1、我国公立医疗机构产权制度缺陷分析【摘要】 产权是所有制的核心和主要内容，公立医疗机构固有的一些弊端没有得到根本消除，关键在于目前公立医疗机构的产权制度存在重大缺陷。该文主要根据产权经济学的有关理论，对目前公立医疗机构的产权主体、产权结构、产权的交易性、产权中使用权和终极所有权关系等情况及由此产生的一些问题进行分析。【关键词】 公立医疗机构； 产权制度； 缺 陷【Abstract】 Property rights is the key of the property, the defects of the public medical institution have not been erad
2、icated, for there is some major defects in the property right system of public medical institution. With the theory of property right economics, the paper analyzed a series of problem raised from the entity of property, the property structure, the business transactions right of property, the using r
3、ight of property and the ownership of the property.【Key words】 Public medical institution; Property right system; Defects中共十六届三中全会通过的中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定中，首次明确提出要建立健全现代产权制度，并认为产权是所有制的核心和主要内容。回顾这十几年公立医疗机构改革进程，取得的成效是巨大的，但是这些改革的局限性也是显而易见的。正如大家所知，公立医疗机构固有的一些弊端并没有得到根本消除，甚至有加剧的趋势。而公立医疗机构的种种弊端，其产生的关键还
4、在于目前公立医疗机构的产权制度存在重大缺陷，集中体现在以下四个方面。1 产权主体虚置，国有资产管理乏力公立医疗机构的所有权应当归国家所有。但是从目前的产权状况看，国家拥有哪些权利(Rights)?由何种机构或者何人行使权利?这些问题还没有明确而清晰的规定。同国有企业面临的深层次问题相似，公立医疗机构同样也存在“产权虚置”的问题，即虽然是国家代表人民成为国有资产所有者，但事实上谁对国有资产真正负责并行使所有者权利即国家权利并没有明确规定。从目前的情况看，公立医疗机构的产权问题最直接体现在资产管理上。以上海为例，公立医疗卫生系统的国有资产数量庞大，仅市级卫生系统(指上海市卫生局、上海中医药大学所属
5、有关单位)的国有资产总额就达63 亿元。公立医疗机构在单位性质划分中属于行政事业单位，其资产绝大部分为非经营性资产。就国有非经营性资产管理而言，目前国家采取的主要是委托监管的办法。然而，受“国资委”委托监管的主体大部分为各“管办合一”的政府专业局，政府赋予的职能复杂，国有资产委托监管职能往往无法完全兼顾或者充分到位，而医疗机构对经过“二级委托监管”(政府专业局再次转委托给公立医疗机构)的国有资产的有效配置和使用没有直接的责任和相应利益驱动，资产配置和运用随意性较大，没有责任感。因此，实际中普遍出现任何委托代理结构中存在的委托人和代理人之间的激励不相容、信息不对称和责任不对等问题。由于缺乏有效的
6、监督考核指标体系，国有资产的产权代表(政府部门)拥有的剩余控制权(Residual rights of control)和公立医疗机构管理、工作人员使用的剩余索取权(Residual claim)往往无法“匹配(Matching)” ，激励和约束机制以及选择管理人员的机制无法到位，故而导致目前公立医疗机构效率低下，医疗机构经营目标和激励发生偏差。此外由于公立医疗机构非经营性资产无偿占有、使用的性质，导致国有资产流失问题较为突出， “内部人控制”现象较国有企业可能有过之而无不及。2 产权结构单一，缺乏必要的竞争性卫生服务具有特殊性，因而医疗机构和医疗服务一直是作为带有公益性的特殊领域，要求政府在
7、医疗服务提供方面发挥中心作用。但这并不表明政府必需是卫生服务的唯一提供者或者类似的角色。由于认识上的原因，医疗服务领域的公有制比例占绝对优势，也大大高于国民经济其他部门。根据卫生部 2000 年的有关数据，中国共有超过 16 732 家医院，这些医院拥有床位约 3 177 万个，相当于每千人口 2.4 个床位，这一人均指标要比其他低收入国家高。这些医院的床位半数以上是公有的，也就是由中央一级、省级和县级政府所管理的。另外的 40%的床位从属于国有企业。剩余的约 10%从属于包括个体医生等私营机构。据测算，私人行医者共开设了约 16.1 万个诊所，且这些诊所主要分布在农村地区(美国1998 年公
