1、小儿腹泻,遵义医学院儿科教研室 曹云涛,又称腹泻病： 多病原、多因素引起 以大便次数增多和大便性状改变为特点 儿科常见病6个月2岁儿童多见,病因：,感染性：病毒、细菌、真菌和寄生虫感染。非感染性：食饵性、症状性、过敏性及其它因素,（一）感染性腹泻：,1、细菌性肠炎：肠毒素性肠炎:水样泻 侵袭性肠炎:临床表现类似于菌痢，粘液脓血便（空肠弯曲菌、耶尔森菌、沙门菌、金黄色葡萄球菌 ）,病毒性肠炎：轮状病毒、诺跃克病毒抗生素诱发性肠炎：金黄色葡萄球菌性肠炎、假膜性小肠结肠炎（难辨梭状芽孢杆菌）,1食饵性腹泻：2症状性腹泻：3过敏性腹泻：4其它：双糖酶缺乏 、气候因素,非感染因素,病因总结,病因太多？记
2、不住病毒第1、细菌第2病毒中轮状病毒最多细菌中大肠杆菌最多,临床表现,按病程分类：急性腹泻：病程2周迁延性腹泻：病程2周2月慢性腹泻：病程2月如何不与肺炎病程分类时间记混？,(一)轻、重型腹泻,1. 轻型腹泻饮食、肠道外感染所致胃肠道症状为主：腹泻、呕吐；大便每日4-5次至10余次，量不多，大便镜检可见大量脂肪球，无明显脱水和电解质紊乱,2.重型腹泻,多为肠道内感染所致或由轻型转变加重（1）严重的胃肠道症状：常有呕吐，大便次数10余次甚至数十次。水样或蛋花汤样，量多，镜检可见WBC、PC及RBC。（2）全身中毒症状：发热、烦躁、神萎、嗜睡甚至昏迷、惊厥。（3）水、电解质和酸碱平衡紊乱。,轻型腹
3、泻与重型腹泻的区别,重型腹泻：伴水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度判断常用的症状和体征 轻度 中度 重度神志 精神稍差 萎靡、烦躁不安 神志不清 皮肤弹性 稍干、弹性稍差 干、弹性差 灰白冰冷、弹性极差前囟、眼眶 稍凹 明显凹陷 极度凹陷、眼睑闭合不全泪 稍少 明显减少 无泪口唇粘膜 稍干 干燥 极度干燥尿量 稍减 显著减少 无尿 末梢循环 好 差 休克表现失水量 10 10%累计损失量 细胞外液1/5 细胞外液1/3 细胞外液1/2 4050ml 50100ml 100120ml,同性质脱水临床特点性质 血钠 细胞 细胞 口渴 尿量 尿比重 临床表现 外液 内液等渗 130-150 下降 不
4、变 有 少 稍高 与程度相当低渗 130 明显下降 增多 不明显 不少 低 脱水征明显 易休克高渗 150 下降 明显下降 显著 极少 高 烦渴 高热、惊厥,脱水程度由失水多少决定神志皮肤弹性、口唇粘膜干燥、前囟眼眶凹陷尿量有无末梢循环 障碍、休克表现失水量为理论数据,如何理解脱水程度和脱水性质？,脱水性质（由血钠决定）,等渗性脱水水钠按比例丢失（一般为短期腹泻）低渗性脱水失钠失水（长期慢性腹泻、营养不良患儿腹泻）。临床特点是什么？高渗性脱水失钠失水（见于高热、摄入水少）。临床特点是什么？,病史询问应注意点,起病原因、诱因？大便次数、量、性状伴呕吐、发热、腹胀？尿量、烦渴、多饮？（脱水？）意识
5、状态,腹泻患儿体格检查应注意什么？,神志皮肤弹性、口唇粘膜干燥、前囟眼眶凹陷尿量有无末梢循环 障碍、休克表现腹部情况（腹胀、肠鸣音、包块、移浊）,大便性状与发病机理和常见原因,黏液脓血便侵袭性致病所致水样便或蛋花样便分泌过多或吸收障碍（产毒型大肠杆菌、霍乱狐菌、轮状病毒）海水样大便金黄色葡萄球菌果酱样大便阿米巴感染果冻样大便肠套叠豆腐渣大便真菌感染,（二）几种类型肠炎的临床特点：,1. 轮状病毒性肠炎： 秋、冬季，故又称秋季腹泻6个月-2岁多见常伴有发热和上感症状呕吐，腹泻、次数频繁，水样或蛋花汤样，大便镜检偶有少量WBC易出现脱水和酸中毒病程为自限性,2、大肠杆菌肠炎,a致病性大肠杆菌肠炎：
