1、王自立学术思想系列研究之“运脾思想”探悉作者：田旭东,张参军,武正权,舒劲,张延昌【关键词】 王自立；脾胃病；运脾汤王自立主任医师系甘肃省名老中医,自 1991 年 11 月开始连任三届全国名老中医师带徒指导老师,获中华中医药学会首届中医药传承特别贡献奖,业医 50 余年来,积累了丰富的临床经验,擅长于中医脾胃病的治疗。笔者现就王老运脾思想的形成及临床运用进行探析。1 脾失健运、升降失常乃脾胃病的病机关键脾为土脏,与胃相表里,脾主升清,胃主和降,脾胃健运,自能消化饮食水谷,将所化之津气上归于肺,输布全身以濡润脏腑经脉、四肢百骸,所生之糟粕浊气通降于肠,从二便排出,从而完成其“清阳出上窍,浊阴出
2、下窍；清阳发腠理,浊阴走五脏；清阳实四肢,浊阴归六腑”的正常生理功能,故称“脾胃为后天之本、气血化生之源” 。此外,脾气还有升发清阳、统摄血液、温煦中焦及主四肢等功能,故又系全身气机升降运动之枢纽,升则上输于心肺,降则下归于肝肾。一旦脾胃功能受损,运化失健,升降失常,枢机不利,清浊不分,相干于中,变生百病；若脾胃一败,化源断绝,诸药莫救。脾胃功能主要通过脾气来实现,而脾气极易为各种因素所耗伤,正如内经所说“饮食自倍,肠胃乃伤” 、 “劳则气耗” 、 “思则气结”,表现出脾胃病以气虚为本,运化失健为基本特点,亦即“实则阳明,虚则太阴”之理；然脾失健运,则胃难和降,升降失常,清浊相干,由虚致实,产
3、生痰饮、湿阻、食积、气滞、血瘀等,形成虚实夹杂之证。正如李东垣所说：“内伤脾胃,百病由生。 ”临床上,若脾虚失运,胃失和降,浊气上逆,发为恶心、呕吐、呃逆、嗳气、反胃；脾失升清,合污而下,发为泄泻；运化失健,食滞胃脘,发为胃痞、纳呆；脾运失职,精微不输,迁延成疳；脾胃不和,升降失常,清浊相干,中焦壅滞,气滞血瘀,痰饮内生,发为胃痛、腹痛、臌胀、浮肿、饮证、霍乱等病；脾虚失摄,血溢脉外,发为血证、崩漏；脾虚气陷,升清无力,则见脏腑下垂。故脾胃病以本虚为主,常由虚致实,虚实夹杂；以升降失常为主要病机,以脾气不行为主要矛盾,兼见痰饮内停、气滞血瘀。2 治疗“以运为健、以运为补”王老认为,治疗脾胃病既
4、离不开一个“补”字,又不能单纯事补而不顾其实。应该从动态的观念出发,以健脾助运、调整升降为要。脾胃为气机升降运动之枢纽,而升降浮沉为气机的运动形式,气机运行正常与否直接关系到脾胃功能。滋补药品多有滋腻碍脾、壅滞胀满之嫌,久用易致脾胃之气停滞不行,变生它证；若由虚致实,兼见痰饮内停、气滞血瘀者,过用滋补则犯实实之戒。而健脾促运、调气和胃之剂可以使脾气得以舒展、气机得以调和,促进运化,从而避免了滋补所致之壅滞。即只有脾胃功能处于正常的运化状态,才能消化水谷、运化水湿、生化气血,为机体提供足够的营养物质；反之,若脾胃功能低下,处于停滞状态,则不可能为机体提供必需的营养物质；而调理机体的滋补药品,亦须
5、借助正常的脾胃功能才能得以吸收利用,发挥作用。所以,运脾的关键不在于直接补益脾胃,而在于通过调理气机以促进运化。换句话说,就是“脾以运为健、以运为补”。故临证“健脾先运脾,运脾必调气”,实乃运脾思想之精华,已成为治疗脾胃病的大法和通则。3 创立“运脾汤”补运同举王老针对脾虚失运证,创立“运脾汤”补运同举,获得满意的临床疗效。基本药物组成：党参 1030 g,白术 30 g,茯苓 10 g,佛手 15 g,枳壳 30 g,石菖蒲 15 g,炒麦芽 15 g,仙鹤草 30 g。方中党参、白术、仙鹤草益气健脾以助运,其中党参健脾益气；本草求真谓：白术“既能燥湿实脾,复能缓脾生津,健食消谷,为脾脏补气
