1、感染性病例,2012-11-6,病例摘要-现病史,患儿，男，2岁 因“发热1天，皮肤瘀斑8小时，伴抽搐3次”入院。入院前1d患儿无明显诱因出现高热体温39.1度，8h前皮肤出现瘀点，并迅速增多，扩展至全身，融合成片，期间抽搐3次，表现为全身对称性发作，数分钟后缓解，抽搐后患儿神志恍惚，精神差，面色苍灰，发绀；无呕吐，无腹泻。在当地医院给予抗感染治疗无效，故转入我院。,在急救室患儿面色苍灰，发绀，指端凉，无尿，血压69/37mmHg。给予静脉滴注青霉素，头孢曲松，地塞米松抗感染及抗炎，并纠酸，扩容共30ml/kg晶体液，并给予多巴胺，血压回升后收入PICU。,病例摘要-现病史,病例摘要个人史及家
2、族史,足月顺产， 生后无窒息， 新生儿期体健， 未接种流脑疫苗。,病例摘要体格检查,体温38.5，呼吸58/min，心率160/ min，血压70/40mmHg，患儿神志模糊，面色发绀，呼吸急促，三凹征阳性，无脱水貌，皮肤可见大小不等暗红色边缘欠规整的瘀斑，不高出皮面，压之不退色，融合成片。瞳孔对光反射迟钝，球结膜水肿，颈抵抗阳性，双肺呼吸音粗，心音有力，律齐，肝肋下5cm，肠鸣音消失，肌张力不高，四肢末梢凉至腕、踝，毛细血管再充盈时间4-5秒（正常小于2秒）。胃管内吸出50ml咖啡样液体。,病例摘要辅助检查（1）,辅助检查 血常规：白细胞 28.7109/L,中性粒细胞0.70 血小板801
3、09/L。血气分析 PH 7.199 PaO2 39.8mmHg PaCO2 40mmHg BE -11.4 mmol/L HCO3 15.1mmol/L。血生化：CRP 248mg/L. BUN 15.1 mmol/L，肌酐 201umol/L，肿瘤坏死因子a 36.9ug/L（参考值小于8 ug/L）。乳酸7.2 mmol/L。,病例摘要辅助检查（2）,瘀点涂片：革兰阴性双球菌血培养：阴性。凝血三项：凝血酶原38.2s（参考值11-15s）；活化部分凝血活酶时间(APTT)76.1s（参考值28-45s）；纤维蛋白（FIB）0.91 g/L（参考值2-4g/L）；抗凝血酶III40%；D-
4、二聚体0.5ug/ml（正常值0.01-0.5ug/ml）血菌体抗原：嗜血流感杆菌、肺炎双球菌、A和B组链球菌阴性。,病例摘要治疗经过,入院诊断：暴发型流行性脑脊髓膜炎（混合型） 、多器官功能衰竭（心力衰竭、呼吸衰竭、胃肠衰竭、DIC）、 失代偿性混合性酸中毒。,给予青霉素及头孢曲松抗感染，氢化可的松3mg/kg.d，分3次给药，共3d，丙球1g/kg 2d；扩容（总量100ml/kg，晶体液：胶体液-4:1）；纠正酸中毒，血管活性药物（多巴胺、多巴酚丁胺）强心、改善循环；,病例摘要治疗经过,经鼻气道持续正压呼吸支持；氨力农、磷酸肌酸、生脉注射液等心脏支持；小剂量肝素，10ug/kg.min，
5、持续静脉滴注，针对DIC补充血浆，血小板，纤维蛋白原；大黄经胃给药。针对胃肠衰竭，甘露醇降颅压；同时维持内环境恒定及对症处理。,病例摘要治疗经过,经上述治疗后，患儿病情逐渐好转，24小时休克完全纠正，体温降至38度，第3天加完全胃肠外应用支持。第5天撤NCPAP，患儿神志完全清醒；第6天开始加胃饲奶；第9天完全肠道营养；,病例摘要治疗经过,第10天患儿再次出现高热39度以上，CRP增高，ESR明显增快；脑脊液检查未见异常，考虑是否有继发感染，更换抗生素体温仍不退，观察患儿精神反应好，无感染中毒症状，查循环免疫复合物38.3RU/ml（正常21 RU/ml），明显升高，考虑为爆发性流脑的免疫反应
6、期，于入院第16天加萘普生抗炎，第18天患儿体温完全正常，痊愈出院。,病例摘要治疗经过,出院诊断： 脑膜炎奈瑟菌性败血症合并感染性休克和多器官功能衰竭（MOF）。,病例分析病例特点,病例分析病例特点,2岁幼儿，冬季发病，起病急，病程短。发热24h出现皮肤瘀点，瘀斑，短期内迅速增多，融合成片，伴有惊厥和意识障碍等颅高压表现。很快出现脏器灌注不良，血压下降，末梢循环衰竭，代谢性酸中毒，脑膜刺激征阳性。入院后同时伴多器官功能衰竭。,医师甲,白细胞总数和中性粒细胞、CRP明显增高，皮肤瘀点涂片为革兰阴性双球菌。PT、APTT、FIB、D-二聚体、AT-III异常。根据上述特征爆发型流行性脑脊髓膜炎的基
