1、糖尿病合并视网膜病症中医治疗新进展【摘要】 糖尿病性视网膜病变（Diabetic Retinopathy.DR）是糖尿病（DM）最常见、最严重的并发症之一，如何早期发现、早期诊断及早期治疗至关重要。本文从病因病机，临床研究的内容出发，列举了目前比较流行的治疗糖尿病性视网膜病变的方式方法，并对中医药治疗该病症的前景进行了分析探讨，指出应着眼整体辨证施治，同时多种经验方、中成药及中药有效成分的应用丰富了治疗的内容，发挥着独到的疗效，因而占据着不可替代的重要地位。 【关键词】 糖尿病；视网膜病变；中医治疗糖尿病性视网膜病变（Diabetic Retinopathy.DR）是糖尿病（DM）最常见、最严
2、重的并发症之一，如何早期发现、早期诊断及早期治疗至关重要。本病常可出现玻璃体出血、黄斑水肿、继发青光眼或视网膜剥离，严重损害视力甚至造成失明，给患者生活工作带来困难。目前，DR已成为眼科四大致盲原因之一，在中老年人的致盲原因中位列第一。研究发现，DR 发生率随糖尿病病程发展有所不同，其中危害最大的增殖性视网膜病变（PDR）占 25%。对 DR目前尚无有效疗法，药物仅为辅助治疗。根本在于早期控制血糖和全身相关因素如血压、血脂、肾功能等。因此预防 DR的发生在治疗糖尿病过程中显得尤为重要。现就中医药治疗 DR简述如下。1 病因病机中医根据消渴症的病因病机及其并发眼病的演变过程，众多医家较为一致认为
3、 DR主要是在气阴两虚基础上形成的瘀血阻滞，痰浊内生，痰瘀互结，目络受损从而导致一系列的病变。糖尿病视网膜病变的特征是外不见症从内而蔽之，属于中医眼科中“内障” 、 “视瞻昏疹”等范畴。其发病机制复杂，中医对于本病的病机认识多从以下 3个方面论述：一是阴虚燥热，精血亏损；二是久病入络，气虚血瘀；三是阴虚燥热，迫血妄行。随着对于糖尿病视网膜病变发病机理、病理等不断研究，中医在其病机及证型的研究亦不断深入，3个方面的因素相互影响，相互转化，证型亦分为多种，各有侧重。谢学军等1认为肾虚是 DR发生的基础，肝肾虚损，阴损及阳，目失所养是导致 DR发生发展的基本病机；心脾亏虚，因虚致疲，目窍闭阻则是 D
4、R发展过程中的重要因素，本虚标实，虚实夹杂为其证候特点。余杨桂2认为气阴两虚，肝肾亏虚，目络瘀阻是 DR发生的基本病机，其病性总属本虚标实，以瘀为标，以肝肾阴虚或脾气虚弱为本。冯晴清3认为 DR病机可根据为虚和瘀，虚为气血阴阳的虚损，瘀为血疲，贯穿演变过程的始终，以虚为本，以瘀为标。李志英等4认为，血瘀贯穿了 DR发生发展的始终，在 DR的发展中起着重要作用，DR 出现的微血管瘤、出血、渗出及至新生血管形成、纤维增殖等均是中医血瘀的具体表现。吕仁和等5认为，糖尿病及其并发症的发生存在血脉瘀滞的病机，实质上是消渴初始治不得法，伤阴耗气，互相胶结而致。综上所述，本病的基本病机特点是“本虚标实” ，
5、以瘀为标，以肝肾阴虚或脾气虚弱为本。糖尿病视网膜病变病因病机为先天禀赋不足，后天失养，或失治、误治，日久迁延，以致耗气伤阴，阴虚精亏，或目络瘀阻，目窍失养所致，可挟痰、热、郁、瘀等，其变化错综复杂，或气虚血瘀，或气虚及阳，或阴虚血枯，或痰湿内生，或血热妄行。临床辨病与辨证相结合，眼底检查与中医脉证相互参照综合辨证，已成为共识。2 临床研究糖尿病性视网膜病变的病因病机比较复杂，且糖尿病的病程长短又直接影响着 DR的发生发展，因而在临床治疗上各有侧重。李婧等6运用自拟参七合剂治疗非增生性 DRP（糖尿病性视网膜病变）118 例，选择 118例均为本院眼科门诊患者，均无明显的屈光间质混浊及屈光不正，
