1、-胰岛素泵治疗的胰岛素选择和血糖管理,中国胰岛素泵治疗指南（2009）,指南指引方向,胰岛素泵治疗（CSII）是一种疗法,采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,+,输入装置,治疗方法,基础输注率,补充或校正大剂量,12 am,0 am,12 pm,6,5,4,3,2,1,餐前大剂量,CSII:模拟生理性胰岛素作用模式,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,胰岛素泵治疗的目的,作为一种特殊的胰岛素输入装置，胰岛素泵治疗的目的与胰岛素治疗的目的一致：即控制糖尿病患者的高血
2、糖，以减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险。 相对于常规的胰岛素治疗方法，胰岛素泵治疗可更长期平稳、安全地控制血糖，减少低血糖的发生、提高生活质量。,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,胰岛素泵使用的胰岛素类型,类型选择：可选短效人胰岛素或速效人胰岛素类似物中效、长效、预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗常规浓度：U-100（100mU/L） 特殊情况可使用浓度为U-40（40mU/L）的低浓度胰岛素，但要注意换算和核实胰岛素泵有无与低浓度胰岛素相关的功能。选用胰岛素时，应遵循胰岛素说明书。,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,指南指引方向,胰岛素泵强化治疗的最终目标,持续保持血糖水平正常或接近正
3、常A1C 6.5% (ADA 7%)PG2h140mg/dl避免急性并发症低血糖高血糖DKA尽可能地避免或减少慢性并发症的出现伴随慢性疾病的最佳生活质量,胰岛素泵治疗的血糖控制目标,参考：中国糖尿病防治指南血糖控制目标血糖控制在一些特殊人群，特殊情况下应注意个体化！,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,个性化的血糖控制目标,成年病人的控制目标： 空腹：4.4-6.1mmol/L 老年人7mmol/L 餐前：4.4-7.8mmol/L 餐后2小时：4.4-8mmol/L 老年人10mmol/L 入睡前：5.6-7.8mmol/L 夜间3点：5mmol/L合并低血糖反复发作或无感知性低血糖：餐前
4、：5.6-8.9mmol/L 怀孕时：餐前：5.6mmol/L 餐后2小时：6.7mmol/L HA1c 6%,胰岛素剂量调整的原则是根据自我血糖或动态血糖监测结果进行动态调整。必须在专业医师指导下进行胰岛素剂量调节。以下情况应更注意调整胰岛素泵剂量：初始胰岛素治疗有血糖剧烈波动有低血糖发生患其他疾病、发热、应激状态（如创伤、精神打击、悲伤、恐惧、惊吓、劳累过度等）而引起血糖升高妇女月经前后妊娠期血糖未达标饮食和运动等生活方式发生改变时,胰岛素泵输入胰岛素剂量的调整,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,纠正高血糖时需考虑胰岛素累积避免医源性低血糖,活性胰岛素(active insulin)已
5、经输注到体内的、尚未使用的大剂量胰岛素。 活性胰岛素不是血液中的胰岛素残余量（药代学）， 而是细胞中胰岛素发挥降糖作用的残余量（药效学）。胰岛素累积(Insulin Stacking)在使用校正大剂量纠正高血糖时，体内仍有显著的残留活性胰岛素量。,用泵时的血糖监测,一日四七次：三餐前，三餐后2小时，睡前或夜间3点。出现低血糖或应激状态时随时加测。动态血糖监测系统（CGMS）:用探头感知组织间液的血糖浓度，每10秒获取1次信号，每5min计算1个平均值，每天可获取288个血糖值以发现重要的血糖波动趋势(不易发现的高血糖或无症状的低血糖)。,用泵时发生低血糖的处理,怀疑低血糖时立即测定血糖以确诊了
