1、消化系统总论,六安市人民医院消化内科 杜 军,消化系统疾病包括食管、胃、肠、肝、胆、胰以及腹膜、肠系膜、网膜等脏器的疾病。,消化疾病谱的演变：,我国胃癌和肝癌的病死率在恶性肿瘤病死率排名第二和第三位，大肠癌、胰腺癌有明显上升趋势。消化性溃疡复发率降低。 慢性乙型病毒性肝炎和肝炎后肝硬化相当普遍。酒精性肝病和酒精性肝硬化渐增多。胃食管反流病和功能性胃肠病，已引起高度重视。炎症性肠病报道不断增加。非酒精性脂肪性肝病已成为我国常见慢性肝病之一。,【消化系统疾病的诊断】,尽管影像学检查在消化系统疾病的 诊断中起着关键性的作用，但是，病史、症状、体征及常规实验室检查依然十分重要。,(一)病史与症状,病史
2、采集要掌握消化系统疾病问诊的要领，务求细致，针对主要症状，要尽可能了解其诱因、起病情况、发病经过(急性还是慢性、间歇还是持续等)、用药的反应等，要了解其部位、性质、程度、时间、加剧和缓解的规律，以及所伴随的其他症状等。,此外，患者的年龄、性别、籍贯、职业、经济状况、精神状态、饮食及生活习惯、接触史以及家族史等对诊断亦有相当意义,(二)体格检查,既要重视腹部检查，又要注意全身系统检查。如:皮肤黏膜色素沉着、黄疸、蜘蛛痣、肝掌等是诊断肝病的重要线索，左锁骨上淋巴结肿大见于胃肠道癌转移。,腹壁静脉曲张提示门脉高压可能，胃肠型和蠕动波提示肠梗阻等。腹壁紧张度、压痛和反跳痛对腹痛的鉴别诊断至关重要。 腹
3、部包块应详细检查其位置、大小、形状、表面情况、硬度、活动情况等。移动性浊音提示已有中等量的腹水。肛门直肠指检能发现大多数的直肠肿瘤及胃肠道恶性肿瘤的盆腔转移。,(三)实验室和其他检查,1.化验检查 血常规检查可反映有无脾亢、恶性贫血等。粪便常规检查是对肠道感染、寄生虫病有确诊价值，隐血试验阳性是消化道出血的重要证据。肝功能试验可反映肝损害的情况。 血、尿胆红素可初步鉴别黄疽的性质。血、尿淀粉酶对急性胰腺炎诊断有重要价值。肝炎病毒标志物检测可确定肝炎类型。肿瘤指标对消化道肿瘤具有辅助诊断和估计疗效的价值。,腹水常规、生化、细胞学及细菌培养对鉴 别肝硬化合并自发性腹膜炎、结核性腹膜 炎和腹腔恶性肿
4、瘤很有价值。幽门螺杆菌 的检测指导临床治疗。,2.内镜检查 是一项极为重要的检查手段。可直接观察消化道腔内的各类病变并活检。分为胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结肠镜、腹腔镜、胆道镜、胰管镜等。染色内镜、放大内镜可提高早期癌的诊断。经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，是胆、胰疾病的重要诊断和治疗手段。,超声内镜可了解黏膜膜下病变的深度、性质、大小及周围情况，并可引导穿刺活检。胶囊内镜在胃肠道进行拍摄并将图像发送到体外进行图像分析，对以往不易发现的小肠病变诊断有特殊价值。双气囊小肠镜的发明成为小肠疾病诊断的重要手段。,3.影像学检查 (1)超声检查:B超用于腹腔实体脏器检查，无创费用较低，首选的初筛检查
5、。可显示肝、脾、胆囊、胰腺等脏器的病变，了解有无腹水及腹水量，对腹腔内实质性肿块的定位、大小、性质等的判断也有一定价值。,B超对胆囊结石诊断的敏感度可达90%以上。但易受腹壁脂肪及胃肠气体影响，对腹膜后结构如胰腺影响最大。 此外，B超还能监视或引导各种经皮穿刺，行诊断和治疗。 彩色多普勒超声可观察肝静脉、门静脉、下腔静脉，有助于门静脉高压的诊断与鉴别诊断。,（2) X线检查: 是诊断胃肠道疾病的常用手段。腹部平片、胃肠钡剂造影、小肠钡灌造影、钡剂灌肠造影等x线检查，可观察全胃肠道。口服及胆系造影可显示胆系结石和肿瘤、胆囊浓缩和排空功能障碍及其他胆道病变。经皮肝穿刺胆管造影术可鉴别肝外胆管的梗阻
6、部位和病因，尤其适用于黄疸较深者。,近年数字减影血管造影技术的应用提高了消化系疾病的诊断水平，选择性腹腔动脉造影有助于肝和胰腺肿瘤的诊断和鉴别诊断并可行介入治疗，此外，对不明原因消化道出血的诊断和治疗也有相当重要的价值。,(3)电子计算机X线体层显像(CT) 和磁共振显像(MRI): 敏感度和分辨力高，对病灶的定位和定性效果较佳，在诊断上越来越重要。 CT尤其在肝、胰等实质脏器及胆系的病变诊断上有重要价值;对弥漫性病变如脂肪肝、肝硬化、胰腺炎等也有较高诊断价值。,MRI反映组织的结构而不是密度差异，对占位性病变的定性诊断尤佳。应用螺旋CT行仿真内镜检查;MRI图像后处理可进行胰胆管造影术(MR
