1、升麻葛根汤中赤芍与白芍辨析【摘要】 升麻葛根汤中所载的芍药究竟是赤芍还是白芍一直是学界的一个疑惑。通过对赤、白芍药的本草流变、该方的药法源流及后世医家有关麻疹治验等方面的考查与辨析，认为用于麻疹初起或出而不透时方中选用赤芍为宜，惟妊娠麻疹，或素禀气怯或阴虚血弱之麻疹患者，则选用白芍为稳。 【关键词】 升麻葛根汤；麻疹；赤芍；白芍通过对赤、白芍药的本草流变、该方的药法源流及后世医家有关麻疹治验等方面的考查，试图对升麻葛根汤中芍药的选用问题进行辨析，以求同道指正。1 芍药的赤、白芍划分及其性用异同神农本草经中未有赤、白芍之分，言芍药“气味苦平，无毒，主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便
2、，益气。 ”梁陶弘景本草经集注中始言：“今出白山、蒋山、茅山最好，白而长尺许。余处亦有而多赤，赤者小利” 。宋王怀隐在太平圣惠方中将芍药分为白芍和赤芍两种，所载方中多以赤芍、白芍分书，且祛邪方多用赤芍、补虚方多用白芍1 。金成无己在注解伤寒论芍药甘草汤方后注云：“白补而赤泻，白收而赤散” 。明李时珍本草纲目草部第十四卷述：“白芍药益脾，能于土中泻木；赤芍药散邪，能行血中之滞” 。清黄宫绣本草求真上篇谓芍药：“白者味酸微寒无毒，功专入肝经血分敛气。赤芍与白芍主治略同，但白则有敛阴益营之力，赤则有散邪行血之意” 。现代中华本草言白芍多为栽培品炮制而成，赤芍多为野生品种。2005 版药典分收白芍和赤
3、芍二味，指出白芍为毛茛科植物芍药的干燥根经置沸水中煮后除去外皮或去皮后再煮，晒干所得，其性味苦、酸，微寒，能平肝止痛、养血调经、敛阴止汗；赤芍为毛茛科植物芍药或川赤芍的干燥根除去须根及泥沙，晒干即得，其性味苦，微寒，功用清热凉血，散瘀止痛。由上可以了解到，自太平圣惠方后，赤、白芍即分用至今，其中白芍苦酸微寒，有敛阴养血之功；赤芍苦寒，有凉血散瘀之用，二药在功用上的差别已达成共识。现代在赤、白芍的药用来源上目前虽不全一致，但总体上倾向于两味均为毛茛科植物芍药的干燥根，但白芍多系家植，经去皮水煮、晒干后使用，赤芍药多为野生，不去皮而直接生用的认识。2 升麻葛根汤的方源及其药法追踪升麻葛根汤载于宋大
4、梁阎孝忠的小儿方论 ，原方所载：“治伤寒，瘟疫，风热，壮热，头痛，肢体痛，疮疹已发未发，并宜服之” 。本方主治并不限于疮疹已发未发者。鉴于后世确有常用本方治疗痘出发热、痘中夹疹、麻疹见形、阳毒发斑等痘疹类病症的经验，结合原方所载“疮疹已发未发” ，现代多版方剂学教材均将该方主治限定于麻疹初起未发、或发而不透者。王旭高在注解升麻葛根汤指出， “此即仲景葛根汤去麻、桂加升麻，转温散为凉散，乃后人超出之方也” （退思集类方歌注葛根汤类 ） 。因仲景葛根汤为治太阳阳明合病之方，故该方所治亦不离太阳、阳明二经。原方主治中所述风热、头痛、肢体痛，类似太阳病；而又治壮热，乃言及阳明之热。清陈修园认为：“此方
5、仿仲景葛根汤，恶姜、桂之辛热，大枣之甘壅而去之，以升麻代麻黄，便是阳明表剂，与太阳表剂迥异” （时方歌括卷上 ） 。但亦有认为，升麻葛根汤由备急千金要方卷五中所载的芍药四物解肌汤（芍药、黄芩、升麻、葛根各半两，治少小伤寒）去黄芩加甘草所得2 。考备急千金要方中芍药四物解肌汤治疗少小伤寒，方用黄芩，证涉里热，而仲景葛根汤属于表散之剂无疑，从主治和药法来看，升麻葛根汤所治不离太阳或阳明之肌表，其功效主在透散。因此认为，升麻葛根汤与仲景葛根汤的亲缘更近。不过，即使该方之源头有汉、唐之异，但方中究用赤芍或白芍，仍待存疑。3 关于方中赤芍与白芍选用的不同认识3.1 白芍之用或不用 持方中当用白芍，则因其
6、合升麻、葛根可调和营卫，助解毒热，且白芍酸收之性，可制约升、葛之升散。因麻疹之透发实由肌肉以外越皮毛， “肺之受制独甚，观其未出之先，咳嗽鼻涕喷嚏可验矣” （杂病源流犀烛卷二 ） ，若只用升、葛，则恐升散太过，或可致毒热升提于胸中，恐有邪热迫肺或毒邪陷肺之弊。麻疹未发之际， “其本有恶心干呕烦闷者，乃心与肺相连” ；毒邪熏心而烦，若升提太过，恐心更受其毒。故以为酸收可牵制二药之升散，以缓图发散之功。又毒热之邪蕴于内，则耗灼津液，且症本现壮热，故以白芍与甘草相合，酸甘化阴，固护津液，可防津液受灼太过。不主张用白芍者则认为麻疹之治“出贵透彻，先发其表” ，使毒尽达于肌表，若用酸收，恐内闭毒热，则必
