1、神经源性膀胱功能障碍的康复治疗神经源性膀胱尿道功能障碍是由于调节膀胱的中枢神经或周围神经病变引起排尿功能障碍。它可以是先天性的如脊髓发育不全，也可以是后天的疾病或损伤造成。常见原因有大脑疾病、脊髓疾病和周围神经病变引起。本文重点讨论脊髓损伤后的排尿功能障碍。 1 排尿生理 正常人的贮尿和排尿是由自主神经、躯体神经及中枢神经协调控制下完成的。由脊髓 S24 节段发出的副交感神经纤维随盆神经至膀胱逼尿肌（内纵、中环、外纵）上的神经丛，与丛内紧靠膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出的感觉神经纤维支配逼尿肌。副交感神经分泌乙酰胆碱，与逼尿肌上的胆碱能受体结合引起膀胱收缩，尿道内括约肌舒张而
2、排尿。交感神经自 T11L12 节段发出，其纤维经腹下神经至腹下神经节，交换神经元后发出节后纤维到膀胱后再分支支配膀胱平滑肌，使以 a 肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌和尿道内括约肌收缩，使膀胱体部以 肾上腺素能受体为主的逼尿肌松驰而抑制排尿。躯体神经 S2-4 骶神经组成的阴部神经，支配尿道、直肠外括约肌等横纹肌。 脊髓内的低级排尿中枢接受脑干及大脑皮质中枢膀胱功能区的调节。 当膀胱逐渐充盈尿量达到 100 ml 时有充盈感，达到 300400 ml 时，膀胱内压升高，压力上升到 15 cmH 2O(1.47 kpa)，膀胱壁内的压力感受器将兴奋经盆神经副交感神经内的感觉纤维将冲动传入脊髓的
3、排尿中枢，并经薄束传至脑干的排尿中枢及大脑皮质的排尿意识控制中枢。若大脑皮质及脑干对脊髓排尿中枢无抑制，则引起盆神经传出纤维兴奋，膀胱逼尿肌收缩，同时腹下神经（交感）抑制，膀胱括约肌松驰，开始排尿。 2 神经元性膀胱功能障碍的康复 排尿功能障碍的康复治疗主要是为了预防泌尿系感染，保持上尿路的功能，使膀胱在贮尿期保持低压。在排尿期尽量排空，以免造成膀胱的防御功能下降，膀胱挛缩，结石形成。同时能更好、更快的提高日常生活能力，为再就业，回归社会做好准备。 神经元性膀胱功能障碍分类方法较多，以往的分类，常受检测设备的限制。随着尿流动力学检测设备的应用，1979 年 KRANE 提出能正确指导治疗方案的
4、尿流动力学分类，临床沿用与该分类相近的有失禁型障碍和潴留型障碍两种，便于康复治疗。 康复治疗分为非手术治疗，外科治疗，康复工程处理。我院非手术治疗的方法有留置导尿、膀胱冲洗、间歇导尿、膀胱排空训练、外集尿器装置及药物治疗。在康复训练前现要测量膀胱内压和容量并绘制容量、压力曲线图。 正常人白天排尿 35 次，夜间排尿 1 次，每次尿量为200400 ml，24 小时尿量 10002000 ml，平均为 1500 ml。正常成人的膀胱压力为 2040 cmH2o。正常情况下，膀胱受副交感神经紧张性冲动的影响，处于轻度收缩状态，其内压保持在 10 cmH2o。由于膀胱平滑肌具有很大的伸展性，故尿量开
5、始增加时，膀胱内压无明显升高。当尿量达到 400500 ml 时，膀胱内压开始升高，并出现尿意。当膀胱内压达 35 cmH2o 时，膀胱逼尿肌节律收缩，但排尿可受意识控制，当压力大于 70 cmH2o 时，排尿不得不进行。 正确测量膀胱容量及压力，准确绘制膀胱容量压力曲线图，可以正确指导临床诊断，准确制定排尿功能障碍的康复计划。当膀胱容量小于正常范围，压力明显高于正常时，患者的膀胱容量过小，会出现每次尿量减少，每日的排次数明显增多的症状。通过绘制膀胱容量与压力曲线图，可以对尿失禁的性质作出准确的鉴别诊断。在制定康复方案时，首先要解决患者的尿频症状，最后再减少残余尿量。当膀胱压力正常，容量明显增
6、大时，患者膀胱容量增大，尿潴留，主要康复方案在于较少残余尿量为目的。以下是正常的膀胱容量与压力曲线图： 2.1 康复训练的方法 在急性损伤或重症术后因身体虚弱不能排空膀胱患者，或合并有尿潴留、尿失禁导致护理困难的，以及上尿路受损或膀胱输尿管返流患者，在不益行间歇导尿时，我们多采用留置尿管，每 46 小时间隔放尿的方法进行膀胱功能训练。在留置尿管进行膀胱训练时常见的并发尿症有尿路感染（据文献报道置管 24 小时菌尿发生率为 50%，96 小时发生率为 98100%） 、膀胱结石、慢性膀胱挛缩、附睾炎和睾丸炎，尿道损伤、尿道脓肿、尿道狭窄等阴茎、阴囊并发症。还会出现血尿及膀胱痉挛。少部分患者还会并
