1、下颌升支矢状截骨后固定技术的研究进展【摘要】 下颌升支矢状截骨术是目前正颌外科下颌截骨最常用的方法。术后近远心骨段的妥善固定对于实现骨创面的早期愈合，减少术后并发症等具有重要意义。本文对下颌升支矢状截骨术后近远心骨段间固定技术的发展过程及目前的临床研究进展进行了综述。 【关键词】 下颌升支矢状截骨术；坚固内固定；非坚固内固定下颌升支矢状截骨术(Bilateral sagittal split ramus osteotomy，BSSRO)最初由 Obwegeser 等于 1955 年提出。该技术巧妙地解决了截骨后前伸的问题，因而受到广泛的重视。随后又由 Del Pont 和Epker 等人对截骨
2、线进行了改良。由于该术式能在多个方向大范围地移动下颌骨，成为正颌外科移动下颌骨最常用的术式。尽管目前该术式已广为颌面外科医师所使用，但在临床实践中，仍有较多的术后并发症出现。最常见的并发症有骨性复发、颞下颌关节紊乱、神经损伤症状等。为了实现骨创面的早期愈合，尽早进行张口练习，减少各种并发症的发生，人们对截骨区作了不同固定技术的尝试。其发展过程大体可分为非坚固固定(nonrigid internal fixation，NRIF)和坚固内固定(rigid internal fixation，RIF)两个阶段，目前 RIF 更受学者们的广泛关注。1 BSSRO 后骨段固定技术的发展过程11 非坚固固
3、定 最早期的 BSSRO 后采用颌间弹性牵引、钢丝结扎固定。当时人们认为：矢状截骨后，无论是前伸还是后退，都会形成足够大的骨创接触面积，而且除下牙槽血管外，周围软组织内的血管也发出分支营养下颌骨，因而能够保证骨创愈合的顺利进行，无需进行骨间固定，通过颌间牵引结扎固定，保证正常的咬合关系和远心骨段的正常位置即可。经过一段时间的临床实践，人们发现单纯使用颌间牵引固定后，经常出现近远心端骨段的旋转移位，进而出现骨性复发，同时由于颌间固定，使上下颌牙齿出现代偿性倾斜移位。因而众多的学者纷纷提出各种形式的钢丝骨内结扎术与颌间牵引固定术结合使用，试图以此来控制近远心骨段的旋转和移位，从而减少骨性复发及牙齿
4、的代偿性移位。Walzke IM 等1总结出常用的四种骨间钢丝结扎固定方式：（1）第一磨牙颊侧垂直截骨线后方下颌体上缘结扎；（2）第一磨牙颊侧垂直截骨线后方下颌体下缘结扎；（3） “8”字结扎；（4）环行结扎。大多数学者提倡前两种固定方式，但不同的研究对上缘或下缘结扎固定的优劣意见仍不统一。Singer RS 于 1985 年对临床 BSSRO 术后的患者随机使用上缘结扎法和下缘结扎法进行固定，通过随访摄 CT 片并进行计算机图形分析后发现：采用下缘结扎法进行固定组，其近心骨段向前上方的旋转程度明显低于上缘结扎组；同时下颌角角度的增加程度也明显小于上缘结扎组。据此，他认为：BSSRO 术后近远
5、心骨段间采用上缘结扎固定可以减少近心骨段的移位2。Epker BN 等深入研究了小下颌畸形下颌前移术后早期颅性复发的机制，发现术后采用垂直截骨线后方下颌上缘的“8”字结扎法能更好地使近远心骨段保持稳定，预防近心骨段向上的旋转3。 进入 80 年代后，坚固内固定逐渐由骨折治疗引入到植骨块固定和正颌外科的骨段固定。通过大量临床病例观察，许多学者认为：非坚固内固定的各种形式由于固定稳定性的不足，影响了术后早期的骨愈合，而且该方法需配合较长时间的颌间固定，影响患者进食，对口腔卫生的维护也有消极影响，因此已逐渐被坚固内固定所取代。但仍有一些学者认为：尽管骨内钢丝结扎+颌间牵引固定存在明显不足，但由于该方