7、不能出透，“多致毒气内攻，喘闷而毙” （麻疹阐注卷一 ） 。3.2 选用赤芍之宜忌 清麻科活人全书：“痘以气尊血附为美，麻以血凉肌解为妙” 。阳明为多气多血之地，灌溉筋骨肌肤，热毒趁外发之势，挟血一同溉入肌肤，故麻疹点似朱砂，其色红状，乃热及血分矣。治惟热从血透，肌热得解，毒尽于肌表，疹方得痊也。赤芍能引药入血，清血中之热，故以赤芍活血痹而更助升、葛之透散解毒，且有泻无补，专解血热疹毒。芍药“赤者小利” （本草经集注 ） ， “疮疹有大热者，当利小便也”（奇效良方疮疹论卷第六十五 ） ，盖麻疹有大热，小便利则热邪从溲解，故不用白芍之酸收，恐热被闭，用赤芍之清利，导热下出，以助疹之毒清热解。赤芍
8、专主泻、散，但麻疹因阳明邪热内蕴，人之正气被扰，况津液亦曾耗灼，正气之源不及，而麻疹之透，非全凭药力，尚需人之正气透疹达表，用之不当恐疹家正气被其所伤，若患麻疹而素禀气怯者，当须慎之。4 延伸讨论现代中华本草及药典中芍药均为毛茛科植物芍药的干燥根，而白芍多为栽培品经炮制而成，赤芍多为野生品种而直接使用。芍药在唐以前皆用野生芍药之生品，无去皮水煮炮制一法；宋以降，随着赤芍与白芍的分用逐渐明晰3 ，始有白芍水煮炮制之用法（此法始见于宋苏颂本草图经 ） 。之后本草有关芍药之分用趋于共识，即芍药“白补而赤泻，白收而赤散” ， “赤者小利” ，其中赤芍与本经中除血痹，破坚积寒热疝瘕、止痛、利小便等效用甚
9、合，故清代陈修园认为本经中芍药更接近今之赤芍。值得注意得是， 小儿方论一卷乃阎氏整理编撰其老师钱乙所著小儿药证直诀全书三卷的书后附卷，该书成书于公元 1119 年，比已明确赤、白芍分用的太平圣惠方 （公元 992 年）晚 127 年。已知太平圣惠方为官修方书，流传广泛，芍药之分用经百年流传，后世之阎氏不会不知。况阎氏所编撰之小儿药证直诀中，钱乙先师已有当归汤中用白芍药、生犀散及乌药散中用赤芍药之载，但阎氏于该方中未言赤、白芍，缘何？显然非其不知二者之别。从古方药法源流之追溯可知，升麻葛根汤或源自仲景葛根汤，为阳明太阳并之治方。盖仲景组方潜药源自本经 ，推测当时葛根汤中所用芍药多为赤芍。进一步查
10、考显示，升麻葛根汤出自小儿方论 ，其之成书年代为宋大梁，之前不仅已有赤、白芍本草之别（本草经集注 ），而且也有赤、白芍效用之分（太平圣惠方 ） ，更况且小儿方论中其他方中已有白芍与赤芍别用之明征，推测本方仍保留“芍药”之原状，与制方者阎氏宗仲景药法不无关系，阎氏升麻葛根汤方中的芍药很可能就是赤芍。就升麻葛根汤原方所主的描述来看（治伤寒，瘟疫，风热，壮热，头痛，肢体痛，疮疹已发未发） ，本方显然不限于治疗麻疹，可能还涉及到其他疮疹，以及因伤寒或瘟疫或风热所引起的壮热、头痛、肢体痛为主症但并无疮疹的一类病症。如将升麻葛根汤治疗定位于麻疹时，有关方中究竟使用白芍或赤芍，则古代医家有不同看法，可谓见仁
11、见智。其歧议焦点在于白芍之酸收于麻疹未出或未透之时是否可用。进一步参考前人麻疹治疗经验和相关方药的芍药使用情况来看，治麻疹未出，或发而不透时，则因疹出贵在透彻，透表宣散为首要，白芍酸收不宜；赤芍清血散瘀活络，有助疹之透发，当选用之。赤芍如能与川芎、苏叶伍用，则其苦凉得缓，并可用于治风寒阻隔之麻疹出而不透。惟妊娠麻疹，或素禀气怯或阴虚血弱之麻疹患者，则方中选用白芍为稳。此等药法实与败毒散中人参配伍类近，与“方药与病证相关”并行不悖。建议今后的教材在介绍该方，特别是按原方药味收载时，能给予必要的讨论或说明，或许能较好地解决该方中芍药选用之存疑。【参考文献】1陈勇，杨敏，王飞.赤-白芍功效主治异同的本草学研究J.四川中医，2006，24（11）：4243.2张浩良.升麻葛根汤等三方方源考J.成都中医学院学报，1979，8（3）：7677.3欧阳司清.赤、白芍析疑J.吉林中医药，2004，24（3）：4647.
