1、锁骨下静脉置管的临床应用及并发症的分析与处理【摘要】 目的 探讨锁骨下静脉置管的临床应用及护理。方法 严格遵循无菌操作原则和规程，定时更换置管处敷料及输液装置、定时封管、保持导管的固定及通畅，并对患者做好心理护理。结果 通过加强对锁骨下深静脉置管患者的护理，从而减少了常见并发症的发生。结论 加强锁骨下深静脉置管患者的护理，减少并发症的发生，对提高导管的留置时间至关重要。【关键词】 锁骨下静脉置管 并发症 论文代写中心静脉穿刺置管已被广泛应用于输液、给药、化疗、静脉营养、危重病人的抢救、中心静脉压测定等临床治疗，它具有保留时间长，输液种类广泛等优点，特别是需要在短时间内快速大量输液、输血或静脉用
2、药频度高、用药品种多、持续输液时间长，且多种药物使用有可能对血管产生刺激作用时，不仅减轻了患者因反复穿刺的痛苦，而且便于危重患者的抢救用药，赢得治疗及抢救时间，且减轻了护士的劳动强度。1 临床资料1.1 一般资料 137 例患者均为住院病人肺癌晚期和肺间质纤维化的病人，其中男性 88 例，女性 49 例，年龄最大 90 岁，最小 52 岁。本组病人长期住院化疗、输液等，周围静脉穿刺困难，加之体质差、营养跟不上，需要静脉营养等问题，我们采取了锁骨下静脉穿刺置管，置管时间最长100 天，最短的 3 天。1.2 材料 统一使用单腔或双腔的中心静脉导管，属于硅胶材料，弹性及柔韧性对血管内皮损伤小，与组
3、织相容性好，硅胶管可以防止细菌黏附并延长置管时间。管径有 14Ca、16Ca、18Ca 等 3 种，根据病情而定。1.3 静脉穿刺置管前准备工作 1.3.1 应对患者进行评估，有利于导管顺利插入和降低并发症。 1.3.1.1 操作者要了解患者以前是否在穿刺部位有手术伤疤,皮肤是否有炎症等。 1.3.1.2 患者体表,身体聚集指数 20 或 30 被认为是产生并发症的危险因素1 。 1.3.1.3 以前是否有锁骨骨折,有无胸部、颈部或纵隔疾病。 1.3.1.4 患者血小板计数、凝血机制是否正常。为置管的顺利进行做好置管前准备。 1.3.2 患者准备 1.3.2.1 心理护理 操作前应向病人和家属
4、详细说明锁穿的目的、优点，如何配合操作，锁穿后注意事项。作好心理准备,消除紧张恐惧心理,以取得配合。 1.3.2.2 操作者必须向患者讲述操作过程及配合,麻醉药的使用、并发症及置管的目的,询问过敏史。 3 让患者签好同意书,清洁穿刺部位皮肤,以预防感染。 1.3.3 患者体位 患者去枕平卧,头偏向对侧,解开领扣,使之充分暴露穿刺部位。 1.4 静脉穿刺置管过程中的护理 穿刺时,要严格执行无菌技术原则,尽量减少人员走动。与手术者密切配合,正确选择穿刺点,维持好体位,尽可能提高一次穿刺成功率。注意观察患者的反应，在整个操作过程中，注意观察患者的意识状态及生命体征的变化，随时询问患者有无不适。在操作
5、时动作要轻柔，特别是重复穿刺时，为了防止出血压迫穿刺部位时，用力要适当。 1.5 穿刺注意要点：（1） 、充分熟悉锁骨下静脉的走形及锁骨下动脉、锁骨、第一肋及胸膜等位置之间的解剖关系，根据解剖特点进行操作。 （2） 、穿刺时病人体位很重要，体位不当特别是肩部位置不当可能影响操作。采取头低脚高位可使静脉充盈，防止穿刺时进入空气，但要注意病人是否能够舒适。 （3） 、如一次穿刺不成功，可稍稍调整角度，避免在原穿刺点反复穿刺或调整过度，防止盲目乱穿出现并发症。 （4） 、无论进针还是退针过程中都要进行回抽。穿刺成功后如导丝放入不顺利，可慢慢旋转穿刺针，使针的斜面朝心脏方向，稍稍退针或进针少许回抽血流
6、通畅再置入，切勿硬性插入。 （5） 、穿刺完成后妥善固定，并检查病人呼吸及胸部情况，以及排除损伤胸膜并发气胸。 （6） 、置入深度为置入血管 5cm-7cm 为宜，既皮肤所对应的导管刻度为进针深度加 5-7cm。导管置入过长对心脏及大血管壁刺激，会引起心慌气急等。2 结果137 例患者行锁骨下中心静脉留置管时间 4 小时至 30 天。其中发生并发症 6 例，与导管感染有关 1 例，导管堵塞 3 例，脱管 2 例，并发症发生占总数的 4%。3 护理护理要点 （1） 、严格皮肤消毒机输液装置的连接。 （2） 、定时更换正压输液接头，一周一换，可以用肝素帽采用 62.5u/ml 肝素盐水 2ml 封