8、立医院数量约占全部医院总数的 36.9%)。以上海为例，截至2001 年 6 月底，上海市非公有医疗机构为 779 所，其中医院 32 所，病床数只占总数的 3.3%。因此，我国公立医疗机构由于其所处的垄断地位，当然也就没有降低成本、提高医疗服务质量的外在激励机制。由于大量公立医疗机构的存在，政府财政负担过重的局面无法打破，政府投入重点不明确。因此，过多的公立医疗机构一方面造成了因宏观医疗投入过少所导致的医疗消费不足问题，另一方面也形成了因微观医疗投入盲目而造成的过度消费倾向。由于公立医疗机构占绝大多数，国家和集体垄断过多，出于自我保护、自我封闭的需要，目前医疗和医保政策上的种种障碍，致使社会
9、医疗机构的创办环节无法引入市场机制，社会资本无法顺利进入医疗服务领域。社会医疗机构在市场占有上处于绝对劣势，既不利于形成有效的竞争格局，也无法发挥非公有制经济在提供医疗服务方面的积极性，以及满足医疗服务多样化的需求。3 产权不具有交易性，国有资产无法实现正常流动根据聚集效益理论，产权在不同社会组织间的流动应当基于协作效益、布局效益、时间效益和规模效益。然而在现实生活中公立医疗机构的产权并没有被看作商品，在人为的配置中也没有遵循上述基本理论规律。在实践中，公立医疗机构的资产流动主要是靠行政部门下达指令的关停并转。由于政府是公立医疗机构的所有者，承担无限的责任，因此，虽然目前的医疗服务领域存在竞争
10、，而且这种竞争还很激烈，但竞争却没有从根本上导致效率的提高。由于公立医疗机构事业单位的性质决定了其资产归属条块划分严密，人、财、物管理的“部门性捆绑”较国有企业更为明显。因此公立医疗机构的上一级主管部门一般都会竭力维持自己所有、所管的医疗机构，很少有医疗机构会在竞争中因失败而倒闭，医疗机构资产的有偿转让和合理流动当然也无法进行，从而造成医疗资源配置失衡。公立医疗机构产权的不可转让性一方面造成了卫生资源的存量无法通过市场机制、市场平台调整，该倒闭的医疗机构倒不掉，该调整经营方向的医疗机构也没有动力改革，造成多数医疗机构在低效率水平上运行，难以实现资源的合理配置，因而资源的浪费和不足现象并存的原因
11、也就可以得到解释；另一方面，通过行政手段调整资源配置成本太高，这不仅仅是因为行政结构的刚性，达成资源配置优化的交易成本很高，而且甚至高到使交易不可能达成。这往往是一些政府部门从部门利益出发而成为资源配置调整的最大障碍，使得现阶段卫生行政部门的区域规划的实施缺乏实际可操作性，阻力重重，往往只是在资源配置严重失衡或者造成重大损失时，才不得不利用行政手段进行调整。4 目标、激励不一致，终极所有权和法人所有权关系扭曲目标和激励是包括公立医疗机构在内的医院管理运行的基本要素。公立医疗机构以为人民服务为宗旨，目的是提高人们的健康水平，但在实际中，其具体的目标和绩效考核指标是不明确的。医疗服务的特殊性之一是
12、产出很难衡量，服务的最终结果应该是人群健康水平的提高，用人群健康水平等变化来衡量公立医疗机构运行效果很不现实，在经济学上表现为目前公立医疗机构的预算无法实现“硬约束” 。因此，虽然政府作为公立医疗机构资产的终极所有权人，要求公立医疗机构以提高效益，以社会目标为重，但在操作上是缺乏明确的目标和具体可行的围绕这些目标的指标，医院院长作为公立医疗机构法人所有权的行使者，其实际运行结果与政府的期望产生很大差异，特别是公立医疗机构也处在市场竞争中，其主要的运行来源是靠创收。据有关资料统计，在经济改革之前公立医疗机构收入的 50%60%是从医疗业务收费中获得的，其余部分则来自政府补贴，而从上世纪 80 年
13、代中期开始，公立医疗机构的财务发生急剧变化，政府开始根据医疗机构的原来财务能力只向其支付一笔固定的预算。如 1995 年上海财政对医疗机构的补助为 4.8 亿元，虽然到2000 年上升为 9.5 亿元，但其占医疗机构业务收入的比例从 1995 年至1999 年 4 年间几乎没有变化，维持在 7.4%7.5%之间，而 2000 年有比较大的下降仅仅占 6.8%。由此形成了恶性循环，为了维持运营，大量的成本支出和收益需要通过医疗业务收入甚至以销售药品来补偿。因此，公立医疗机构在运行中必定会更多地关注经济效益，趋利性愈加强化，经济指标往往有意识或无意识地起着重要的考核作用，而其所必须承担的公益性职能
14、日渐式微，政府的社会福利目标当然贯彻不力。此外，由于传统上公立医疗机构是归国有的，但政府并不直接管理医疗机构，因此与企业相似这里也存在着“委托-代理”关系。政府作为委托人与公立医疗机构直接的管理人员(代理人)的目标不一致，因此需要采取一定的激励机制，使得代理人的目标和行为符合委托人的利益，否则就会出现低效率的现象。如果存在这样一种制度：政府作为资产所有者要求公立医疗机构管理、工作人员努力工作、降低费用，但公立医疗机构努力降低成本所获得的赢利却不能得到分享即没有相应的激励措施，则公立医疗机构的管理人员、工作人员不会有降低成本的动力和积极性。而目前公立医疗机构产权制度失败的最根本原因也在于此。由于
15、政府和公立医疗机构的目标利益不一致，又缺乏必要的激励机制，因此导致了公立医疗机构一方面缺乏降低成本的积极性从而导致低效率。另一方面又出于部门和个人利益，利用其在医疗服务中的特殊地位，通过诱导需求来增加经济效益以及部门和个人经济收入。因此，笔者认为，只有在公立医疗机构中建立真正的归属清晰、权责明确、保护严格、流转顺畅的现代产权制度，才能进一步维护公立医疗机构的国有财产权，巩固公立医疗机构在医疗服务中的主体地位；才能有利于医疗服务市场中各类资本的流动和重组，推动医疗服务市场中混合所有制经济的发展；才能增强各类所有制医疗机构和广大医务人员创业创新的动力，从而进一步实现整个卫生系统增进绩效、提高人群健康水平的最终目标。