6、解低血糖原因，处理低血糖，每15min监测血糖一次，直至血糖稳定如需要，可暂停泵治疗检查泵是否工作正常，泵设定程序是否正确：时间、基础输注率、餐前大剂量、每日总量检查状态屏，检查储药器，如储药器内的胰岛素量少于状态屏的显示量，可能为胰岛素泵输注胰岛素过量如考虑低血糖是由于胰岛素用量过大所致，调整胰岛素用量： （1）空腹低血糖：降低夜间基础输注率 （2）中晚餐前低血糖：降低餐前基础输注率或减少前一餐的餐前大剂量 （3）三餐后低血糖：减少餐前大剂量 （4）夜间低血糖：调整低血糖时段的基础输注率或减少晚餐前大剂量发生低血糖后增加近期血糖监测次数注意无感知低血糖，尤其夜间低血糖，必要时使用动态血糖监测
7、了解血糖的波动情况,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,低血糖的处理(一),低血糖时处理原则：尽快纠正低血糖，避免大量应激激素分泌或过度纠正导致反跳性高血糖。低血糖发生时间与进食： 距进餐时间长（2h）: 少量快升糖食品+慢作用糖类食品 餐前0.5-2h: 快升糖食品+餐时正常进食 即将进餐时：少量快升糖食品+直接进餐/直接进餐并减少餐前量,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,低血糖的处理(二),低血糖程度与进食选择：血糖3-3.9mmol/L:轻者面包、饼干等，重者糖果、果汁、软饮料等。血糖2-3mmol/L:先进食快升糖食品再根据进餐时间选择血糖2mmol/L:口服葡萄糖，重者静脉给糖
8、，胰高糖素1mg iv/ih(儿童15ug/kg).葡萄糖1-3min，胰高糖素8-21min昏迷清醒选择食物的注意事项：不同食品的升血糖速度不同：葡萄糖（1-1.5min）、蜂蜜、白糖水、可乐、果汁、葡萄干、牛奶、冰激凌、巧克力(1-1.5h)。除葡萄糖外，进食任何食物需10-15min升高血糖。成人进食10g葡萄糖15min后血糖可升高1.7-4.1mmol/L,儿童服糖1.5g/10kg,15min升高血糖2mmol/L.避免进食过多食物导致血糖急剧升高，血糖升至正常即可。,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,寻找低血糖原因,胰岛素剂量过大，血糖已降但未及时减胰岛素，高血糖后追加胰岛素
9、过量。空腹时间过长，未按时进餐。非胰岛素依赖性葡萄糖消耗增多，常见于运动后饮酒致内源性葡萄糖生成减少，自身胰岛素分泌增加胰岛素敏感性增高（强化运动、凌晨运动、体重下降）应激状态消失：感染、创伤、手术后未及时减胰岛素胰岛素吸收高峰提前：大腿腹部，洗热水澡，桑拿浴Somogyi现象：夜梦，出汗，FBS正常的嗜睡药物导致的低血糖：ACEI、b-阻剂、水杨酸类、阿司匹林胰岛素泵操作失误：大剂量输注错误、误调基础率等,低血糖时胰岛素泵的调节,检查泵的工作状态： 检查状态屏：储药器内胰岛素量少于状态屏的显示量，可能为故障导致输注过量检查电池电量检查设定程序是否正确：基础率的设定，大剂量与每日总量泵用量的调
10、整：空腹低血糖中晚餐前低血糖三餐后低血糖夜间低血糖,低血糖的预防,监测血糖：每天四八次，加强低血糖时段监测生活尽量规律，熟悉自己进食常见食物后血糖变化规律了解自己的胰岛素敏感程度：即注入1u追加量可以减低的血糖数，了解活性胰岛素的概念掌握自己运动时血糖变化的特点睡前血糖控制于68mmol/L外出时随身携带糖类食物经常发生无症状低血糖者，应放松血糖控制标准随身携带急救卡,小 结,胰岛素泵应选用短效人胰岛素或速效人胰岛素类似物中效、长效、预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗使用胰岛素泵时应加强血糖监测，一般一日四七次：三餐前，三餐后2小时，睡前或夜间3点。出现低血糖或应激状态时随时加测。必要时可使用动态血糖监测仪。发现低血糖应给予及时和恰当的处理，并积极查找原因。,谢 谢,