7、CP)，用于胆、胰管病变的诊断;磁共振血管造影术(MRA)可显示门静脉及腹腔内动脉。 上述CT或MRI图像后处理技术为非创伤性检查，具有诱人的应用前景 。,（4)放射性核素检查: 99mTC-PMT 肝肿瘤阳性显像可协助原发性肝癌的诊断。静脉注射99mTC标记红细胞对不明原因消化道出血诊断有特殊价值。放射核素检查还可用于研究胃肠运动如胃排空、肠转运时间等。,(5)正电子发射体层显像(PET) : PET反映生理功能而非解剖结构，根据示踪剂的摄取水平能将生理过程形象化和数量化，近年用于消化系统肿瘤的诊断、分级和鉴别诊断均有重要价值，可与CT和MRI互补提高诊断的准确性。,4.活组织检查和脱落细胞
8、检查 (1)活组织检查: 具有确诊价值，消化系统的活组织检查是内镜窥视下直接取材，或腹腔镜下对病灶取材。超声或CT引导下细针穿刺取材也是常用的方法，如对肝、胰或腹腔肿块的穿刺。手术标本的组织学检查也属此范畴。,（2)脱落细胞检查: 在内镜直视下冲洗或擦刷胃肠道、胆道和胰管，检查所收集的脱落细胞，有利于发现该处的癌瘤。收集腹水找癌细胞也属此范畴。,5.脏器功能试验如胃液分泌功能检查、小肠吸收功能检查、胰腺外分泌功能检查、肝脏储备功能检查等分别用于有关疾病的辅助诊断。6.胃肠动力学检查对胃肠道动力障碍性疾病的诊断有相当价值。目前临床上常做的有包括食管、胃、胆道、直肠等处的压力测定、食管24小时pH
9、监测、胃排空时间及胃肠经过时间测定等。7，剖腹探查 对疑似重症器质性疾病而各项检查又不能肯定诊断者可考虑剖腹探查。,【消化系统疾病的防治原则】,消化系统疾病的治疗一般分为一般治疗、药物治疗、手术或介人治疗三大方面。 (一)一般治疗 1.饮食营养. 不当饮食加重疾病过程，应根据病情决定限制饮食甚至禁食，有梗阻病变的还要给予胃肠减压。 因疾病引起营养障碍以及水、电解质、酸碱平衡紊乱，支持疗法相当重要，注意给予高营养而且易消化吸收的食物，必要时静脉补液及补充营养物质，甚至全胃肠外营养或全胃肠内营养(要素饮食)。忌烟酒辛辣刺激等饮食。,2、生活安排与精神心理治疗 功能性胃肠病相当常见，不少器质性消化性
10、疾病亦会引起功能性症状，而精神紧张或生活紊乱又会诱发或加重器质性疾病，精神心理治疗非常重要，措施包括向患者耐心解释病情，消除紧张心理，必要时予心理治疗，适当使用镇静药等。还要教育患者注意劳逸结合、合理安排作息生活。,（二)药物治疗1.针对病因或发病环节的治疗 感染性疾病予以抗菌药物治疗多可被彻底治愈。病因未明时针对性治疗，打断病情发展的恶性循环，促进病情缓解、改善症状和预防并发症的发生。 有两点应注意，一是发病机制及病理生理涉及多方面，因此强调综合治疗及不同时期治疗措施的合理选择;二是病因未除，因此缓解期往往需要维持治疗以预防复发。,2.对症治疗 许多症状令患者痛苦，且导致机体功能及代谢紊乱，
11、加剧病情发展，因此在基础治疗未发挥作用时要予以对症治疗。,镇痛药、止吐药、止泻药及抗胆碱能药物应用原则： 应注意权衡利弊，酌情使用，否则会影响基础治疗，如过强的止泻会影响感染性肠道疾病有毒物质的排泄，治疗重症溃疡性结肠炎会诱发中毒性巨结肠。还要注意对症治疗有时会掩盖病情影响临床判断，甚至延误治疗，如急腹症病因未明者用强力镇痛药可能导致漏诊。,(三)手术治疗 对经内科治疗无效、疗效不佳或出现严重并发症的疾病，手术切除病变部位是疾病治疗的根本办法或最终途径。手术指征的掌握，应从病情出发，结合患者手术耐受的能力，考虑手术可能引起并发症和术后复发的风险，权衡利弊，综合考虑。,四、介入治疗： 近年来治疗内镜技术发展迅速，如食管狭窄扩张及支架放置、早期胃食管癌黏膜切除、食管胃底静脉曲张硬化剂和组织胶注射及皮圈套扎治疗； 非静脉曲张上消化道出血止血治疗、消化道息肉切除、十二指肠乳头括约肌切开、胆道碎石和取石术等。,血管介入技术如经颈静脉肝内门体静脉分流(TIPS)、狭窄血管支架置入、肝动脉栓塞化疗（TAE) 等。 B超引导下穿刺进行引流术或注射术亦得到广泛应用。以往需外科手术的许多消化系统疾病可用创伤较少的介入治疗替代，或与外科手术互相配合，从而大大开拓了消化系统疾病治疗的领域。,谢 谢！,
