1、1,Management Guidelines for Patients withThyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerThe American Thyroid Association Guidelines Taskforce*2006,THYROID Volume 16, Number 2, 2006,甲状腺结节和分化型甲状腺癌的处理指南,2,1、流行病学： 甲状腺结节是一种常见的临床问题， 诊断方法不同，患病率不一。 在碘摄入正常地区的患病率： 触诊：女性5， 男性1 超声：1967 其中甲状腺癌占510 甲状腺癌的发病率增加 分
2、化型：占甲状腺癌的90 以分化型甲状腺癌的增加为主,一、指南制定的背景,3,1996年美国甲状腺学会制定并颁布了 甲状腺结节和分化的甲状腺癌治疗指南 近10年来有关甲状腺结节和分化型甲状 腺癌的诊断和治疗出现了大量的有力证据， 并取得了进展 在诊断和治疗方面仍然存在争议 其他学会也制定了相应指南，但非循证基础， 不同指南推荐方案存在差异,2、诊断与治疗学,4,3、该指南制定的方法,提出问题：共提出19个问题文献检索与复习以循证为依据,5,3、该指南制定的方法,提出问题： 共提出19个问题,关于甲状腺结节：1、 对临床和偶然发现甲状腺结节什么是适当评估？ 应该指导做何种实验室检查或影响检查？ 细
3、针穿刺(FNA)?的作用是什么？2、 对于甲状腺结节患者长期随访最好的方法是什么？3、 对于良性结节的治疗作用是什么？4、 在儿童和妊娠甲状腺结节患者中应该怎样处理？,6, 对于术前分期，影像学诊断和实验室检查的 作用是什么？ 适当的手术方式是什么？ 术后肿瘤分期起到什么作用？应该采用那种 肿瘤分期系统？ 术后放射性碘治疗对残余甲状腺起到什么作用？ TSH抑制治疗的作用是什么？ I辅助性放、化疗有作用吗？,关于分化型甲状腺癌：初始处理,7, 长期得当处理的特征是什么？ 随诊中测定甲状腺球蛋白的作用是什么？ 随访中超声检查和其他影像学检查的作用是什么？ 随访中抑制TSH的作用是什么？ 对有转移患
4、者最适当的处理是什么？ 对甲状腺球蛋白阳性、扫描阴性的患者如何处理？ 甲状腺外部放疗的作用是什么？ 化疗的作用是什么？ 未来的方向是什么？,关于分化型甲状腺癌的远期处理,8,3、该指南制定的方法,采用循证医学为基础的方法 文献检索与复习 搜索关键词： THRYOID NODULE/diagnosis, drug therapy, surgery, therapy, ultrasonography or CANCER or CARCINOMAand THYROID and FOLLICULAR CARCINOMA or PAPILLARY CACINOMA and FOLLOW-UP and T
5、REATMENT and RECURRENCE. 数据库：MEDLINE 检索时限：1995.1-2004.12 语种：英语,9,指南的具体内容,一、甲状腺结节二、分化型甲状腺癌：初始治疗三、分化型甲状腺癌：长期处理,10,推荐强度分级标准,11,一、甲状腺结节,针对四大问题，提出20项推荐1. 对临床和偶然发现甲状腺结节什么是适当评估？ 应该指导做何种实验室检查或影响检查？ 细针穿刺(FNA)?的作用是什么？2. 对于甲状腺结节患者长期随访最好的方法是什么？3. 对于良性结节的治疗作用是什么？4. 在儿童和妊娠甲状腺结节患者中应该怎样处理？,12,甲状腺结节的评估,什么样的甲状腺结节需要评估
