1、石膏外固定腕关节不同位置治疗 Colles 骨折的疗效分析作者：李端云，张国伏，杨小军，陈炜璋，袁友保 【摘要】 目的 分析采用手法复位石膏外固定腕关节不同位置治疗Colles 骨折的临床疗效及解剖生物力学依据。方法 回顾分析 426 例移位的 Colles 骨折采用手法复位分别石膏外固定腕关节于腕屈位和腕伸位，其中腕屈位固定 196 例，腕伸位固定 230 例。经过 6 个月4 年、平均 2.4年的随访，对比骨折再移位率；骨折愈合后，根据 Sarmiento 标准综合评定，对比腕关节功能优良率。结果 石膏外固定腕关节于腕伸位骨折再移位率低（P0.01） ，腕关节功能优良率高（P0.01） 。
2、结论 手法复位石膏外固定腕关节于腕伸位治疗 Colles 骨折再移位率低，疗效好，可获得好的腕关节功能，且并发症少。 【关键词】 Colles 骨折；外固定；腕关节；治疗Analysis of treatment outcomes about Colles fractures with plaster immobilization on wrist in different positionAbstract Objective To analyze the treatment outcomes of colles fractures with the plaster immobilizatio
3、n on wrist in different position after mechanical reduction and the evidences of anatomy and biomechanics.Methods A retrospective analysis was a total of 426 patients suffering dislocation colles fractures were treated with the plaster immobilization on wrist in dorsal-flexed position and palmar fle
4、xed position after mechanical reduction.A hundred and ninety-six of them were immobilized on wrist in palmar flexed position.The other of them were immobilized on wrist in dorsal-flexed position.They were followed up for 0.54 years，with an average of 2.4 years,to compare the re-dislocation cases and
5、 the excellent and good results with evaluated by Sarmientos standard.Results The plaster immobilization on wrist in dorsal-flexed position had less re-dislocation cases（P0.01）and more excellent and good results（P0.01）.Conclusion The plaster immobilization on wrist in dorsal-flexed position after re
6、duction to treat colles fractures has better outcomes，less complication.The functions of wrist recovers well.Key words Colles fractures;immobilization;wrist;treatment outcomesColles 骨折是人体最常发生的骨折之一，约占所有骨折的6.7%11.0%，且多发于中年及老年，男性多于女性1 。大部分通过手法复位外固定而治愈，尽管骨折复位通常比较容易，骨折愈合良好,但并发症多,遗留功能障碍较多,骨折复位后腕关节固定于什么位置为
7、最佳尚无定论。临床上一般采用手法复位石膏外固定腕关节于掌屈尺偏位，骨折再移位率高2 。笔者回顾分析 1992 年 6 月2007 年 12 月 426 例移位的 Colles 骨折，分别采用手法复位石膏外固定腕关节于腕屈位和腕伸位，就两种方法的临床疗效作比较，并分析其解剖生物力学依据。1 资料与方法1.1 一般资料 本文 426 例患者中，男 183 例，女 243 例，年龄992 岁，平均 48.4 岁。左侧 206 例，右侧 217 例，双侧 3 例；其中住院治疗 102 例，门诊治疗 324 例。损伤原因：平地跌伤 314 例，高处跌伤 81 例，交通事故伤 31 例。骨折按 Fryka
8、man 分型3：型 176 例，型 92 例，型 45 例，型 38 例，型 28 例，型 18 例，型 16例，型 13 例。其中腕关节腕屈位固定组 196 例，腕伸位固定组 230 例，两组主要临床资料见表 1，差异无统计学意义 （P0.05） ，具有可比性。1.2 治疗方法 采用臂丛阻滞麻醉或骨折端血肿浸润麻醉，前臂旋后位对抗牵引矫正骨折嵌插，移位待 35 min 后施行手法整复，复位后助手继续维持牵引，术者以前臂石膏托或石膏夹固定。腕屈位固定组腕关节处于掌曲 1020位置，尺偏 1020位置；腕伸位固定组固定时施以手法加压塑形，注意骨折远端稍掌屈位以维持骨折端对位4 ，使腕关节背伸 0