7、管。（3） 、及时更换敷贴加强护理，防止脱管。 （4） 、置管时间虽然能维持 6个月，但是一般不超过 6 个月。因置管时间越长 CVC-R2 的危险因素越大。CVC 的时间不宜超过 45 天。如果病情严重需要继续置管，可考虑更换置管部位或休息一段时间以后，再行置管。 （5） 、导管拔除后按压穿刺点 5-10min 后消毒皮肤，凝血功能障碍者需延长按压时间，再覆盖无菌纱布或凡士林纱布于穿刺点上至少保留 24-72 小时，也可根据导管的留置时间确定，同时应检查拔下导管的刻度和导管的完整性，确认全部导管已被拔除。4 讨论常见并发症分析及处理 4.1 感染 严格遵循无菌操作原则，防止发生感染。置管后注
8、意观察穿刺部位周围皮肤有无红肿、渗血、渗液和输注液体的性质，另外定期监测血象及体温。据报道，引起感染的主要因素是局部穿刺口及中心静脉管道的污染，细菌主要来自皮肤、导管接头、肝素帽等，尤其肝素帽为一重要感染来源。另外置管途径、置管时间及封管方式亦与感染相关。因此常规用无菌小方纱布加压后再用 3M 无菌透明贴膜粘贴，在距穿刺处8cm 管道处用胶布交叉固定于患者皮肤上，肝素帽接头处用无菌纱布包裹保护，防止污染。透明敷料较棉质敷料易增加感染机会，因此置管处每日用 215%安尔碘以穿刺点为中心由里向外消毒皮肤 2 遍，消毒范围要宽于敷料，直径大于 7cm，待复合碘完全干透后，再贴 3M 敷料贴膜。置管2
9、4 小时内更换 3M 敷料贴膜，以后每日更换，做好更换记录。每 24 小时更换输液器、三通接头及肝素帽，肝素帽或三通管有血迹或高分子颗粒残留时应及时更换。4.2 管腔堵塞或输液不畅 导管阻塞可因患者体位不当，导管受压、反折等所致，应及时调整导管；也可因长期输注氨基酸、脂肪乳、血液制品等，其残余液中的阳离子复合物遗留在导管内使导管冲洗不彻底所致，输注此类药液后要用生理盐水冲管，并及时更换下一组液体，避免液体输空。每次输液前用生理盐水 20ml 冲洗导管，并回抽见回血后方可接上输液，交接班时必须确认导管是否畅通。正确的掌握封管技巧和封管间隔时间是保证导管畅通的重要措施，因此输液完毕后先用生理盐水
10、10-20ml 冲洗管腔，再用 0.9%氯化钠溶液100ml+肝素钠 1 支 12500 单位，抽肝素稀释液 5ml 正压或脉冲式封管。当导管发生部分堵塞时，可采用尿激酶 1000U/ml3-5ml 封管 3-5 小时，待血栓溶解后回抽，如见回血，则弃去血液 3-5ml，冲洗导管，连接输液针头再冲管，切勿将血栓注入血管内。严防封管不当造成凝血堵管，封管时不要抽回血。每 24 小时封管一次。4.3 导管脱出 有效的固定是防止导管滑出的方法之一，穿刺成功后，应用缝线将导管牢靠固定于患者皮肤上，穿刺点距皮肤穿点 8-10cm 处分别用胶布交叉固定。输液管要保证有一段适合患者的长度。防止因输液导管牵拉
11、而引起导管脱出。更换 3M 敷料贴膜时要检查导管刻度，拆除敷料贴膜时应沿导管方向由下向上揭去透明敷料。个别患者因发热出汗、烦躁、擦浴等原因影响 3M 敷料贴膜粘性，因此 3M 敷料贴膜变潮不粘时，应及时消毒皮肤后给予更换。躁动患者适当约束双手，必要时遵医嘱应用镇静药物。4.4 严格防止空气栓塞 空气栓塞是一种严重的并发症，可以立即引起死亡。实验证明若压力差在 5cmH2O,空气通过 14G 针孔快速误入 100ml 空气就足以致命。常发生于静脉压较低、输液时液体输完或导管接头脱落时。因此一定要及时更换液体，并仔细检查输液系统的各连接点，进行必要的妥善固定，使其不漏气，不易脱落。在更换输液导管时
12、应先关闭静脉留置管，确保导管各连接完善并无漏气现象后，再打开导管的阻断阀，定是巡视，防止在使用过程中脱落造成空气栓塞。对接头处使用的三通接头、连接监测 CVP 的输液器或肝素帽，发现松动或脱落，立即予无菌操作下更换。通过对患者锁骨下静脉置管的使用,我们体会到只要操作正确,严格遵守无菌操作、护理得当,锁骨下静脉置管是快捷、安全、可靠的；且能满足快速输液要求；同时可以监测中心静脉压,对指导补液起重要作用；对输入刺激性较强的化疗药还可以避免静脉炎的发生。参考文献1 张和平，靳秀，贾新平等，锁骨下静脉穿刺置管术的应用及并发症预防。中国厂矿医学，2004,17（4） ；347-3482 张琳西，中心静脉插管感染的发病机理及预防。国外医学护理学分册，1997，16（1） ；253 钱火红，滕月芳，徐琴，等.锁骨下静脉穿刺置管术改进的临床探讨.中华护理杂志，1999， （11）:34-354 刘俊，赵俊杰.现代麻醉学，第 2 版.北京:人民卫生出版社，1999，1060-10625 应明英,主编.实用危重病监测学M.北京：人民卫生出版社，2006，157