6、？,直径1cm直径虽然1-1.5cm推荐1：C甲状腺核素显像 当TSH水平低于正常范围甲状腺超声检查 除TSH被抑制之外 推荐2：B血清甲状腺球蛋白测定推荐3：F(反对）血清降钙素测定推荐4：I（不反对也不推荐）,15,细针穿刺活检（FNA）的作用是什么？,甲状腺结结节评估最准确、效价比最高推荐5：AFNA结果中： 无法诊断：囊性结节推荐观察或手术、 实性结节推荐手术推荐6：A 恶性：手术推荐7：A 可疑或滤泡状病变或滤泡状新生物， 除自主功能性结节外， 推荐甲状腺单叶切除或全切推荐8：B 可疑乳头状癌或许特莱细胞(Hrthle cell)新生物， 推荐甲状腺单叶切除或全切推荐10：A 良性结
7、节一般不需要进一步检查和治疗推荐11：A,16,多结节甲状腺肿评估,恶性危险性与单结节相同超声特征决定FNA的部位 当存在2个以上直径大1-1.5cm结节时，推荐对超声发现 的可疑癌征象的结节进行FNA推荐12a：B 当存在2个以上直径大1-1.5cm结节时，超声没有发现 任何一个结节有可疑癌征象时，推荐对最大的结节进行 FNA推荐12b：C 当TSH水平低于正常范围，应先行甲状腺核素显像， 评估每个直径1-1.5cm结节的功能状态，推荐对其中“冷结节” 或“温结节”，尤其是超声有可疑癌征象的行FNA,17,甲状腺结节患者长期随访的最佳方法是什么？,良性结节需要随诊推荐间隔618个月行超声检查
8、，评价结节大小 推荐14：B结节增大（体积增加25或直径增加20）， 应重复FNA，尤其是超声引导下FNA 推荐15：B,18,对良性结节的药物作用是什么？,低碘摄入地区，服用L-T4且TSH被抑制时， 良性结节可能缩小碘充足地区，未见上述效果专家不推荐对良性结节常规使用甲状腺抑制疗法 推荐16：IFNA结果仍为良性，但仍然生长的结节，可以继续监测 或手术推荐17：C,19,儿童甲状腺结节应如何处理？,儿童甲状腺结节较成人少见恶性结节分患病率等于或高于成人对儿童甲状腺结节评估和治疗方法与成人相同推荐18：C,20,妊娠妇女的甲状腺结节如何处理？,结节评估，除不能进行甲状腺核素显像之外，其余同非
9、妊娠妇女。甲状腺功能正常或减退伴甲状腺结节妊娠妇女，应进行FAN;孕12周后TSH水平仍被抑制的病人，推荐分娩后在行甲状腺核素显像和FAN推荐19：A妊娠早期发现的恶性结节，推荐超声监测；如果结节增长，孕24周时手术；如果到妊娠中期时结节大小稳定，或在妊娠后期发现恶性结节，分娩后手术推荐20：C,21,二、分化型甲状腺癌,提出了6大问题推荐22项,22,1，初始治疗目标,切除肿瘤原发灶、扩散到甲状腺包膜外的病变组织及受累的颈部淋巴结将于疾病和治疗相关病症的发生降到最低能对肿瘤进行精确的分期利于术后选择适当的时机进行放射性碘治疗能长期准确地监测肿瘤复发将利于将肿瘤的复发和转移危险性将至最低,23
10、,甲状腺癌术前分期中影像学和实验室检查起到什么作用？,推荐对FNA结果恶性的患者术前行甲状腺和 颈部淋巴结检查推荐21：B 病理研究发现，分化型甲状腺癌颈淋巴结 累积率2050，微转移率达90 术前颈部超声发现颈淋巴结转移率达2031 术前发现淋巴结转移与否影响手术的方式 不推荐术前常规行CT、MRI或PET等影像学检查 推荐21：E,颈部影像学,血清甲状腺球蛋白（Tg）测定 不推荐术前常规测定血清Tg推荐23：E,24,分化型甲状腺癌适当的手术方式是什么？,活检为可疑癌变或分化型癌，合适的手术方式有三种： 甲状腺单叶切除 甲状腺近全切除 甲状腺全切。甲状腺次全切不合适活检结果为不能确诊的单个