6、并排除了糖尿病性黄斑水肿、其他眼底及视神经病变；两眼同时有眼底改变者，以较重眼为观察对象。本组 118例，显效61例，占 51.69%；有效 48例，占 48.68%；无效 6例，占 5.08%；恶化1例，占 0.85%。另外 2例患者 1例治疗期间死亡，1 例到异地定居而无法随访。自拟参七合剂方中西洋参性凉而能补，补又不燥，治疗本病既能益气养阴，又能清火润燥，达到治本的目的。生三七性温为止血常用药，具有止血不留瘀的特点，可用于人体内外各种出血之证，治疗本病出血能止，瘀血能消，起到活血化瘀的目的以治标。两药相合，一温一凉，标本兼顾，能达到益气养阴、活血化瘀、止血明目的作用，是治疗非增生性糖尿病
7、视网膜病变的有效方法，特别是在基层医院更值得推广应用。治疗期间积极控制血糖、血脂、血粘度，合理调配饮食，注意体育锻炼，增强体质等都是必要的。段俊国等7评价了中药复方芪明颗粒治疗糖尿病视网膜病变（DR）非增殖期的有效性和安全性。方法：采用双盲双模拟、随机对照、多中心临床试验研究方法，在 5家医院收集 212例 DR患者，试验组（复方芪明颗粒）107 例，对照组（导升明胶囊）105 例。疗程 3个月，治疗结束后以眼底检查、眼底荧光血管造影、视力等指标综合评价疗效，同时检测血、尿常规及心电图、肝肾功能等安全性指标。结果：试验组显效率 40.2%，总有效率 81.3%；对照组显效率 29.5%，总有效
8、率 71.4%，两组疾病疗效相当（P0.05） 。中医证候试验组显效率 28.0%，总有效率75.7%；对照组显效率 12.4%，总有效率 59.0%。试验组疗效优于对照组（P0.05） 。试验组不良反应发生率为 0.935%，对照组为 7.619%。结论：中药复方芪明颗粒治疗 DR非增殖期安全有效。苏航等8也探讨了气阴两虚证型糖尿病患者视网膜病变发展与偏于气虚和偏于阴虚两种证候特征之间的相关性，结果认为 DR患者的视网膜微血管瘤数和硬性渗出的发展与偏于气虚或偏于阴虚的证候特征有相关性，偏于气虚患者眼底病变发展较快。高健生9在 DR的临床辨证论治中常配合应用交泰丸，认为交泰丸能有效防治心肾不交
9、，心火上亢型 DR，据阳虚的有无及程度不同，酌定黄连肉桂的配伍比例，初步观察显示有助于增强治疗效果，同时也有助于更好地控制血糖。邓辉等10用复方丹参滴丸治疗早期 DR，得出结论：复方丹参滴丸能改善早期 DR视网膜的缺血缺氧状态，促进视网膜微血管瘤的吸收，改善视野。陈少基等11比较了中药治疗和针刺结合中药治疗对 DR的疗效，总有效率分别为 71.84%、93.15%，两组比较差异有非常显著性（P0.01） ，中药以桃红四物汤加减拟定，针刺选用双侧球后、攒竹、太溪、肝俞、足三里、三阴交等穴，并结合西医降血糖治疗，因此认为针刺加中药汤剂结合西药是治疗早期单纯性 DR的较好方法。宋毅等12采用六君子汤
10、加味联合视网膜激光光凝术治疗 DR脾胃气虚证型，并与单纯激光组对照，认为中药联合激光治疗 DR的疗效比单纯激光光凝的疗效好。阮列敏13对 DR患者抑郁情况作了调查，认为 DR患者抑郁症患病率明显高于其他 DM患者，而且视网膜病变情况越重，其抑郁症患病率越高，因此强调糖尿病患者定期查眼底，及早发现视网膜病变，采取有效的治疗方法，显得尤为重要。李才锐14使用银杏叶提取物（GBE）对糖尿病 NOD小鼠视网膜血管内皮生长因子（VEGF）蛋白表达及对视网膜细胞凋亡的影响。方法为糖尿病 NOD小鼠分为正常组、糖尿病组和 GBE治疗组。TUNEL 法检测0、4、12 周视网膜细胞的凋亡，ELISA 法检测
