1、肾上腺皮质腺癌的鉴别及治疗特点 (附 20例报告)【摘要】 目的探讨肾上腺皮质癌(ACC)的鉴别及治疗特点。方法回顾分析 19842000 年收治的 20 例 ACC 患者,找出适当的鉴别要点及治疗措施。结果 20 例 ACC 的肿瘤直径都大于 4cm,而同期 410 余例肾上腺皮质腺瘤大于 4cm 的只占 8%。ACC 的手术治疗效果不佳,肿瘤分期早,疗效相对较好。结论肿瘤的大小是鉴别良恶性的重要指标。手术中如粘连严重,不可勉强切除,以免引起大出血,对不能手术的患者,密妥坦有一定作用。 【关键词】 肾上腺皮质癌;密妥坦AbstractObjectiveTo analyze the featu
2、re of differentiation and treatment adrenal cortical carcinoma (ACC).Methods20 cases of ACC are retrospectively studied and analyzed.ResultsAll the diameter of ACC are more than 4cm while only 8%(16 cases) are more than 4cm in about 410 adrenal cortical adenomas. Surgical operation is relatively eff
3、ective for the tumor of more early stage.ConclusionThe diameter of tumor in B-us and CT is the most important factor in differentiating adrenal cortical tumor. Radical resection is not pursued when serious adhesion is found in operation in less causing critical bleeding . Mitotane is somehow effecti
4、ve in advanced ACC.Key wordsadrenal cortical carcinoma; Mitotane肾上腺皮质癌(ACC)为一种少见的,手术效果不佳的恶性肿瘤。本院于 19842010 年共收治 20 例此类患者(皆有病理结果),回顾分析其临床特点,报告如下。1 临床资料本组 20 例,其中男 12 例,女 8 例;年龄 3064 岁,平均 47 岁;发病到诊断时间为 10 天2 年,平均 6.5 个月。临床特点如下:(1)皮质醇症:ACC 可以具有典型的皮质醇症的症状,并且部分患者有性激素水平升高及电解质紊乱。本组 20 例患者当中, 12 例无典型的皮质醇症,而
5、具有典型的皮质醇症的症状及尿游离皮质醇(ufc)升高的只有 8 例,其中 1例伴有性激素(睾酮)水平升高。(2)影像学特点:17 例患者有 B 超或 CT资料,显示肿物的直径在 420cm 之间,平均 9.6cm。肿瘤边界不清晰或外形不规则或回声/密度不均(肿瘤中央有液化坏死)10 例,其余 7 例边界清晰外形规则回声/密度均匀。(3)分期:按 Macfarlane-Sullivan1分期法,20 例患者中期 3 例,期 3 例,期 4 例,期 10 例。(4)治疗方式:16 例行手术切除,其余 4 例行放/化疗。(5)肿瘤的复发/转移:20 例患者中,4 例术前即有远处转移,16 例手术切除
6、的患者中,术后两年内 6 例局部复发,4 例远处转移。本组患者中,肝转移6 例,肺转移 4 例,骨转移和卵巢转移各 1 例。2 讨论2.1 肾上腺皮质癌的鉴别诊断上述资料显示,20 例 ACC 中,8 例有皮质醇症,只占 40%,其中 2 例伴有严重的低钾血症(K+低至 1.9mmol/L),1 例伴有性激素(睾酮)升高,其余 12 例均无明显皮质醇症状(无功能肿瘤),其中 4 例(占 22.2%)是在常规体检发现的,7 例(占 38.9%)为上腹或腰部不适等检查发现的,1 例因消瘦而查出 ACC。本组中,有典型皮质醇症的ACC 不足一半,多数为周围压迫症状或非特异性症状,有些甚至无任何明显症
7、状。这与一些作者的统计不符,如 Bovio2统计 13 例 ACC 患者,100%都有皮质醇症,Young3报道 28 例 ACC,18 例(占 64%)有皮质醇症。上述统计中患者年龄偏低,特别是小儿患者具有皮质醇症及性激素改变多见。而本组患者年龄偏大,都在 30 岁以上,可能是无功能肿瘤比例高的原因。由于无功能的 ACC 并不少见,给 ACC 的术前诊断带来一定困难。无功能的 ACC,生化检查对其诊断帮助不大,多通过影像学诊断,如肿物的大小外形回声/密度等。一般认为,ACC 体积大,外形不规则,多呈分叶状,回声/密度不均匀,肿瘤中央可有坏死。本组 17 例患者有 B超或 CT 等影像资料,肿
8、瘤直径为 420cm,肿瘤边界不清晰或外形不规则或回声/密度不均(肿瘤中央有液化坏死)10 例,占 59%,其余 7 例边界清晰外形规则回声/密度均匀,占 41%。而同期本院治疗的 410 余例的肾上腺皮质腺瘤中,肿瘤平均直径为 2.9cm,大于 4cm 的占 8%(16 例),大于 6cm 的只占 2%(4 例),B 超或 CT 显示多为边界清晰圆形密度/回声均匀的肿物。可见,在影像资料中,肿瘤大小对肾上腺皮质肿瘤的良恶性鉴别最有意义。需要指出的是,国外许多资料认为肿瘤大小不能用于鉴别肾上腺肿瘤,他们发现虽然 ACC 的直径多数较大,但也有一部分小于 4cm,甚至小于 2cm,以肿物大小作为
