合，这样处理脓肿一般下要提前510天愈合。,2、关于皮下良性瘤切除后的加压问题,皮下良性瘤常见的有皮脂腺瘤、脂肪瘤、乳腺纤维瘤及关节鞘膜积液等，在取出瘤体时要分离和切断周围组织和血管，或多或少瘤窝中有些渗血，上引流管（条）、或加压包扎可以解决。,但有的医生认为是小瘤子就忽视加压包扎这一点
13、是有教训的，在铁路医改前夕，有些病人抢着做手术，一徐姓患者左乳房一小纤维瘤在手术室行切除术、拆线伤口愈后发现，左乳房切口下又长出个更大的瘤子非常惊慌即来就诊，检查时确实发现两个房不对称且左侧大多了，触诊约8 6 7的瘤体，质地很硬，透过撑薄的皮肤可以看到瘤体呈紫黑色 ,疑似出血所致，以此询问术后是否上引流条和用绷带加压包扎时，患者对是否上引流条没在意，但对当时没有用绷包裹这一点是记得非常清楚的，后来切开取出的瘤体证实是机化的血块。做了很多的解释工作病人才没有上告。,此事给患者在精神上、肉体上、经济上带来的影响是显而易见。吸收教训后凡切除瘤体后不管切口大小都在第一个24小时内加压包扎，第二个24
14、小时减压包扎，对血小板偏少或使用抗 药物者适当延长加压时间，哪怕伤口晚几天愈合也不能让瘤窝积血，这一点必须十分注意 。,3、关于烫伤的处理,门诊收治的烫伤多为一度和二度烫伤，一度烫伤部位非常疼痛，处理时用活力碘消毒待干后表面涂肤轻松软膏一次，（止痛和减轻红肿的效果非常明显）以后涂紫草油可愈。水泡先常规抽液处理，采取对穿开窗的方式，最好是暴露让疮面渗液蒸发掉，但门诊病人为防感染必须包扎起来，往往是再次换药时纱布与疮面粘在一起，水泡表皮带被下来出现更大的疮面，给病人带来痛苦。,如果用庆大8万加高浓盐水10毫升混合浸入纱布湿敷疮面上并加压包扎，在防感受染的同时高盐吸走了渗出液，换药两次，两天疮面就会
15、干燥，以后再换药就不粘了，再用紫草油效果很好，并且好得很快。有些在外院初始处理不好，创面肉芽疯长时也用庆大加高渗盐水湿敷，可加快疮面愈合还能避免感染及产生难看的疤痕及挛缩。,4、关于痔疮的处理,最常见的是急性血栓性外痔，通常虽然是发生一个或二个但肛门口异常疼痛，常规方法是；切除血栓及外面组织，几天后疮面愈合，但会留下肛门口紧小排便困难，容易再次出现新的血栓外痔或肛裂。如果采用切开外痔取出血栓团用丝线密缝两针，五天水肿消失后拆线可愈。,另外慢性混合痔常因劳累、腹泻、便秘等因素导致脱肛，整个肛周如同相嵌着的紫葡萄，往往是病人自已还不进去才来就医，局部水肿利害疼痛难忍，除手术以外最好的办法是及时将脱
16、出物还纳回去，否则会导致嵌顿、坏死，但还纳时也因脱出物的张力很大，还纳时极容易导致异常疼痛和破皮、出血、而加重感染，如果先用无痛活力碘消毒表面再用高渗盐水纱布湿敷30分钟后，脱出物上的部分水份被高浓盐水吸出，张力大大减少，还纳时较顺利，肛外用油纱布及丁字带固定回家休息，短期内没有发现再脱出现象。,5、关于女性泌感处理,女性尿道短，决定了它容易感染，不少人反复打针吃药花掉几千元,也还是尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状间断复发，什么原因？扒开大阴唇一看原来是尿道肉腐或者是息肉惹的祸，只花少量钱做个激光治疗同时用些消炎药一次就解决了问题，减少了痛苦、减少了费用、减少了跑医院的时间。有经验后凡泌感病人都
