1、第九节 便 秘,中医内科学,脾胃系病证,概 述,一、定义 1、定义：便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。2、包括： 排便周期延长，秘结不通 周期不长，但粪质干结，排出艰难 粪质不硬，虽有便意，但便而不畅,二、文献摘要,（一）病名和临床表现1、伤寒杂病论则提出便秘当从阴阳分类 2、金元时期，张洁古首倡实秘、虚秘之别,（二）病因病机1、内经认为大小便的病变与肾的关系密切。2、金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治阐明胃热过盛，脾 阴不足，以致大便干燥而坚的病机与证治。,（三）临床治疗金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治“趺
2、阳脉浮而涩，浮则胃 气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约。麻仁丸主之。”,三、范围 1、 以便秘为主要症状的辨证论治，类似于西医学的功能性便秘。 2、肠道激惹综合征、肠炎恢复期肠蠕动减弱引起的便秘，直肠及肛门疾患引起的便秘，药物性便秘，内分泌及代谢性疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难。,病因病机,一、病因1.饮食不节2.情志失调 3.年老体虚 4.感受外邪,（二）病机,饮酒过多过食辛辣肥甘厚味， 导致肠胃积热 大便干结；恣食生冷 阴寒凝滞，胃肠传导失司 造成便秘。,忧愁思虑过度久坐少动 气机郁滞，不能宣达 通降失常，传导失职， 糟粕内停，不得下行 大便秘结。,素体虚弱气虚则大肠传
3、送无力 气虚则大肠传送无力 气血两亏病后、产后及年老体虚之人 血虚则津枯肠道失润 阴亏则肠道失荣 大便干结，便下困难 阳虚则肠道失于温煦，阴寒内结 ，便下无力,外感寒邪 阴寒内盛，凝滞胃肠失于传导 糟粕不行 冷秘。热病之后 肠胃燥热，耗伤津液 大肠失润 大便干燥，排便困难。,（三）病因病机小结1、病位及涉及脏腑：在大肠，同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。2、病性：可概括为寒、热、虚、实四个方面。3、走势：单纯性便秘，只需用心调治，则其愈较易，预后较佳。若属它病兼便秘者，则须察病情的新久轻重。1）、热病之后，余热未清，伤津耗液而大便秘结者，调治得法，热去津复，预后易佳。2）、噎膈重症
4、，常兼便秘，甚则粪质坚硬如羊矢，预后甚差。3）、老年性便秘和产后便秘，多属虚证。因气血不复，大便难畅，阳气不通，阴寒不散，便秘难除，因而治疗时难求速效。,诊查要点,一、诊断依据 主症：1、排便间隔时间超过自己的习惯1天以 上，或两次排便时间间隔3天以上。 2大便粪质干结，排出艰难，或欲大便 而艰涩不畅。 兼症：常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏 力、头眩心悸等症。病史及诱发因素：常有饮食不节、情志内伤、 劳倦过度等病史或诱发因素。发病特点：起病较缓，多表现为慢性病变过程。,二、 病证鉴别 便秘与肠结,三、 相关检查1、大便常规、潜血试验和直肠指检应是常规检查的内容。直肠指检有助于发现直肠癌、痔
5、、肛裂、炎症、狭窄及外采压迫、肛门括约肌痉挛等。2、腹部平片可有助于确定肠梗阻的部位，对假性肠梗阻的诊断尤有价值。3、钡剂灌肠适用于了解钡剂通过胃肠道的时间、小肠与结肠的功能状态，亦可明确器质性病变的性质、部位与范围。4、此外，可根据临床估计器质性病变部位的高低，选用直肠镜、乙状直肠镜或纤维结肠镜进行检查。5、应除外其他内科疾病中所出现的便秘症状，本病中老年多发。,辨证论治,一、辨证要点 便秘的辨证当分清虚实，实者包括热秘、气秘和冷秘，虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚的不同。,联系实证 邪滞日久 气血不足或阳虚阴亏 转化 虚症 耗伤正气 虚症 停积日久 化燥为实 本虚标实,二、治疗原则 以通下为