7、发自主神经过反射，出现高血压、脑出血等严重并发症。为了清除膀胱内沉渣防止导尿管堵塞，减少感染，我们常用 0.2%呋喃西林液或生理盐水 250500 ml 每日一到两次膀胱冲洗。 通过一周的留置尿管训练，患者的病情逐渐稳定。为了能使患者减少导尿管留置时间，减少阴茎、阴囊部的合并症及感染，使膀胱周期性的扩张与排空，近似生理状态，促使膀胱功能恢复。采取拔出尿管改为间歇导尿的方法。间歇导尿由护士、受过陪训的家属或患者实施，操作要轻柔熟练，必要时加用表面麻醉剂（2%利多卡因胶浆） ，要求在每次导尿时要记录时间及尿量。间歇导尿可采用日常生活中适用的清洁导尿术代替无菌导尿术，这是导尿技术的一大进步。导尿次数
8、每天 46 次，若能自动排尿 100 ml 以上，残余尿量 300 ml 以下时每 6 小时导尿一次。自动排尿 200 ml 以上，残余尿量 200 ml 以下时，每 8 小时导尿一次。当残余尿量小于 100 ml 以下时可停止导尿，让患者自行排尿。每周测一次尿常规，逐渐延长。对实行间歇导尿的患者，每日液体入量应控制在2000 ml 以内，初期可早、中、晚分次分量饮水，在早 8 点、中午 12 点、下午 2 点、6 点饮水 400 ml，在早 10 点下午 16 点饮水 200ml。在晚 8 点到次日 6 点不再饮水。逐步做到均匀摄入。 在每次导尿前均应配合各种方法进行膀胱训练，让其自行排尿，
9、尽量排空，再行导尿，测量排出尿量及导出尿量。每次排尿时间应相对固定，多在饮水后 12 小时进行。膀胱训练除了有膀胱输尿管返流、肾积水、肾盂炎患者禁用。泌尿系感染、结石、高血压病、糖尿病和冠心病患者慎用外，应早期进行训练。膀胱训练的目的是减少残余尿量、保持每日 34 次的规律排尿、减少泌尿系感染、维护输尿管瓣膜功能，防止返流，保护肾功能。最终提高患者生活能力，增强社会交往。训练方法要与定时定量饮水管理方法相配合，形成良好的排尿习惯。常用的膀胱训练方法有：耻骨上区轻叩法，这种方法常用于上运动神经元性膀胱尿道功能障碍者（骶髓以上损伤或病变）的逼尿肌反射亢进者。患者或家属用手指轻叩耻骨上区，引起逼尿肌
10、收缩，不伴有括约肌收缩，产生排尿。屏气法（VALSALRA） 是通过增加腹压来提高膀胱压力并使膀胱颈开放而引起排尿。患者身体前倾，深呼吸 4 次，延长屏气，作一次深吸气，然后屏住呼吸，向下用力做排便动作，反复数次至尿液排尽为止，尽量排空膀胱。还有挤压法。这种方法是将手指握成拳头，置于脐下 3 cm 处，用力向骶尾部加压，患者身体前倾，可反复几次直至尿流停止。 在使用以上方法后效果仍不佳者，可以使用外部集尿器。集尿器包括男女式集尿器、成人纸尿裤、塑料食品包装袋、改装的避孕套等。2.2 药物治疗 药物治疗是以膀胱尿道神经支配，自主神经受体分部和药物对膀胱尿道平滑肌的作用为依据，目的是调节介质的作用
11、改进下尿路贮尿和排尿功能。对失禁型障碍的治疗原则是促进膀胱多贮尿，常用抗胆碱能制剂减少膀胱收缩（阿托品，6542-片， ） 。对潴留型障碍的治疗原则是促进膀胱排空，肾上腺素能阻滞剂（特拉唑嗪，盐酸坦索罗辛缓释胶囊） 。3 小结 脊髓病变引起的膀胱功能障碍，在康复治疗上主要依据脊髓损伤平面，是完全和不完全性损伤，尿流动力学检查情况而定，与原发病因无直接关系。 严重脊髓损伤后，常出现运动、感觉丧失，即脊髓休克。一般持续 68 周，此时因为逼尿肌无力，表现为尿潴留，需要留置导尿管，但为了预防泌尿系感染，尽可能缩短留置导尿时间，并用封闭式尿袋。病情稳定后改为间歇性导尿，平均导尿时间为 10 星期。 随
12、着病情好转，经过康复训练，配合药物治疗，患者可自行排尿。大部分患者最终可不用药物自行排尿。对经过膀胱排尿训练，残余尿量仍大于 100ml 者，则应由护士或受陪训过的患者家属进行间歇导尿。参考文献 1 周士枋,范振华.实用康复医学M.1 版.南京:东南大学出版社,1998:441-447. 2 关骅.临床康复医学M.1 版.北京:华夏出版社,2005:107-110. 3 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学M.2 版.人民军医出版社,2004:631-633 4 缪鸿石,南登昆,吴宗耀.康复医学理论与实践M.1 版.上海:科学技术出版社,2000:1313. 5 姚泰,乔健天.全国高等医药院校教材M.5 版.人民卫生出版社,2001:252-254.