9、鉴别指标,特异性不高。而本组 ACC 直径都较大,可能与国内患者分期较晚有关,故目前仍可将肿瘤大小作为鉴别 ACC 的指标。另外,有学者研究发现,ACC 在 MRI 中测定的脂肪含量在 10%以下,而肾上腺皮质腺瘤的脂肪含量在 10%以上,通过测定脂肪含量可鉴别肾上腺皮质肿瘤的良恶性,此方法对小体积的肾上腺肿瘤的鉴别有较高的特意性及敏感性,但对体积较大的肿瘤,特异性及敏感性低4,故不宜作为 ACC 诊断的依据。因此,肿瘤的大小是鉴别肾上腺肿瘤良恶性的简单而实用的指标,对于直径大于 4cm 的肾上腺肿瘤,即使临床上无皮质醇症,B 超/CT 显示肿物边界清晰规则,亦应首先考虑为 ACC。2.2 肾
10、上腺皮质癌的治疗2.2.1 手术治疗本组 20 例 16 例行手术切除,术后两年内复发/转移 9 例,占全部手术病例的 64%,比 Grumbach 报道的 30%复发/转移率高5,转移部位依次为肝(33.3%)、肺(22.2%)、骨(5.5%)和卵巢(5.5%)。6 例早期患者(期)皆行手术切除,其中 2 例(1 例为期,1 例为期)术后两年内出现复发/转移,占 33%,14 例晚期病变(包括期 4 例及期 10 例)中 10 例手术切除,7 例术后两年内复发/转移,占 70%,两者比较差异有显著性。可见 ACC 早期手术切除效果较好,而一旦肿物较大并向周围浸润时,术后容易出现复发及转移,预
11、后差,而且术中易出血,手术的风险增大。在 16 例手术病人中 ,术中发现 11 例肿物向周围浸润明显,切除时出血明显,达 4005000ml,平均出血 1361ml,且止血困难,被迫使用宫纱压迫止血(宫纱术后 37 天逐渐拔除,术后未再有出血)。因此,术中如发现肿物向周围浸润粘连明显时,不要勉强切除,以免引起难以处理的出血,本组即有 1 例,术中切除时损伤下腔静脉,出血达 5000ml,虽用宫纱压迫止血,但仍于术后 1 天死于失血性休克。2.2.2 放疗和化疗 ACC 对放化疗不敏感,本组化疗 4 例(化疗 1 例,化疗加放疗 3 例),3 例于 1 年内死亡。对密妥坦的使用,还颇有争议,是一
12、种杀虫剂类似物,能引起肾上腺皮质及皮质肿瘤的萎缩坏死,故可用于肾上腺皮质肿瘤的治疗。Bates6和 Alfredo 等3分别报道与其他化疗药(如 EDP 方案)联合使用,有较高的缓解率,最长达 2 年,并且病人的耐受性较好。而 Francis 等7统计只有 1/41/3 的 ACC 患者对有效。本组使用 2 例,皆为术后复发/转移者,使用后,病人的肿瘤功能指标明显下降,肝转移灶一度缩小,后因药物副作用大而停药,转移灶又逐渐增大。对晚期及术后复发的 ACC,可以考虑使用,继续积累病例。【参考文献】1Sullivan M, Boileau M.Adrenal cortical carcinoma.
13、 J Urol,1978,120:660-665.2Bovio S, Cataldi A, Reimondo G, et al. Prevalence of adrenal incidentaloma in a contemporary computerized tomography series. J Endocrinol Invest,2006,29(4):298-302.3Young WF JR. Management approaches to adrenal incidentalomas. Aview from Rochester, Minnesota. Endocrinol Met
14、ab Clin North Am,2007,29(1):159-185.4Young WF JR. Clinical practice. The incidentally discovered adrenal mass.N Engl J Med,2007,356(6):601-610.5Grumbach MM, Biller BM, Braunstein GD, et al. Management of the clinically inapparent adrenal mass (“incidentaloma”). Ann Intern Med,2003,138(5):424-429.6Ba
15、tes SE, Shieh CY, Mickley LA,et al.Mitotane enhance cytotoxicity of chemotherapy in cell lines expressing a multidrug resistance gene (mdr-1/p-glycoprotein) which is also expressed by adrenal cortical carcinomas . J Clin Endocrinol Metab,2010,73:18-29. 7Francis IR, Casalino DD, Arellano RS, et al.Ex
16、pert Panel on Urologic Imaging. American College of Radiology Appropriateness Criteria: incidentally discovered adrenal mass. http:/www.acr.org/Secondary MainMenuCategories /quality_safety/app_criteria/pdf/ExpertPanel onUrologicImaging/Incidentally Discovered Adrenal Mass Doc 7.aspx.Accessed,2010:7.