9、10位置，两组外固定术后 25 天及 1014天分别复摄 X 线片，复摄片时，如骨折再移位，及时再复位矫正。如骨折无移位，14 天后把石膏换成小夹板固定。术后立即行手指及肘、肩关节功能锻炼，更换外固定后同时行腕关节功能锻炼。根据骨折愈合情况，48 周拆除外固定。1.3 统计学处理 计量资料用均数标准差（xs）表示，采用独立样本 t 检验，计数资料及等级分组资料采用 2 检验，SPSS 11.0 统计软件进行分析。2 结果随访时间 6 个月4 年，平均为 2.4 年，骨折均在 48 周内愈合。腕屈位固定组有 91 例在骨折治疗过程中不同程度的再移位，有 58 例需再复位矫正；腕伸位固定组有 48
10、 例在骨折治疗过程中不同程度的再移位，有 25 例需再复位矫正。两组再移位率比较，采用 2 检验，2=31.4，P0.01，差异有极显著意义。临床结果按 Sarmiento 标准5评估，两组优良率比较，采用 2 检验，2=17.80，P0.01，差异有极显著意义（表 2） 。3 讨论3.1 腕关节掌屈位固定对手功能的影响 桡骨背侧与近排腕骨背侧之间有桡月韧带，近排腕骨与远排腕骨之间无韧带附着，当腕掌屈位固定时，头状骨的近端向背侧倾斜顶住月骨，并通过紧张的背侧桡月韧带作用于桡骨远端背侧面，形成一种向背侧方向的挤压力，增加骨折块向背侧移位的趋势，因此，易产生骨折移位。本文腕关节掌屈位固定组有 91
11、 例骨折不同程度的再移位，与背伸位固定组相比，再移位率高，41例疗效不满意，其中 29 例由于骨折再移位愈合在非初始复位的位置。传统的掌屈位固定是一种非功能位固定，掌屈使挺直的腕管弯曲，骨折水肿、血肿和骨折移位均可增加腕管内压力，从而导致正中神经压迫及腕管综合征等。手和前臂固定后使骨筋膜室内压力升高，过屈减少静脉回流，容易引起血液循环不畅而导致手的极度肿胀和掌侧皮肤压迫性溃疡。所有手指均处于半屈状态，固定期间掌指关节仅有 4050的伸屈范围，影响功能锻炼。另外，正常伸指肌的力量小于屈指肌的力量，如长期掌屈位固定，腕关节僵直在掌屈位，这对腕关节的功能恢复非常不利6 。本文腕关节掌屈位固定组有 5
12、 例骨折再移位后，掌屈位固定超过 2 周，术后背伸功能明显受限。21 例出现掌侧压迫性溃疡，4例出现腕管综合征。3.2 腕关节背伸位固定治疗 Colles 骨折的理论依据 腕关节主要承力支柱包括桡骨远端关节面、月骨、近端 2/3、头状骨、小多角骨和第 2、3 掌指关节。研究证实腕关节背伸位时舟骨窝、月骨窝的平均应力最大6 ，这说明腕关节功能位可为桡腕关节蓄备更大的势能，为手部完成各种运动提供支持。Colles 表 1 两组 Colles 骨折主要临床资料表 2 两组骨折治疗结果比较 注：两组优良率比较，2=17.80，P0.01骨折破坏了这一支柱的连续性，必定使附着于第 2 掌骨基底部的掌侧腕
13、屈肌及第 2，3 掌骨基底部背侧的腕伸肌对骨折产生影响。桡骨掌侧与近排腕骨之间有桡月韧带，桡骨与远排腕骨之间有桡骨头韧带，当腕背伸时，因两韧带位于掌侧而绷紧，绷紧的韧带牵拉骨折远端掌侧，向背侧产生张力，而背侧在倾斜的头状骨产生一种向背侧的推挤变形力，两股力在掌侧形成力角，这个力角对骨折起稳定作用，故骨折再移位率明显低。从解剖及生物力学角度来看，Colles 骨折无论腕关节处于什么位置，腕屈肌的作用促使远端骨折的复位，腕伸肌倾向于背侧移位，而腕桡侧伸肌的力量比桡侧屈肌力量大，背伸位固定可使腕伸肌张力减小，可以将腕伸肌的负面影响减少，因此，较好的位置应是背伸位固定7 。3.3 腕关节背伸位固定对手
14、功能的影响及注意点 腕关节背伸位固定近似于功能位掌指关节伸屈范围约 8090，不影响早期功能锻炼，有利于手及腕部的血液循环，肿胀易消退，防止关节僵硬。如长期固定，因屈肌力量强，腕关节的屈曲功能恢复就相对容易。Colles 骨折端背侧骨膜常被撕裂而未完全横断，呈铰链作用，可以成为一种重要的稳定因素。传统的腕屈位固定是为了达到骨折远端屈曲，能最好地利用背侧骨膜的铰链作用而稳定骨折，克服骨折的背倾趋势，但骨折远端掌屈与腕关节背伸并不矛盾，临床上经过仔细的手法背侧加压塑形，将骨折端加压成掌屈、腕关节背伸是完全可行的，不必将腕关节维持在掌屈位。对于嵌插性骨折或粉碎性骨折等，背侧缺损不能支持对位且骨折容易
15、再移位，桡骨远端及腕关节更应仔细塑形，以便最大限度地维持骨折远端关节面掌侧和尺侧的倾斜角。腕尺侧偏状态下尺桡关节稳定，有利于恢复桡骨的尺倾角，尺偏不能超过 20，否则，可以致尺骨关节盘及纤维软骨复合体损伤8 。再移位的 Colles 骨折 85%以上在石膏固定 1 周之内移位2 ，所以定期复查对 Colles 骨折意义非常重大，一旦发生移位，应尽早手法复位，或采取其他治疗方法，减少晚期畸形愈合引起的疼痛、功能障碍。本文腕伸位固定组不同程度再移位 48 例，占 20.87%，基本上为嵌插性骨折或粉碎性骨折，较掌屈位固定再移位率明显要低，此类骨折再移位问题，有学者采用背伸位石膏合并手指夹板固定牵引
16、，利用手指牵引力，可避免骨块之间旋转及嵌插移位，采用经皮克氏针内固定结合石膏外固定，有利于骨折端的初始稳定9 。总之，Colles 骨折临床治疗方法难以统一，主要问题是整复位后位置的维持，复位后将腕关节固定于什么位置为好尚有争论，但最终都应以获得无痛、无畸形并有良好的关节功能和无并发症为目的。作者认为该骨折腕背伸位固定将有助复位后位置的维持，降低再移位率，减少并发症的发生，使功能恢复更好。【参考文献】1 王亦璁.骨与关节损伤,第 3 版.北京：人民卫生出版社,2001,659-664。2 李绍良，贡小英.对保守治疗桡骨远端骨折稳定性的评价.中华医学杂志,2006,86（11）:759762.3
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