17、一一做细致检后再决定治方案就可避误诊。,6、关于甲沟炎的处理,甲沟炎多为外伤、过度剪甲或嵌甲引起的，一般外伤性的拔一次可愈。而嵌甲就不那么容易了，嵌甲有先天性的、有后天穿鞋过紧脚趾变形剪甲时刺破皮引起感染发炎，这种情况的人有的拔了一次又一次，苦不堪言。解决这个难题就是在拔甲后切掉一点嵌甲边缘的甲根和甲床，新甲就不会再嵌入肉中了。,7、关于活力碘的应用,酒精型活力碘只能消皮肤不能进入伤口，1%水剂型活力碘可清洗伤口但不可长时间存留伤口，浓度太高部分病人皮肤起水泡，0.5%水剂型活力碘纱布湿敷可长时间存伤口，无不良反应。,8、关于包皮环切后的包扎问题,包皮环切后换药时是很痛的，特别是小儿无法合作，
18、原来是用条型纱布环形包扎， 包扎和拆都很痛， 而且不牢固，改用纱布剪个孔后包扎不但减轻疼痛而且很牢固。,9、减轻石膏固定部位搔痒的问题,石膏固定是治疗骨折行之有效的常用方法之一，治愈骨折一般需固定4-6周，这个期间对于病员来说是一个漫长的过程，可出现多种不适症，最为突出的是固定部位的皮肤全都有不同程度的搔痒症状。部分患者因感奇痒无比，强烈要求医生提前拆除石膏，有的干脆自行拆除石膏，解除制动，这样影响疗效，最终复查结果表明，这些病员中大多是骨折延迟愈合或骨不连，严重者致残。,为了减轻和解决病员固定的皮肤搔痒问题，在求助、和因特网无果的情况下，我们门诊外科摸索着从石膏固定前入手，在传统方法的基础上
19、，对病员皮肤的处理方法和石膏内衬垫进行了改进，从2003年6月到2007年3月将改进的方法应用于152例成人下肢闭合性骨折的门诊病员，效果良好。无一例因固定部位奇痒提前拆除石膏，具体方法是：,(1)、制作大棉垫作石膏内衬垫 ：事先用脱脂纱布和脱脂棉制成厚0.6-1厘米、宽20厘米(石膏绷带的宽度为15厘米)、长60、70、80厘米三种型号大棉垫做好标记。包好高压灭菌备用。形状见下图。石膏内衬垫结构平面示意图,（2）清洁、消毒皮肤：皮肤的去污、去脂处理: 成为护理常规，不论受伤部位有无污染，都用洗手液反复轻搓去除皮肤的污物、老化的角质和皂化皮肤上的脂质，用温水诜净擦干。对汗毛过长、过浓密者先行备
20、皮处理。消毒固定部位皮肤：用活力碘棉球将固定部位皮肤彻底消毒23遍，待干。,(3)根据受部位丈量石膏绷带的长度，从备用包中选择比石膏绷带长5-10厘米的无菌大棉垫作为石膏的内衬垫 。 (4)操作中确保无石膏粉沫沾在病员待固定的皮肤上：在石膏绷带浸水时快速除净台面上的石膏粉沫，两名固定石膏操作者的手中、绷带、大棉垫上都不得沾有石膏粉沫，一旦疑有立即洗手或更换。(5)(上石膏绷带固定时，操作者只能用手掌平托住，绝对不能用手指托石膏，造成凹陷，石膏干后病员疼痛，必须返工。)(6)自制门诊石膏固定病人的自我护理和石膏固定后皮肤发痒情况记录表发放给病员，嘱认真执行，如实填写记录表复诊时带来。,附：门诊石