7、础上除感染性休克和脑水肿外，患儿相继出现心率增快、肝大、呼吸增快、低氧血症、少尿、血红蛋白尿，以及BUN、Cr增高，肠鸣音消失，消化道出血，血小板进行性下降，PT、APTT、FIB、D-二聚体、AT-III异常。故多脏器功能衰竭诊断明确。,病例分析病例特点,病例分析病因分析,该病病原为脑膜炎双球菌，属奈瑟菌属，为有荚膜的、革兰阴性球菌，其生长过程中以气泡的形式释放内毒素。根据菌体表面多糖抗原成分的不同，分为13个血清型，我国以A型多见欧美国家B型为主，但近年我国B型有增加趋势。侵袭型流脑主要见于婴儿。发病率（5.9/10万）远高于成人（0.4/10万）。该菌可引发脑膜炎、败血症、心包炎、关节炎
8、，尤其以脑膜炎、败血症多见。据报道，1/5病例仅有脑膜炎，1/4病例仅有败血症，60%两者均有（死亡率9-11%）。,医师乙,居住条件过度拥挤为发病的主要危险因素。特异性瘀斑和感染证据可助确诊。但1/5病例并无瘀斑。脑脊液呈化脓性改变，有助于脑膜炎型的诊断，但病程早期可能尚未改变。早期抗体无变化，但复查抗体滴度上升可助诊断。,医师乙,病例分析病因分析,血、脑脊液细菌培养和镜检敏感度高，但最简单且敏感的检查为新鲜瘀点压片检菌。其他检查包括血、脑脊液的抗原检测（可在抗生素使用后检测）但也可与其他细菌发生交叉反应。早期PCR技术检测该菌的DNA为诊断的金指标。,医师乙,病例分析病因分析,病例分析临床
9、,该病为危及生命的重症感染，病程进展急骤，病儿可从轻症或无特异性表现到出现完全衰竭仅为数小时，防治重点在于早期发现。本病的流行季节多从冬末开始，2-4月份达高峰，5月份后明显减少。易感人群大部分为5岁以内患儿。高峰年龄在6-12个月。几乎所有的患者均以发热起病，伴或不伴上呼吸道症状，可有恶心、呕吐，幼儿易出现惊厥，,医师丙,病例分析临床,往往在发病数小时后出现皮肤瘀斑、瘀点，多在肩、肘、臀部等身体受压部位，也可出现在口腔黏膜、结合膜处。皮疹初期可为充血性的，也可为针尖大小的出血点，迅速扩大为大小不等，分布不均，边界不清，压之不褪色的瘀斑。融合后的大片瘀斑中央呈紫黑色坏色。皮疹越广泛，病情越重。
10、20%的患者可以无皮疹，,医师丙,病例分析临床,患者往往出现外周循环灌注差，皮肤苍灰，湿冷。严重者反应差。故对冬春突然出现高热，精神差的幼儿要行全身详细检查有无皮疹，了解末梢灌注情况，遇有皮肤苍灰、发绀、发花、尿少、神志淡漠的患者要注意血压、大动脉搏动、CRP和心率。并进行血常规、血气、凝血功能的检查，以防止误诊、漏诊。,医师丙,病例分析临床,本病鉴别诊断注意三个方面：一、皮疹的鉴别，要与特发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、渗出性多形性红斑、胶原病等鉴别；,医师丙,二、与其他严重的脓毒血症、细菌性心内膜炎鉴别，如铜绿假单胞菌败血症患儿可有严重的休克及多器官功能衰竭。伴有出血性皮疹，但皮疹一般为
11、圆形，边界清楚，表现为水疱，基底较硬，不融合。三、与其他细菌、病毒引起的脑炎鉴别，如有特异性皮疹则易于区别，无皮疹者只能通过病原学检查协诊。,病例分析临床,病例分析治疗,各脏器功能的支持是治疗成功地重要环节。1）抗休克：及时足够量的液体复苏至关重要，总扩容量按体重可达100ml/kg，要给予一定量的胶体液，我们PICU首选新鲜冰冻血浆，还可用羟乙基淀粉。 容量复苏后，血压不理想者，可给予升压药和扩血管药。如去甲肾上腺素和硝普钠结合应用。,医师丁,2）呼吸支持：早期目标性呼吸支持，提高动脉氧合水平，减少呼吸功可降低此症病死率。我们常给予NCPAP支持。如患者频繁抽搐，呼吸节律不整可及早气管插管，