6、第一要药” 。仙鹤草功能健脾补肾、调补气血,且补而不腻；茯苓健脾渗湿,合用即为四君子汤义。佛手气清香而不燥烈,性温和而不峻,既能舒畅脾胃滞气,又可疏理肝气以防木郁克土,且无耗气伤津之弊；枳壳善能理气宽中、行气消胀,与佛手合用则突出运脾调气之功；炒麦芽健脾化湿和中,宽肠下气通便,景岳全书谓其“消一切米面诸果食积”,兼能疏肝理气；石菖蒲芳香醒脾、化湿和胃,本草从新谓其“辛苦而温,芳香而散,开心孔,利九窍,祛湿除风,逐痰消积,开胃宽中” 。诸药合用,既补气以助运,更调气以健运,使痰湿无由以生,则脾胃无由阻滞；兼以肝脾共调,脾肾双补,使脏腑调畅,则脾运复健,升降如常,诸病自除。方中枳壳为调气运脾的关键
7、药物,依脾运失健的程度而有小运(1015 g)、中运(2030 g)、大运(3560 g)之别,最大可用至 80 g；而白术亦为不可或缺之药,依脾虚程度及便秘轻重决定药量,轻度者常用 1530 g,中度用至 3060 g,重度者可用至60120 g。两药一补一消,相须为用。加减用药方面,王老强调宜少而精,多则影响原方功效,临证之时需灵活掌握。若气虚明显者加黄芪；中虚有寒者加高良姜、香附；阴血亏虚者加当归、白芍；气滞明显者加香附、砂仁；兼有痰湿者加半夏、陈皮；湿盛苔厚腻者去党参加苍术、厚朴；有郁热者加浙贝母、连翘、黄芩；有便秘者在重用白术、枳壳、炒麦芽的基础上,酌加郁李仁、肉苁蓉、槟榔；若肝郁犯
8、胃而泛酸者加浙贝母、黄连、吴茱萸；食积呃逆者加鸡内金、生姜；痰积者加瓜蒌、浙贝母；确诊为萎缩性胃炎或久病入络者加莪术、川芎、郁金。不仅消化系统疾病诸如胃痛、胃痞、纳呆、呃逆、泛酸、反胃、呕吐、胆胀、腹胀、腹痛、泄泻等属脾虚失运者,用运脾汤治疗获得显效；而且各科疑难杂病,如肾衰所致恶心、呕吐,减肥节食过度、大病重病后出现的厌食、纳呆,神经肌肉病变所致之四肢软弱无力,颜面锈斑、黄褐斑等属脾虚失运者,亦可以本方取效。现已成为治疗消化性溃疡、溃疡性结肠炎、胃肠功能紊乱、各种急慢性胃炎及食管炎等属脾虚失运的常用及首选方剂。4 时时顾护胃气经云：“安谷则昌,绝谷则亡”,“有胃气则生,无胃气则死” 。脾胃为
9、后天之本,气血生化之源,五脏六腑、四肢百骸皆有赖于脾胃化生水谷之精微所濡养,而肾为先天之本,其中所寓元阴元阳亦须后天补养。故胃气的强弱决定着疾病的转归,通过调理脾胃功能可以增强胃气,促进疾病向愈。验之临床,不仅绝大部分以脾虚失运为主的消化系统疾病经过健脾助运之法治愈,而且有很多久治不愈的疑难杂症,经予调理脾胃之法而获效。如治疗久咳不止及尿血日久者用补中益气汤、面部锈斑及鹅掌风用运脾汤、再障患者用归脾汤等均效验于临床。正如慎斋遗书所说：“诸病不愈,必寻到脾胃之中,方无一失。何以言之？脾胃一伤,四脏皆无生气,故疾病日多耶。万物从土而生,亦从土而归,补肾不如补脾,此之谓也。治病不愈,寻到脾胃而愈者甚
10、多。 ”故临证宜重视脾胃功能的调理,时时处处顾护胃气,主张用药宜轻灵、攻补应适宜,当动静结合,行止并用；用药之时力求攻勿伤正,慎用苦寒攻下之剂以防伤脾败胃,宜小剂投入,中病即止,如大黄仅用 13 g；补勿敛邪,滋补药中酌配健脾助运之剂以防碍脾妨胃,临证之时常在方中酌加枳壳、石菖蒲、炒麦芽、陈皮、仙鹤草等药以促进脾胃运化。5 典型病例患者,男,18 岁,2005 年 6 月就诊。主诉：曾作上消化道钡透示慢性胃炎,未行系统治疗。近 1 个月来,因饮食失节,致胃脘胀满明显,不思饮食,食后尤甚,伴呃逆阵作,神倦乏力,大便干,2 d 一行,矢气频多,舌淡红,苔薄白,脉沉细。患者形体消瘦,脾色环唇,脘腹痞满,按之柔软,压之不痛。辨证属脾虚失运之胃痞。治宜健脾助运。方选运脾汤加减：党参30 g,白术 30 g,茯苓 10 g,佛手 15 g,枳壳 30 g,石菖蒲 15 g,炒麦芽 15 g,仙鹤草 30 g,浙贝母 10 g,肉苁蓉 30 g,甘草 6 g。水煎分服,每日 1 剂。服药 7 剂后患者再未复诊。逾 3 个月,遇其家人询之,称其药后脘胀消失,饮食正常,体重增加近 10 kg。