11、实性结节，推荐型甲状腺单叶切除推荐24：C肿物直径大于4cm且活检结果为不典型或可疑乳头状癌或有甲状腺癌家族史或有放射暴露史或双测结节者，推荐行甲状腺全切推荐25：A,25,活检结果为恶性病变者，且原发灶直径大于1-1.5cm或肿瘤对侧有结节或有局部或远出转移或有头颈部放疗史或一级亲有甲状腺癌史或年龄大于45岁，应进行甲状腺全切或近全切推荐26：A活检结果为恶性病变者，但肿瘤小属于低危患者、肿瘤危孤立、甲状腺内乳头状癌、无疾病淋巴结转移者，推荐行甲状腺单叶切除推荐26：A,分化型甲状腺癌适当的手术方式是什么？,26,分化型甲状腺癌适当的手术方式是什么？,淋巴结切除,乳头状癌和可疑许特莱细胞癌：
12、常规清扫中央区淋巴结推荐27：B滤泡状癌或乳头状癌和许特莱细胞癌，行甲状腺全切或近全切后，接着准备行放射性碘治疗者，不用清扫中央区淋巴结推荐27：累积到颈部或后三角区淋巴结，应行该区淋巴结清扫推荐28：B病理类型属急进型，估计可能对放射性碘不敏感者，应进行颈部或后三角区淋巴结清扫推荐28：B,27,甲状腺全切术,甲状腺单叶切除后病理诊断为恶性病变时，除肿瘤小于1cm、局限于甲状腺、颈淋巴结无转移的低危患者外，均进行甲状腺全切术。推荐29：B不推荐使用放射性碘治疗代替甲状腺全切术。推荐30：B,28,术后肿瘤分期调什么作用？应该采用哪个肿瘤分类系统？,术后肿瘤分期的作用： 评价患者的预后 决定后
13、续治疗的方法 决定随访的时间与频率 准确告知下级医院 进行可比性的临床试验,29,适用于分化型甲状腺癌的分期系统,所有肿瘤的分期系统对肿瘤的预后估计效果类似推荐美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联合会（UICC）TNM分期系统和临床病理分期系统推荐31：B,30,术后放射性碘治疗去除残余甲状腺的起到什么作用？,治疗目的： 切除残余甲状腺组织，减少肿瘤局部复发 利于进行全身碘扫描 利于用Tg水平长期监测甲状腺癌的复发,注意： 回顾性研究发现此方法可以减少肿瘤复发 和降低病死率； 其他类型研究没有发现类似效果 低危患者中也没有发现类似效果 尚缺乏前瞻性研究的证据,31,推荐使用放射性碘治疗推
14、荐32：B,III和IV期分化型甲状腺癌患者所有年龄小于45岁的II期患者大多数年龄大于45岁的II患者选择性I期患者，尤其是肿瘤病灶多发、 伴淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润激进型病理类型的患者,32,行放射性碘治疗去残余甲状腺之前，应该如何停用甲状腺激素？,放射性碘去除残余甲状腺之前需要TSH的刺激TSH水平30mU/L以上，肿瘤对放射性碘的摄取才能增加。推荐放射性碘治疗或扫描前，必须停用L-T4至少3周或停用L-T4,转用L-T3 治疗2周，接着停用L-T32周，测定TSH水平决定治疗和检查时间 TSH30mU/L推荐33：B,33,行放射性碘治疗去除参与甲状腺之前，应该进行放射性碘扫描吗