6、蛋花样大便伴粘液b产毒性大肠杆菌肠炎：水样及蛋花样大便c侵袭性大肠杆菌肠炎：粘液脓血样便d出血性大肠杆菌肠炎：血水样大便e粘附性大肠杆菌肠炎：水样便,3. 空肠弯曲菌肠炎,夏季，6月2岁侵袭性改变临床症状与痢疾相似重症可发生肠道外感染，如败血症、脑膜炎，心内膜炎等,4.耶尔森菌小肠结肠炎：,冬春季发病侵袭性改变腹痛、粘液脓血便,5. 鼠伤寒沙门氏菌小肠结肠炎：,夏季多发，2岁儿童多见易在新生儿室流行大便性状多变，可为粘液脓血，镜检大量WBC、RBC可发生肠外感染：败血症及脑膜炎病程迁延,6.抗生素诱发的肠炎：,因长期使用广谱抗生素引起a.金黄色葡萄球菌性肠炎：发热、呕吐腹泻，脱水、酸中毒，甚至
7、休克大便腥臭，呈黄绿色海水样，粘液较多，少数为血便，可见伪膜排出镜检大量PC、WBC，镜检和培养可查见金黄色葡萄球菌,b.伪膜性肠炎：,由梭状芽胞杆菌产生的肠毒素（毒素A）和细胞毒素（毒素B）引起。 轻症每日大便数次，停药后很快痊愈 重者频泻，大便为黄绿色水样泻，可有伪膜排出，少数大便带血，可出现水、电解质和酸碱紊乱,C.真菌性肠炎：,多有用广谱抗生素常为白色念珠球菌大便泡沫多，豆渣样细块镜检可见真菌孢子和假菌丝,迁延性腹泻（2周2月）慢性腹泻（病程2月）常见于营养不良，过敏及免疫功能低下患儿。营养不良患儿由于粘膜萎缩，胃酸及消化液分泌减少，粘膜细胞双糖酶缺乏，小肠内细菌上移，免疫功能低下等因
8、素所致,诊断和鉴别诊断,诊断：季节、病史、临床表现、大便性状判断脱水(程度、性质)、酸碱失衡和电解质紊乱尽量寻找病因,鉴别诊断:,(一) 大便无或见少量白细胞者1生理性腹泻： 可能与乳糖不耐受有关 常见于6个月以下小儿，外观虚胖、常有湿疹 大便次数多，不影响生长发育2乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、过敏性腹泻,（二）大便有较多白细胞,1细菌性痢疾：接触史、里急后重，大便镜检脓细胞、红细胞和吞噬细胞，培养阳性。 2坏死性肠炎：中毒症状重、呕吐腹泻明显，血水样大便，X线表现：小肠充气扩张肠壁积气,黏液脓血便考虑可能的原因？,侵袭性大肠杆菌痢疾杆菌空肠弯曲菌耶尔森氏菌鼠伤寒沙门氏菌金黄色葡萄球菌
9、,治疗,治疗原则： 调整饮食 预防和纠正水、电解质和酸碱紊乱 合理用药 加强护理，防止并发症,1饮食疗法：除吐、吐泻严重需暂时禁食外，但时间不应过长。2纠正水电解质和酸碱失衡（详见后讲）3药物治疗,a水样泻者一般不用抗生素：新生儿、婴儿、体弱儿、重症患儿可选用抗生素。轮状病毒感染：抗轮状病毒免疫球蛋白,b粘液脓血便患者： *选用氨基糖甙类、氨苄青霉素、SMZ、喹诺酮类药物 *金黄色葡萄球菌肠炎、伪膜性肠炎： 停用原先使用抗生素，选用新青霉素、万古霉素、利福平*真菌性肠炎： 停用抗生素 甲硝唑、或其他抗真菌药,c微生态疗法：双歧杆菌、乳酸杆菌、粪链球菌d肠粘膜保护剂： 思密达（蒙脱石粉）： 吸附
10、并清除病原及毒素 增强肠粘膜屏障作用 促进肠粘膜修复,（二）迁延性腹泻、慢性腹泻治疗,1、针对病因治疗、忌滥用抗生素 2、防治水电解质和酸碱失衡,3、营养治疗：,a母乳喂养b人工喂养儿调整饮食c碳水化合物不耐受（以乳糖不耐受多见）： 去双糖饮食改豆浆加葡萄糖d过敏性腹泻：改用其他饮食e. 要素饮食： 含氨基酸、葡萄糖、中链甘油三脂、维生素、微量元素损伤肠粘膜易吸收 f. 静脉营养,4、药物治疗：a慎用抗菌生素b补充微量元素和维生素促进肠粘膜恢复c用微生态疗法和肠粘膜保护剂,三、进一步检查1.大便常规细菌培养；用ELISA法检测血中轮状病毒-IgM阳性，或用电镜或免疫电镜检测粪便中轮状病毒阳性，