11、0、4、12 周视网膜 VEGF表达。结果 GBE治疗组视网膜细胞凋亡明显较糖尿病组减轻（P0.01） 。GBE 治疗组视网膜 VEGF表达水平明显较糖尿病组降低。表明 GBE可减少糖尿病视网膜 VEGF表达，抑制糖尿病视网膜神经节细胞凋亡。申爱军15认为复方血栓通胶囊对 DR有较好疗效，有效率达85.2%，结合视网膜光凝疗效更好，且未发现有肝肾功能损害。张风梅等16应用脉络宁注射液（玄参、牛膝、石斛、银花、红花、穿山甲等）治疗 100例糖尿病性视网膜病变，并予对照升明胶囊观察，结果表明：脉络宁治疗组有效率为 90%，对照组有效率为 68.3%，两组疗效差异有非常显著性（P0.01） ，提示脉
12、络宁注射液是治疗糖尿病性视网膜病变的有效药物。王施红等17用三白止血胶囊（鱼膘、三七、熊胆）治疗糖尿病性视网膜病变 50例，疗效观察表明出血吸收有效率为 72.27%，渗出吸收有效率 37.5%，血管瘤减少有效率为 13.63%。刘红娣18根据症状、体征将 DR分以下 3型，阴虚火旺型（16例）：症见口干舌燥，多饮尿频，大便干结，舌红，脉细数，治以滋阴降火，清热润燥，方选知柏地黄汤合增液白虎汤加减；气阴两虚型（8 例）：症见消瘦乏力，口干欲饮，舌红苔白少津，脉细弱，治以益气养阴，方选生脉六味地黄汤加减；肾脾两虚型（6 例）：症见腰酸膝软，少食倦怠，大便溏薄，舌淡红，苔薄白，脉细弱，治以脾肾双补
13、，方选归芍六味地黄汤合香砂六君子汤加减。王小玲等19观察激光光凝后配合中药治疗糖尿病性视网膜病变的疗效。方法：治疗组 58眼做激光光凝治疗后口服中药（黄芪、白术、枸杞子、女贞子、麦冬、丹参、泽兰、甘草） ，对照组 58眼，只单纯做激光光凝治疗，观察两组的疗效，结果发现治疗组有效率为 96.6%，对照组 82.9%，两组比较差异有显著性（P0.05） ，中药治疗后视力、眼底情况改善明显优于对照组。陈亚平20采用芪六丹汤治疗单纯型糖尿病视网膜病变。方法为：42 例患者均来自门诊和病房，年龄 4378 岁，平均 60.2岁，病程1022 年。并发高血压病 26例，高脂血症 30例，糖尿病肾病 3例，
14、冠心病 7例。所有病例诊断均符合美国糖尿病协会（N3A）1997 年颁布的诊断标准。同时符合第三届全国眼科学术会议所制定的标准，期为单纯型。方法：全部病例均经血脂、血糖、眼底检查。治疗结果为：治疗结果显效 13例（26 眼） ，占 31%；有效 25例（47 眼） ，占 59.5%；无效 4例（7 眼） ，占 9.5%。3 评价与展望糖尿病性视网膜病变病因复杂，治疗困难，致盲率较高，预后较差，是眼科的疑难病之一。随着医疗高新技术的发展，糖尿病患者的生命延长，糖尿病性视网膜病变的发病率逐渐增加。综上所述，可见中医药在防治 DR的研究方面取得了较大的进展，但在临床和实验研究方面还存在一些不足：（1
15、）临床病因病机、辨证分型、辨证治疗研究方面，由于个人经验不同，分型不一，治疗方法多样，疗效标准不一致、随意性大，到目前仍无统一的辨证分型标准和疗效评价标准，以致在临床上不便于分析和统计，难以重复推广，影响了中医药防治糖尿病性视网膜病变的优势。 （2）实验室研究缺乏与中医证型相匹配的动物模型，大多仍采用西医的动物模型进行试验性实验研究，且研究技术思路局限，缺少大规模的临床前瞻性研究。故应完善中医临床科研设计，研制更安全、更有效的新药以准确评价临床疗效。综上所述，近年来 DR的中医临床研究多着重于诊疗方面，对预防及预后等方面的研究也没有忽略，因而是比较全面的。DR 中医证型的研究借助现代诊疗技术的
