1、射频消融治疗肝癌,沾化县人民医院普外科 张永立,肝脏是原发和转移性肿瘤的常见部位。由于很多因素的制约，只有25%左右的患者存在外科切除的机会。外科手术的局限性导致了多种替代性治疗方法的出现，效果最好的首推射频消融。,射频消融治疗肝癌,最早应用射频技术治疗肝癌的是Rossi，他于1995年成功的报道了经皮毁损治疗小肝癌取得成功，治疗肝脏肿瘤50例，其中原发肝癌39例（41个肿瘤），平均直径2.2cm，转移肿瘤11例（13个肿瘤），术后平均生存时间44个月，1年生存率为94%，2年生存率为86%，3年生存率为68，5年生存率为40%。,射频消融治疗肝癌,肝癌射频消融技术(radiofrequenc
2、y ablation, RFA)蓬勃发展，至2010年7月中国目前已有90多家医院开展射频消融治疗肝癌手术，每年约达7000例，北京佑安医院肿瘤肝胆微创介入治疗中心近5年采用该技术治疗各类肝癌患者1200多例，患者3年生存率超过88%。,射频消融治疗肝癌,在应用射频消融治疗时，利用375500 kHz的高频电流，通过针状电极与负极板在人体形成回路，由不断变化方向的电流使电极周围组织内的自由电子、离子高速振动，与分子互相摩擦、碰撞产生热能，局部组织温度升高，从而使蛋白质变性，导致组织细胞不可逆转的凝固性坏死。,射频消融术的原理,射频电极周围可产生50110 高温，而人体组织在超过55 的环境下，
3、仅需数秒即可出现细胞膜破坏，酶蛋白变性，细胞完全失活。因此，射频消融对肿瘤细胞的杀伤不同于放疗和化疗，是即时毁灭性的。同时肿瘤周围的血管组织凝固形成一个反应带，使之不能继续向肿瘤供血和防止肿瘤转移。,射频消融术的原理,消融的范围、温度与电极周围组织的阻抗、散热系数成反比，而与电流、时间成正比。因而，提高射频输出功率、降低电极周围阻抗，控制适当的时间可增加消融的范围和温度。,射频消融术的原理,示意图,1.射频消融射频发生器2.射频消融电极（针）3.电极贴（中性电极）4.连接线,射频消融的设备,Mulier et al 总结了目前绝大多数射频电极的特点,根据其设计原理将之分成5类: 简易实心电极、
4、冷却电极、扩张电极、湿电极、双极电极. 同时也对多电极RFA系统进行了阐述.,相关报道,射频消融设备,射频消融的设备,集束中空冷却电极（左）; 双极盐水增强电极（下）,RFA治疗有影像导引经皮穿刺、腹腔镜、开腹三种途径. 最常用的影像导引手段是B超, 其次为CT, 以及开放式磁共振(MRI), 后者存在射频信号相互干扰, 还必须使用磁相容性设备, 因此较少应用.,治疗途径,肿瘤40109/L; 无肝性脑病史; 无精神病; 无腹水或少量腹水; 无严重感染; 妊娠试验阴性.,适应症,经验提示, 要达到肿瘤局部根治性切除, 切除范围必须包括整个肿瘤并外加至少1 cm周围正常组织作为安全区. 肝癌原位
5、消融也应该遵循这一标准, 力求根治性治疗。由于目前技术的限制, 组织消融范围仍局限在5cm左右. 实践证明小于3 cm的肝癌治疗效果与肝切除相当, 因此小肝癌更适宜原位消融.,对一些体积较大的肝癌, 特别是使用经皮穿刺途径治疗, 组织消融往往不彻底. 需要重叠消融才能达到上述根治范围.,(1)位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤；(2)肝功能Child-Pugh C级，TNM 期或肿瘤呈浸润状；(3)肝脏显著萎缩，肿瘤过大，需消融范围达1/3肝脏体积者；(4)近期有食管（胃底）静脉曲张破裂出血,禁忌症,(5)弥漫性肝癌，合并门脉主干二级分支或肝静脉癌栓； 主要脏器严重的功能衰竭；(7)活动性
6、感染尤胆系炎症等；(8)不可纠正的凝血功能障碍及血象严重异常血液病(9)顽固性大量腹水；意识障碍或恶液质。,1.肝动脉栓塞化疗(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)+RFA TACE是晚期原发性肝癌常用的非手术治疗方法, 但组织学发现仅有20%-50%病例在TACE术后肿瘤呈完全坏死, 绝大部分在肿瘤周边、肿瘤包膜下及包膜内显微镜下可见存活的肝癌细胞. 而且TACE对大部分门静脉癌栓治无效. 国内外报道介入栓塞联合射频治疗优于单一的治疗方法,联合其他治疗,2.经皮穿刺酒精注射(percutaneous ethanol injection
7、, PEI)+RFA3. RFA联合化疗4. RFA后切除（提高提供了再次切除的机会，减少术中出血）,联合其他治疗,1 B超 简便、无创、费用低，可以引导但不能监控2 CT 可以较精确地引导穿刺，强化可以评估消融范围3 MRI 4 正电子发射计算机断层显像(PET) 明显优于前几种检查, 但设备昂贵,影像监控,1.越来越多的证据显示直径3 cm以下的肝癌治疗效果与肝切除相当, 而并发症、死亡率、住院时间和费用却大大降低. 2.转移癌的治疗效果不如HCC; 大肝癌的治疗效果不如小肝癌好; RFA治疗效果好优于PEI及冷冻治疗,临床疗效,据Mulier et al 总结了3670例RFA治疗病例报
8、道：常见的并发症有腹腔出血(1.6%), 腹腔感染(1.1%), 胆道损伤(1.0%),肝功能衰竭(0.8%), 肺部并发症(0.8%)等. 经皮穿刺、经腹腔镜、开腹或联合开腹途径的并发症发生率分别为7.2%、9.5%、9.2%, 死亡率分别为0.5%、0%、4.5%.,并发症,微创，创伤轻. 其住院天数, 并发症率和死亡率都较切除手术明显降低易于反复多次治疗, 对多发和复发性肝癌有其优越性避免了切除手术过程中挤压和触摸肿瘤引起的医源性转移,优点,高温使肝癌的某些抗原暴露, 在消融的肝癌组织被清除的过程中可能会刺激机体的肿瘤免疫, 产生所谓的“内源性瘤苗”作用.就目前的技术而言, 直径小于5 cm的肝癌, 治疗效果与手术切除相仿, 可以达到局部根治的标准. 随着新一代电极问世, 治疗范围可望进一步扩大。,优点,缺点和不足,
