1、昏迷的诊断及鉴别诊断 吴国平教授 昏迷 昏迷是脑高级神经活动严重抑制和衰竭的一种特殊的病理状态 ， 临床表现为短暂性或持续性的意识活动丧失 、 觉醒状态丧失 ， 以及躯体运动丧失 。 患者有突发昏迷和逐渐进入昏迷两种形式 。 病因 脑干上行网状结构激活系统功能障碍当脑干和丘脑发生出血 、 梗死 、 脱髓鞘病变或全身发生缺氧 、 中毒和代谢性疾患而影响到脑干上行网状结构激活系统的功能时 ， 患者的觉醒状态丧失 ， 可出现短暂或持久的昏迷 。 常见的病因有幕下肿瘤 、 脑干、丘脑和小脑出血或梗死、幕上病变所致海马钩回疝继发性脑干受累、颅底动脉瘤破裂出血等。 双侧大脑半球功能障碍 当各种病因所致大脑
2、皮质神经元发生缺血 、 缺氧和坏死时 ， 意识活动丧失 ， 觉醒状态丧失 ， 患者进入昏迷 。 常见的病因有幕上炎症 、 占位性病变和代谢性脑病 。 造成昏迷最常见的病因依次为急性脑血管病、颅脑外伤、急性中毒、中枢神经系统感染和代谢性脑病。患者年龄、性别的不同，发生昏迷的病因亦有所不同，如儿童发生昏迷以中枢神经系统感染最多见；青壮年患者发生昏迷以颅脑外伤和急性中毒为常见病因；中老年患者发生昏迷以 急性脑血管病或代谢性脑病多见 昏迷后丧失睡眠 觉醒周期。持续处于深度昏睡状态，强烈的疼痛刺激亦无法使患者睁眼和觉醒。依病情况严重程度分为浅昏迷（双侧大脑半球非特异投射系统功能受到抑制，但脑干功能相对保
3、持完好），中度昏迷（病变累及脑干，使中脑和脑桥水平的反射功能受到严重抑制），深昏迷（病变累及延髓的呼吸循环中枢）。 随意运动丧失：早期表现为自主活动减少，其后在疼痛刺激下有肢体的逃避动作，随着意识障碍水平的加深，眼外肌、表情肌、及躯体随意肌活动全部中止，出现全身肌肉松弛，四肢软瘫，腱反射消失，生理反射和病理反射消失。 昏迷程度的判断和评价 1、睁眼动作： 从不睁眼 疼痛刺激可睁眼 前庭刺激可睁眼 可自动睁眼 、言语反应 无任何反应 对声音无反应 对言语无反应 言语混乱 言语正常 、运动反应 无任何反应 过伸状态（去大脑） 异常屈曲（去皮质） 逃避屈曲 疼痛刺激反应 遵照指令运动 无昏迷者分；昏
4、迷者分，得分越少昏迷程度越深。 格拉斯哥（） 昏迷评分表 昏迷程度的判断和评价 Glasgow Pittsburgh昏迷评分表 1、睁眼运动： 自动睁眼 4 言语呼唤后出现 3 疼痛刺激后出现 2 疼痛刺激后无睁眼反应 1 2、言语反应： 对答正常 5 对答混乱 4 不适当的用语 3 言语理解障碍 2 无言语反应 1 3、运动反应： 按指令完成肢体活动 6 肢体对疼痛有局部反应 5 肢体有屈曲逃避反应 4 肢体异常屈曲 3 肢体伸直 2 肢体无反应 1 4、瞳孔对光反应 正常 5 迟钝 4 两侧反应不同 3 大小不等 2 对光无反应 1 昏迷程度的判断和评价 各项功能正常者 35分；得分越少昏
5、迷程度越深；预后不良。 6、抽搐 无抽搐发作 5 局部性抽搐 4 阵发性全身抽搐 3 持续性全身抽搐 2 松驰状态 1 5、脑干反应 全部存在 5 睫毛反射消失 4 角膜反射消失 3 眼 前庭反射消失 2 上述反射均消失 1 7、自主呼吸 正常存在 5 周期性呼吸 4 中枢性过度呼吸 3 不规则或节律减慢 2 无自主呼吸 1 是否急救处理 呼吸障碍（有无发绀、气道闭塞） 血压、脉搏异常 外伤 问 诊 陪伴者 体 检 一般体格检查 神经系统检查 辅助检查 治 疗 病因治疗 对症治疗 昏迷的诊断流程图 症状和体征 1、一般体格检查：头颅、躯干及肢体是否有 外伤或血肿；鼻腔或外耳道流出血性分泌物提示
6、有颅底骨折；皮肤或粘膜有出血点或淤斑，提示有暴发性流行性脑膜炎、血液系统疾患或脓毒血症致 DIC可能；皮肤或粘膜黄染提示肝胆系统疾患或溶血性疾病可能；颜面及口唇紫绀提示急性缺氧或心肺疾病；口唇呈樱桃红考虑 CO中毒；呼出气体有烂苹果味或氨或尿素气味考虑代谢性脑病可能。 2、神经系统检查： 1）瞳孔 ：双侧瞳孔的直径小于 0.5mm1.5mm,除外巴比妥或其它安眠药中毒的情况下提示脑干、小脑梗死或出血的可能；双侧瞳孔直径等大、同圆直径 2mm3mm， 对光反射迟钝，提示代谢性脑病；如果双侧瞳孔直径 2mm， 对光无反射，提示病变累及丘脑水平；如果直径 4mm5mm， 呈对光无反射的固定瞳孔提示病变累及中脑水平；如果一侧散大，提示同侧发生了颞叶沟回疝；如果双侧散大，提示已发生了小脑扁桃体疝； 糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒时也可出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。 ）眼球运动的变化 ：双侧眼球向一侧注视，提示出现了凝视障碍，应同时检查肢体活动情况，如果双眼向偏瘫肢体的对侧注视，表明该侧大脑半球发生了大面积的梗死或出血，如果双眼向偏瘫侧肢体注视，表明对侧脑干发生梗死或出血，如果双眼球不同轴，一侧眼球偏向内侧或外方，提示发生了核间性眼肌麻痹，