6、主 实秘-祛邪（ 泻热，温散，通导） 虚秘-扶正（益气温阳，滋阴养血）,三、 证治分类,1热秘主症：大便干结，腹胀腹痛，口干口臭兼症：面红心烦，或有身热，小便短赤舌脉：舌红，苔黄燥，脉滑数。 证机概要：肠腑燥热，津伤便结。治法：泻热导滞，润肠通便。代表方：麻子仁丸加减。,2气秘 主症：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽 ，肠鸣矢气兼症：腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满舌脉：舌苔薄腻，脉弦。证机概要：肝脾气滞，腑气不通。治法：顺气导滞。 代表方：六磨汤加减。,3冷秘 主症：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按兼症：胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐舌脉：舌苔白腻，脉弦紧。证机概要：阴寒内盛，凝
7、滞胃肠。治法：温里散寒，通便止痛。代表方：温脾汤合半硫丸加减。,(二)虚秘 1气虚秘 主症：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣 兼症：汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言 舌脉：舌淡苔白，脉弱 证机概要：脾肺气虚，传送无力。 治法：益气润肠。 代表方：黄芪汤加减。,2血虚秘主症：大便干结，面色无华兼症：头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡舌脉：舌淡苔白，脉细证机概要：血液亏虚，肠道失荣。治法：养血润燥。代表方：润肠丸加减。,3阴虚秘主症：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，潮热盗汗兼症：头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，腰膝酸软舌脉：舌红少苔，脉细数证机概要：阴津不足，肠失濡润。治法：滋阴通便
8、。代表方：增液汤加减。,4阳虚秘主症：大便干或不干，排出困难，四肢不温，腹中冷痛兼症：小便清长，面色咣白，或腰膝酸冷舌脉：舌淡苔白，脉沉迟证机概要：阳气虚衰，阴寒凝结。治法：温阳通便。代表方：济川煎加减。,李X，男，19岁。 于3月间发生天花，其形颇顺，饮食如常，但大便二十天未解，皮肤结痂末实，始而神志尚清，突于午后烦躁不宁,胸中气满，腹中作胀，夜卧不安，肢肿臂溃，脉难以取，观其虽在壮年，疮未结痂，胃腑结热，又系症实。实症宜攻，攻则气脱。再四思维，拟兼顾并筹之法。方用补中益气汤以护其中而升其气，大承气汤荡涤热邪，以下其一方两法，分煎合服。方用：黄芪6克 党参45克 白术45克 陈皮3克 升麻1
9、 5克 柴胡15克 炙草15克 当归45克(另煎合服) 大黄15克 枳实21克 厚朴3克 芒硝15克(另煎合服)药后便通热退，而痂亦结，1剂而愈。,此证属于气虚与热结虚实夹杂。实证宜清热通下，虚证宜补，若欲双全，则应补中益气与荡涤结热同时并举，通下为要，寓泻于补，下而不伤正气，掌握了补益通下之妙。然而两方另煎合服，治法颇奇。,1 呕吐病因及病位、发病机理。泄泻与痢疾临床如何鉴别。男，45岁，5月15日就诊 四年前9月14日晚因天热露宿至鸡鸣，次日即少腹痛，经西药治疗疼痛消失。旬日后腹痛再作，此后反复发作4年之久，虽经中西医多方治疗，病情仍每况愈下。近3月来发作频繁，甚则5-7日一发，病势急迫，几不欲生。就诊时患者面色苍白，双手压腹，口中呻吟，恶心欲吐，四末逆冷，腹部喜暖，按之柔软，小腹胀痛，痛区散见核桃大小包块，按之柔软，揉按则可行消散，少顷包块兀自又起，二便尚调，舌质稍淡，苔薄白，脉沉细弦。,谢谢,
