1、冠心病知识讲座(一),教学目的,学习冠心病相关知识学习血脂与冠心病的关系,冠心病定义,冠状动脉出现粥样硬化斑块使血管腔堵塞,导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病，简称心脏病，亦称缺血性心脏病。,动脉粥样硬化的发病机制,脂质浸润学说血栓形成学说血管内皮损伤学说动脉壁代谢异常学说变态反应学说动脉平滑肌反应学说注:动脉内皮细胞互相嵌合紧密,血液内脂蛋白等较大分子成分不宜通过这道屏障进入内膜下。由于某些因素刺激动脉内皮，破坏动脉内皮屏障，随着内皮脱落，血小板在损伤处聚集形成微血栓。聚集物质导致平滑肌进入内膜并增生，大量结
2、缔组织基质形成以及脂质的沉淀，最终形成粥样硬化斑块。,冠心病的危险因子,年龄：男性45岁，女性55岁或停经后妇女性别：男性脂质含量异常，如总胆固醇、低密度脂蛋白和脂蛋白增高、高密度脂蛋白降低高血压吸烟糖尿病肥胖缺乏体育锻炼同型半胱氨酸增高遗传因素,肥胖与冠心病,肥胖者大多脂质代谢异常，同时易患高血压和糖尿病。体重指数=体重（公斤）/体表面积（m2），正常值为25。超重10%为轻度肥胖 超重20%为中度肥胖 超重30%为重度肥胖,高血压与冠心病,冠心病危险性随着血压的增高而增加，动脉压升高使血浆脂质渗入内膜细胞，尤其在血浆脂质升高时，可损伤血管内膜。导致血小板聚集和中层平滑肌细胞增生。好发部位：
3、凡是动脉血管经常发生迅速扩展（如主动脉根部在心脏射血期会迅速扩展），或受到强烈脉搏冲击，血流易发生涡流的部位，以及血管受实体组织支持区域，血管较易受到血流冲击受损，病变易发生在该处。,高脂血症与冠心病,高脂血症患者脂质浓度增高,使其在冠状动脉内膜中沉积,促进动脉粥样硬化的发生。研究表明：如胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白增高、高密度脂蛋白减低使冠心病患病率增加。近年来认为载脂蛋白A的降低和载脂蛋白B的增高也是致病因素。新近有认为载脂蛋白增高是冠心病的独立致病因素。,冠心病有性别差异,男性40岁开始冠心病发病率逐年增加绝经后妇女，尤其行双侧附件切除术者，心血管的发病率和严重程度迅速增加，这可能与雌
4、激素不足有关。研究表明：雌激素具有降低血中-脂蛋白的作用，使胆固醇不易在动脉壁沉积。,冠心病与吸烟,吸烟促进冠心病的主要成分为尼古丁和一氧化碳。尼古丁促进儿茶酚胺释放，增加心排血量，增快心率，导致血管收缩和一过性血压增高；一氧化碳进入血液后，与血红蛋白结合成碳氧血红蛋白，使血红蛋白失去携氧能力，导致动脉壁缺氧、水肿、损伤，此时血中胆固醇乘虚而入，促发冠状动脉硬化。吸烟还能促进血小板的粘附作用，使高密度脂蛋白下降和血中纤维蛋白原含量升高，促使冠状动脉硬化和斑块更易出现血栓形成。,冠心病与职业,脑力劳动者冠心病发病率较体力劳动高长期精神高度紧张者易患冠心病。 机制：当机体处于紧张状态时，可使血清脂
5、质增高、血液凝固速度加快及尿中儿茶酚胺排除增加，血压增高，心率增快。,糖尿病患者冠心病多的原因,糖尿病致使冠状动脉早发、多处的粥样斑块使心肌灌注受到影响；使冠状动脉微血管网发生不规则的狭窄、扩张甚至闭塞；由于长期心肌供血、给氧障碍，心肌细胞出现变性、坏死、纤维化；高血糖可使血浆粘稠度增加。,冠心病分型,原发性心脏骤停心绞痛：又分劳力型心绞痛和自发型心绞痛心肌梗塞心力衰竭心律失常,非动脉粥样硬化性冠状动脉性心脏病,先天性结构异常：如冠状动脉动静脉瘘、心肌桥等栓塞：如肿瘤栓塞、血栓栓塞、赘生物栓塞等夹层形成：如冠状动脉夹层、主动脉夹层等痉挛创伤动脉炎：如感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、梅毒、血栓性