16、一臂之力正朝着客观化、微观化方向发展，使眼科的中西医结合迈上了新的台阶。中医药治疗 DR多着眼整体辨证施治，同时多种经验方、中成药及中药有效成分的应用丰富了治疗的内容，发挥着独到的疗效，因而占据着不可替代的重要地位。此外，诊疗之外的其他研究结果中也蕴含着不少闪光点，如注意到了 DR与心理因素的相关性等，防治 DR的思路和方法因之得到了拓宽。【参考文献】1 谢学军，王明芳. 糖尿病视网膜病变的病机探讨. 中国中医眼科杂志，1995，5（2）：86-88.2 刘求红. 余杨桂教授治疗糖尿病性视网膜病变的思路与经验. 黑龙江中医药，2004，18（2）：26-27.3 梁光宇.冯明清教授治疗糖尿病学
17、术思想简介.河南中医，2000，20（1）：15.4 李志英，余杨桂，张淳，等.糖尿病视网膜病变与血瘀关系的探讨.广州中医药大学学报，1999，16（4）：275-278.5 吕仁和，赵进喜，王世东. 糖尿病及其并发症的临床研究. 新中医，2001，33（3）：3-5.6 李婧，忻胜芳，张仕忠，等.参七合剂治疗非增生性糖尿病视网膜病变的临床观察，河北中医，2006，28（8）：631-632.7 段俊国，廖品正，吴烈，等.中药复方芪明颗粒治疗糖尿病视网膜病变双盲双模拟随机对照多中心临床研究，成都中医药大学学报，2006，29（2）：1-5.8 苏航，吴烈.糖尿病视网膜病变发展与中医证候特征相关
18、性的临床研究. 中国中医眼科杂志，2005，15（4）：190-192.9 罗旭升，高健生，朱旭华.交泰丸防治 DR的思路探讨. 中国中医眼科杂志，2005，15（2）：103-104.10 邓辉，金明，苑维，等. 复方丹参滴丸治疗早期 DR的临床观察.中国中医眼科杂志，2005，15（2）：36.11 陈少基，李树成.综合治疗单纯性糖尿病视网膜病变的临床研究.中国中医眼科杂志，2005，15（2）：69-71.12 宋毅，雷霍，刘楚玉.中药联合激光治疗糖尿病视网膜病变的临床观察.中国中医眼科杂志，2005，15（4）：193-195.13 阮列敏.糖尿病视网膜病变患者抑郁情况的调查.中国中医
19、眼科杂志，2005，15（1）：41-44.14 李才锐，孙曙光，姜德，等. 银杏叶提取物对糖尿病视网膜病变的作用观,中国中医眼科杂志，2006，16（3）：153-155.15 申爱军.复方血栓通胶囊治疗糖尿病视网膜病变疗效观察.中国误诊学杂志，2006，6（7）：1263.16 张风梅，孙慧悦.脉络宁治疗糖尿病视网膜病变 100例疗效分析. 中医药学报，2005，33（1）：23.17 王施红，刘雪松，李玉权，等.三白止血胶囊治疗糖尿病性视网膜病变 50例疗效观察.中国误诊学杂志，2006，6（3）：454-455.18 刘红娣.辨证治疗糖尿病性视网膜病变 30例临床观察. 山东中医杂志，2005，24（9）：538-539.19 王小玲，张莉.激光光凝配合中药治疗糖尿病视网膜病变 58只眼.陕西中医，2005，26（10）：53-54.20 陈亚平，姚木铭，黄腾蛟，等.芪六丹汤治疗单纯型糖尿病视网膜病变疗效观察.赣一南医学院学报，2005，25（3）：398.