11、或用ELISA法检测粪便中病毒抗原阳性，或PCR或核酸探针技术检测粪便中病毒核酸阳性。2.查肝功、肾功；复查电解质、血气分析。,【预防】指导喂养培养良好的卫生习惯注意消毒隔离增强体质，预防疾病,患儿 男12月，因腹泻、呕吐2天，加重伴尿少1天于2008年11月20日入院。患儿入院前2天不明原因出现呕吐、腹泻，呕吐为非喷射性，呕吐物为胃内容物，无胆汁、无呕血，进食后呕吐更明显；腹泻每天10余次，每次量较多，为水样便和蛋花样便，无黏液、无脓血及腥臭味；无发热、抽搐及意识障碍。在当地医院就诊，给予蒙脱石散口服无好转。,今患儿病情加重，拒奶，精神萎蘼，尿少，入院8小时未排尿。体格检查：T 35.5，P
12、 136/次，R 48次/分，BP 58/30 mmHg，体重9kg，嗜睡状，前囟及眼眶明显凹陷，眼睑闭合不全，皮肤弹性极差，四肢未梢厥冷，呼吸深长，咽不红，口唇干躁，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，心前区无隆起，心界不大，心率136次/分，心律齐，心音稍低钝，各听诊区未闻杂音，腹平软，腹部无压痛反应，未触及包块，肝肋下1.5cm，脾脏未触及，肠鸣音810次/分，,颈软，布氏征阴性，克氏征阴性，巴氏征阴性，双膝反射减弱。辅助检查：血常规 WBC 8109/L，N 0.42，L 0.58 Hb 112g/L，血钠 128mmol/L，血氯 98mmol/L，血钾 3.2mmol/L。血
13、气分析：pH 7.22 PaO2 90mmHg PaCO2 38mmHg，HCO3 13mmol/L， SaO2 91% ，BE8.5mmol/L。大便常规：黄色水样便，白细胞 12个/HP，红细胞 O/HP，见少量脂肪球。,一、问病史及体格检查中应注意问题：,1.起病诱因：有无不洁食物史，有无喂养不当或近期更换食物、添加辅食；接触人群中有无腹泻患者。2.大便性状及次数：对判断病因和病情轻重有有帮助。3.伴随症状:发热，是否出现陈发性哭闹，呕吐次数，呕吐物性状；有无烦渴喜饮，尿量多少，有无腹胀及肌力降低，意识状态。,二、诊断分析步骤：,1.诊断与诊断依据：（1）婴儿腹泻（轮状病毒性肠炎？）：1
14、1月发病，为本地区轮状病毒肠炎高发季节，2天前不明原因出现呕吐、腹泻，腹泻每天10余次，每次量较多，为水样便和蛋花样便，无黏液、无脓血及腥臭味，无发热。大便常规：黄色水样便，白细胞 12个/HP，红细胞 O/HP，见少量脂肪球。,（2）重度低渗性脱水：有明确的腹泻、呕吐2天病史，1天来病情加重，拒奶，精神萎蘼，尿少，近8小时未排尿。体查：T 35.5，P 136/次，R 48次/分，BP 58/30 mmHg，嗜睡状，前囟及眼眶明显凹陷，眼睑闭合不全，皮肤弹性极差，四肢未梢厥冷，呼吸深长，口唇干躁，血钠 128mmol/L。（3）低钾血症：小儿腹泻钾丢失导致低钾血症，患儿心音稍低钝，双膝反射减