6、血管炎等代谢性疾病：如同型半胱氨酸尿、淀粉样变等内膜增生外压性：如主动脉瘤、转移性肿瘤、肌桥无粥样性斑块的血栓形成：如高凝状态、血小板增多症、红细胞增多症心肌需氧-供养不相适小血管病变：如肥厚型心肌病、心脏移植、糖尿病正常冠脉,血脂和脂蛋白,血脂是血浆中的甘油三酯和胆固醇和类脂(磷脂、糖脂、固醇、类固醇)的总称。其中胆固醇主要参与细胞浆膜、类固醇激素和胆汁酸的合成，甘油三酯则参与人体能量代谢。脂蛋白主要是胆固醇、甘油三酯、磷脂和蛋白质组成，可分为六类：乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和脂蛋白（a）。,胆固醇一部分来源于食物，一部分体内合成，体内许多脏器都能合
7、胆固醇，主要部位在肝脏，在肝脏转化成胆酸后进入小肠，并在小肠重吸收，少量经粪便排出。甘油三酯一部分来源于食物，称外源性甘油三酯，是构成乳糜微粒（CM）的主要成分。另一部分肝脏合成，称为内源性甘油三酯，是极低密度脂蛋白（VLDL）的主要成分。,各类脂蛋白的临床意义,乳糜微粒（CM）：来源食物脂肪，颗粒最大，在血液中半衰期短，仅为515min，不易进入动脉壁内，不导致动脉粥样硬化，但易引起胰腺炎。极低密度脂蛋白（VLDL）：主要肝脏合成，只是冠心病危险因素之一。中间密度脂蛋白（IDL）：是极低密度脂蛋白的残基，代谢较快，血中浓度较低，具有致动脉粥样硬化作用。低密度脂蛋白（LDL）：是血浆中胆固醇含
8、量最多的一种脂蛋白，是公认的冠心病的独立危险因素，与冠心病的发生发展最密切。高密度脂蛋白（HDL）：主要在肝脏和小肠合成。它可将周围组织细胞中的胆固醇转运到肝脏，再由肝细胞将胆固醇转化成胆酸排出体外。是公认的一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。,高脂血症定义,高脂血症是指血浆中TC（胆固醇）或和TG(甘油三酯）水平升高。血脂异常的诊断标准：期望水平： 血清TC1.0mmol/L(40mg/dl)2.临界水平： TC:200220mmol/L（5.25.7mmol/L） LDL-C:120140mg/dl(3.13.6mmol/L)3.升高水平： TC220mg/dl(5.7mm
9、ol/L) LDL-C140mg/dl(3.6mmol/L) TG1.7mmol/L(150mg/dl) HDL-C0.9mmol/L(35mg/dl),常用降脂药物及主要作用,胆酸鳌合剂：阻止胆酸或胆固醇肠道吸收，促进胆酸或胆固醇随粪便排出，促进胆固醇降解。常用药有：消胆胺、降胆宁他汀类：抑制胆固醇合成的限速酶HMG-COA（羟甲戊二酰辅酶A）还原酶起作用。常用药：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、烟酸及其衍生物：烟酸是B族维生素，当超过作为维生素的剂量时，可有血脂调节作用。能够抑制脂肪组织中的脂解作用及降低非酯化脂肪的血浆浓度，并在辅酶A的作用下与甘氨酸合成烟酸尿，从而阻止肝细胞利用CoA合成胆固醇。常用药：阿西莫司（乐脂平）贝他类：该药是通过增加脂蛋白酶活性，加速VLDL分解并减少其合成，从而降低血TG水平。常用药：力平脂、苯扎贝特,常用调脂药简介,主降总胆固醇兼降甘油三酯： 洛伐他汀、普伐他汀（普拉固，美百乐镇）、辛伐他汀（舒降之）、佛伐他汀（来适可）、阿伐他汀、血脂康副作用：转氨酶及肌酸激酶升高主降甘油三酯兼降胆固醇： 烟酸：皮肤瘙痒、潮红、胃部不适 阿西莫司（乐脂平）：转氨酶升高，轻度胃部不适 非诺贝特（力平脂）：转氨酶升高,谢谢,