21、膏固定病人的自我护理 石膏固定是骨科常用的一种治疗方法,常用于治疗骨折、肌腱断裂，以维持固定，保持患肢的特殊体位； 主要是制动，保护患处，减轻或消除患部的负重。门诊患者固定后即离开医院，因此患者学会自我护理就能达到顺利康复的目的：,1打石膏后石膏本身的温度会升高属正常，约30分钟后会渐渐散热变冷。2石膏未干躁前(冬季24小时才会完全干躁)，避免压凹石膏，勿下床活动或负重。防止石膏变形、折断。3多食营养丰富的食物，如高钙、高蛋白、高纤维素饮食，多晒太阳，促进钙质的吸收 ，可增强机体抵抗力，促进骨折愈合。4休息的房间通风朝阳、透气不潮湿。休息时抬高石膏：平躺休息时以枕头垫高，抬高于心脏水平，坐着时
22、可以椅子支撑高于臀部，放在合适位置。5每天检查肢体末端,注意血液循环是否良好。,6有下列现象表示循环不良应尽快来院就诊：(1)指趾甲颜色变青暗色，对比健侧不鲜红，皮温变冷(2)指趾端感觉异常：麻木或针刺感。(3)患肢异常疼痛。(4)石膏表面及边缘有渗液、出血或石膏内感觉灼热、恶臭、霉味。,7保持石膏清洁干燥，避免污染、潮湿、破损、扭曲变形。8后期可做石膏内肌肉收缩运动，例如：下肢适当活动脚趾。上肢可适当做握拳、放松的重复动作以防肌肉萎缩等。9若固定处搔痒可用手指在外轻轻扣击，如无效及时找医生，不要自行拆开解除制动。,石膏固定后皮肤发痒情况记录表,武昌铁路医院门诊外科制,2讨论：因为教科书对石膏
23、固定术的操作程序没有具体规定，我们询问了省内8所医院门诊外科，在闭合性骨折石膏固定时，一般都用传统方法：如果皮肤没被污染时，都没有清洁和消毒皮肤，用脱脂棉作为石膏内衬垫直接贴于皮肤固定。因为固定前皮肤没有彻底清洁消毒处理，石膏内衬垫没有灭菌，加上在石膏固定的4-6周中病员皮肤的无法清洗，皮肤的代谢产物如汗液、脱落的角质、脂类都是微生物良好的培养基，它们刺激着神经末梢，所以病员有不同程度的皮肤发痒症状。我们采用上述改进方法，虽然增加了很大的护理工作量、但解除或减轻了病员皮肤搔痒的痛苦，杜绝了因皮肤搔痒提前拆除石膏而影响骨拆愈合的严重后果。我认为上述的改进方法，很有实用价值，列入我科石膏固定前的皮
24、肤护理操作常规、并写成论文被核心护理期刊采用。,10、关干急性乳腺炎的排奶问题,产生的原因有乳头破 、积奶、抵抗力低下。此时在全用药的同时，少食发物、少饮水，挤出积奶。(方法)少用吸奶器、保护乳头。预防喂奶时托隹乳底部，两次喂奶中挤出少量冲乳腺管，防奶堵住乳腺管。60多例病人无一例形成脓肿切开引流。,11、进行健康常识教育,先后有多位局部软组织损伤的患者，自行去药店买药，对伤处进行喷药、热敷、反复揉搓和按摩，最终使伤处血管破裂形成较大的血肿，来医院抽吸余血，严重的抽吸几次才愈。为避免上述情况再现，凡软组织外伤者都要讲清楚24小时内应冷敷，24-48小时后才能进行热敷和按摩的道理，避免加重组织损伤、水肿和出现人为产生血肿的现象。另外自制等健康教育资料发放给病人,12、加强自已的学习,现代医学技术突飞进，新材料、新疗法、新术式层出不穷。有些在大医院、专科医院治疗的病人，后期就近来社区换药、折线，给我们带来了许多讯息和知识亮点，就如伤口缝合方法及缝线也是多样化且越来越优化，真是天外有天，学无此境哪。现在护理杂志、资料很多，英特网上内容比较全面，只有不断地有针对性地学习好相关技术才能真正做到为病人减轻痛苦，缩短病程、减少后遗症、节省经费。,不妥之处请批评指正。谢谢大家!,