15、，血钾3.2mmol/L。,（4）代谢性酸中毒：有明确腹泻病史，合并重度脱水常伴代谢性酸中毒，血气分析：pH 7.22 HCO313mmol/L，BE8.5mmol/L。 2.鉴别诊断（1）生理性腹泻 6个月以内婴儿多见，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外，无其它症状，不影响生长发育；该患儿有明显脱水和电解质酸碱平衡紊乱，不支持其诊断。,（2）细菌性痢疾 夏季发病较多，常有不洁食物饮食史，起病急，全身症状重。大便次数多，但每次量少，大便性状以黏液脓血便为多见，伴里急后重感，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养有助确诊。,1.纠正脱水第1天补液总量：8.61
16、80=1620ml；主要液体选用2/3张含钠液（4：3：2液）；第1组选用2：1等张含钠液2030ml/kg扩容，3060分钟内输入。第2组液体选用4：3：2液补充累计损失量，量约为总量的1/2减去第1组扩容量，812小时内输入。第3组补充生理需要量和继续损失量，选用4：3：2液，将剩余1/2量于1214小时内输入。,2.静脉补钾补钾原侧：见尿补钾，浓度不超过3，每天补钾量100300mg/kg，静脉滴注时间不短于8小时，维持46天。3.纠正酸中毒一般情况下脱水纠正后，循环改善，加之输入液体中含有碱性液体，不需另外补充碳酸氢钠。如代谢性酸中毒严重，可按公式所需5%碳酸氢钠是（ml）=（-BE）
17、0.5体重(kg)。先稀释成1.4%碳酸氢钠液体输入，第1次只输入总量一半，再根据血气分析结果决定是否继续补给。,引起婴儿秋冬季节腹泻的常见病原体是A柯萨奇病毒B腺病毒C产毒性大肠杆菌D轮状病毒E诺沃克病毒,轮状病毒肠炎大便的特点是A脓血便B黏液便C水样或蛋花汤样D赤直汤样便E黄绿色稀便,重型腹泻与轻型腹泻的主要区别点是A大便的次数B大便的性状C体温的高低D有无水、电解质紊乱E胃肠道症状的轻重,轮状病毒肠炎的特点不包括A秋季节多见B多见于6个月一3岁儿童C，大便呈蛋花汤样，有腥臭味D感染中毒症状明显E容易发生水电解质紊乱,引起侵袭性肠炎的细菌不包括A.志贺氏菌 B.鼠伤寒沙门氏菌C.侵袭性大肠
18、杆菌 D.产毒性大肠杆菌E.空肠弯曲菌,产毒性大肠杆菌肠炎的发病机制是A.渗透性腹泻B.分泌性腹泻C.侵袭性腹泻 D.动力性腹泻E.吸收障碍性腹泻,引起侵袭性肠炎的细菌不包括 A.志贺氏菌 B.鼠伤寒沙门氏菌C.侵袭性大肠杆菌 D.产毒性大肠杆菌E.空肠弯曲菌,6个月婴儿，因腹泻伴呕吐3天住院。查体:皮肤弹性稍差，前因凹，臼唇干，心、肺及腹无明显异常。该患儿丢失的体液主要为 A.血浆B.细胞外液和血浆 C.间质液和细胞内液D.细胞外液E.细胞内液,5岁男孩，因发热、腹痛、稀黏液便1天住院。大便常规示WBC(+)、RBC(+)，最可能的诊断A.病毒性肠炎 B.真菌性肠炎 C.细菌性痢疾D.鼠伤寒
19、沙门氏菌肠炎 E.食饵性腹泻,8个月婴儿，因肺炎住院，住院期间出现腹泻，大便呈稀糊状或水样，每天35次，大便常规:无WBC和RBC，脂肪滴 (+)。腹泻最可能的原因是 A.食饵性腹泻 B.症状性腹泻 C.病毒性肠炎 D.细菌性肠炎E.真菌性肠炎,12个月患儿，因频繁呕吐及腹泻2天而入院。人院体检:精神极度萎靡，反应差，眼窝、前因明显凹陷，皮肤弹性差，心肺末见异常，需迅速静脉内滴入4:3:2(2/3张)混合液。符合要求的液体是 A.4份5%葡萄糖，3份生理盐水，2份 1.4%碳酸氢钠 B.4份生理盐水，3份5%葡萄糖，2份1.4%碳酸氢钠C.4份生理盐水，3份5%葡萄糖，2份5%碳酸氢钠D.4份5%葡萄糖，3份生理盐水，2份5%碳酸氢钠E.4份生理盐水，3份5%葡萄糖，2份11.2%乳酸钠,