15、？,仅在下述情况下需要进行碘扫描： 手术报告或甲状腺超声结果不能精确 估计甲状腺残留的程度时； 扫描结果可能改变治疗的决定时； 扫描结果可能改变放射性碘的需要量时;用法：131I低剂量（1-3mCi）或使用123I推荐34：C,34,放射性碘去除甲状腺时，131碘的剂量是多少？,放射性碘去除残余甲状腺成功的标准： 治疗后诊断性扫描中无可见的甲状腺摄取。 多数给予131 I 30-100mCi, 可达到成功去除 残余甲状腺的作用。成功去除残余甲状腺所需131I的最小剂量为30-100mCi，尤其是低危者推荐35：B疑有肿瘤残留或病理类型属于激进行肿瘤（高细胞、岛细胞或柱细胞类型），推荐低剂量13
16、1碘治疗（100-200mCi ）推荐36：C,35,为了进行放射性碘去除残余甲状腺，在停用甲状腺激素期间能使用重组人TSH吗？,资料不多在美国不推荐使用，但在欧洲推荐使用用于： 不能耐受停用甲状腺激素引起甲减的患者 停用甲状腺激素后TSH不升者方法：停用甲状腺激素1天后注射TSH在停用甲状腺激素后或用重组TSH刺激后 再进行放射性碘治疗推荐37：B,36,放射性碘去除残余甲状腺治疗前是否需要低碘饮食？,放射性碘治疗的效果取决于甲状腺组织摄入放射性碘的量。放射性碘治疗前，尤其是对摄碘率高的患者，推荐给予低碘饮食（饮食摄碘50ug/d）1-2周推荐38：B,37,放射性碘去除残余甲状腺之后应该进
17、行全身扫描吗？,放射性碘治疗1周后，行全身碘扫描。1026的患者发现新的，位于颈部、肺、和纵隔转移病灶，为此，10患者改变了肿瘤分期；915的患者改变了临床治疗方案。,推荐放射性碘去除残余甲状腺后58天期间，进行治疗后扫描。但是有关推荐的间隔没有文献支持的依据推荐39：B,38,TSH抑制疗法的作用是什么？,分化型甲状腺癌细胞表面表达TSH受体，对TSH刺激有反应，几种甲状腺特异蛋白(Tg、钠-碘转运体）表达增加，细胞生长率增加。甲状腺癌患者使用高于生理剂量的L-T4可以抑制TSH分泌，减少甲状腺癌复发的危险。一项Meta分析结果支持TSH抑制疗法在预防主要临床不良事件的作用（RR=0.73,
18、95%CI 0.6-0.88,p0.05),39,初始TSH抑制治疗时，将TSH抑制到什么水平合适？,回顾性研究显示TSH抑制到0.1mU/L可能改善高危患者的结局，但是对低危患者未显示此作用。TSH抑制疗法的副作用包括亚临床甲亢、缺血性心脏病患者的心绞痛加重、房颤危险性增加以及绝经期妇女骨质疏松的危险性增加。推荐将甲状腺癌高危患者的TSH抑制到2ng/ml提示肿瘤复发推荐43：A具有高度的敏感性和特异性，尤其使在甲状腺切除和放射性碘去除甲状腺之后、停用甲状腺激素或用重组TSH刺激后敏感性更高。影响血清Tg水平的因素： 甲状腺激素对TSH抑制作用使Tg降低 血清TgAB的存在 病理类型不同注意
19、：各个实验室测定结果不同，尚未标化， 尚无共同界定值。,47,长期随着中甲状腺激素的使用,Meta分析显示甲状腺激素抑制疗法与主要临床事件减少有关；不清楚L-T4抑制TSH到何种程度才合适；对有病灶存留者，在无特殊禁忌情况下，推荐将维持血清TSH0.1mU/L推荐49：B对没有病灶残留的高危患者，应使TSH抑制到0.1-0.5mU/L,并持续5-10年推荐50：C对没有病灶残留的低危患者，应使TSH维持在正常范围低限（0.3-2mU/L)推荐51：C,48,对分化型甲状腺癌术后患者适当的长期随访方法是什么？,监测血清甲状腺球蛋白（Tg）水平；诊断性全身扫描、超声和其他影像学检查；甲状腺激素的抑制作用肿瘤转移的处理,49,未来的发展方向,靶向治疗和临床试验 癌基因抑制剂 生长和凋亡调节剂 血管生长抑制剂 免疫调节剂 基因治疗放射性碘治疗的长期危害持续低水平血清Tg的临床意义TgAb的干扰问题和意义提高生存率、提高生存质量,50,谢 谢！,