12、机械通气。3）心功能支持：任何感染性休克均有心功能的受累。与其他革兰阴性菌败血症相比，脑膜炎双球菌感染者尽管心脏充盈正常，但心排血量低，故对心功能的支持很重要。如心博指数下降，可给予多巴酚丁胺或磷酸二酯酶抑制药。,病例分析治疗,5）内环境稳定与脑水肿：原发病恶化和脑水肿加重均可引起临床病情剧变，两者难以鉴别。近年来，发现此类患者低钠血症发生率高，后果严重甚至死亡。可能与抗利尿激素分泌异常和机体保钠/排钠机制失衡有关。传统的常规静脉维持液体张力偏低，似以等张和略低于等张液应用为宜，并需加强内环境动态监测。6）胃肠功能支持：胃肠衰竭时早期给予肠内营养有助于维持肠道内正常菌群和屏障功能。大黄有效地改
13、善胃肠微循环，清除自由基。可有制大黄，用法：儿童，3g；婴幼儿1.5g；qd 胃管注入。7）肾功能保护：监测尿量、尿常规和肾功能，避免应用肾毒性药物，出现严重肾衰竭时可进行床边血液净化治疗。关于血液净化对内毒素和炎症介质的清除作用目前仍有争议。8）营养代谢支持：感染患者处于高分解代谢状态，常出现营养不良，影响免疫功能，故在急性期3d后开始营养支持。应尽量利用胃肠功能给予肠内营养，不足部分用静脉营养补充。,4）DIC治疗：肝素能抑制血管内凝血三个阶段的过程。我们应用普通肝素5-10u/kg.h持续静脉滴注，同时在血小板低于5万凝血因子缺乏时，补充血小板和新鲜冰冻血浆，以补充DIC过程中消耗的血小
14、板、凝血因子，维持PT、APTT的正常值的1.5倍，临床无高凝或低凝表现，上述肝素用法即使在低凝期也未见出血加重。部分严重病例出血大面积紫癜，对称性指端坏疽，可与DIC严重度无关，而与血管炎致栓塞形成，免疫复合物沉着和渗透性增高有关。,病例分析治疗,5）内环境稳定与脑水肿：原发病恶化和脑水肿加重均可引起临床病情剧变，两者难以鉴别。近年来，发现此类患者低钠血症发生率高，后果严重甚至死亡。可能与抗利尿激素分泌异常和机体保钠/排钠机制失衡有关。传统的常规静脉维持液体张力偏低，似以等张和略低于等张液应用为宜，并需加强内环境动态监测。,病例分析治疗,6）胃肠功能支持：胃肠衰竭时早期给予肠内营养有助于维持
15、肠道内正常菌群和屏障功能。大黄有效地改善胃肠微循环，清除自由基。可有制大黄，用法：儿童，3g；婴幼儿1.5g；qd 胃管注入。,病例分析治疗,病例分析治疗,7）肾功能保护：监测尿量、尿常规和肾功能，避免应用肾毒性药物，出现严重肾衰竭时可进行床边血液净化治疗。关于血液净化对内毒素和炎症介质的清除作用目前仍有争议。8）营养代谢支持：感染患者处于高分解代谢状态，常出现营养不良，影响免疫功能，故在急性期3d后开始营养支持。应尽量利用胃肠功能给予肠内营养，不足部分用静脉营养补充。,病例分析免疫治疗,我们在早期给予患儿静脉免疫球蛋白（IVIG），使其TNF-a水平很快降至正常，全身炎症反应得到控制，有人主
16、张在休克第一步扩容后即给予免疫治疗，病例第2周CIC检测证实患者处于免疫反应期，给予非甾体抗炎药有效。关于激素使用仍有争议。,病例分析免疫治疗,2007年的荟萃研究认为在首次抗生素应用前15-20min给予激素，如地塞米松0.3-0.5mg/kg.d，共用2-3d，可以降低IL-1，TNF的释放，减轻炎症反应，从而减少听力损害等神经系统后遗症，同时治疗脑水肿。此外，对于败血症和感染性休克需要给予激素生理性补充，本例用氢化可的松2-3mg/kg.d，分3-4次给予。,专家点评,陈贤楠 爆发型流行性脑脊髓膜炎死亡率高，其临床表现的严重度与脑膜炎是否存在没有相应关系。因此，国内有些教科书将此病分为败血症期、脑膜炎期和免疫反应期似乎欠妥；,专家点评,本例应诊断为脑膜炎奈瑟菌性败血症合并感染性休克和多器官功能衰竭。所以其治疗的实质为严重全身性感染合并多器官功能衰竭的治疗，故应强调整体综合性治疗，既要兼顾抗感染和炎症免疫调节，又要实现各脏器功能均衡支持。,