6、法可保持近心骨段具有一定的活动性，对于术后髁状突位置的恢复，减少术后颞下颌关节紊乱的发生具有积极的意义。12 坚固内固定 随着基础研究的发展和临床经验的积累，许多学者提出：骨段间固定越稳固，骨创愈合越快，同时可尽早张口，减轻患者的痛苦。RIF 技术出现后，人们将其运用到正颌外科及植骨块的固定4。目前矢状截骨后的 RIF 技术主要有单皮质螺钉夹板固定术和双皮质螺钉固定术。 单皮质螺钉夹板固定术采用钢板或钛板沿外斜线或下颌骨下缘跨第 2 磨牙颊侧垂直截骨区安放，两侧以四枚单皮质螺钉固定。通常说来，此项技术属于坚固内固定范畴，但 Schwartz HC 认为：BSSRO 术后，单皮质螺钉夹板固定术只
7、能产生“半坚固”的固定效果。采用该方法固定后，作用于截骨线附近的牙合力能使近远心骨段之间的相对位置发生改变，形成一定程度的微动，从而引发牙合关系的改变5。有人认为，小型板固定不是绝对稳定性固定，允许微动存在(微动是临床不能分辨的动度)，固定只是为了中和张应力，而允许功能性压应力传导，骨折为期愈合。这种方法从本质上讲已不属于坚固固定范畴，而是一种稳定的、具有弹性的动力性固定(StableElasticDynamicfixation) 。也有人认为，坚固内固定的两种形式在升支矢状截骨下颌前移术后，稳定下颌骨近远心骨段的能力基本相似，选择哪种坚固内固定模式可以完全按照术者的习惯。双皮质螺钉固定术所采
8、用的螺钉种类很多，可分为：拉力螺钉(lag screw)、加压螺钉(compression screw)、定位螺钉(positional screw)、全纹螺钉(full thread screw)、双皮质螺钉(bicortical screw)以及 taped screw 等。有人认为：双皮质螺钉固定属于真正的坚固固定5。拉力螺钉与加压螺钉作用相似，都可使近远中骨段创面紧贴。该方法的优点是：减小远心骨段移动后在近远心骨段之间产生的间隙，促使骨创面间产生一期骨愈合，即不产生结缔组织骨痂，而直接由新骨沉积形成骨愈合。但同时也有不少学者认为这种固定形式存在明显的缺点：促发了髁状突沿水平方向的旋转以
9、及对下牙槽神经血管束造成压迫，从而增加了术后关节紊乱和下牙槽神经症状的产生。全纹螺钉和定位螺钉可保持近远中骨段移动后产生的微小间隙。因此认为该方法的优点是：可以减少对神经血管束的压迫，同时还能有效地避免近中骨段的移位，防止髁状突发生旋转，从而减少术后颞下颌关节紊乱及神经症状等发生的几率。RIF 固定后，近远中骨段间的稳定性得到保证，有利于骨创面的早期快速愈合，不需或只需短期的颌间固定，方便患者术后进食及口腔卫生的保持，可以早期行功能锻炼，对关节功能的恢复有积极意义。有人通过动物实验的组织学观察发现：非坚固固定后骨创经历的是 II 期愈合过程，形成大量的骨痂；而坚固固定后大多数骨创经历的是 I
10、期愈合过程，没有骨痂的形成，而直接由新骨沉积修复骨创。只有少数在经过坚固内固定后仍经历期愈合，这可能是由于骨创面间存在较宽的间隙或骨段间仍然存在微动造成的，2 BSSRO 后骨段间固定技术的研究现状 RIF 技术出现后，经过大量的实验研究和临床实践，已证明其在保持骨段稳定性方面明显优于 NRIF6，因此目前已取代 NRIF的各种形式，成为下颌升支矢状截骨术后骨段间固定的主流技术。 目前针对 BSSRO术后 RIF 的研究，主要集中在固定的稳定性和固定后的应力分布状况。稳定的固定是截骨创面正常愈合的基础，合理的应力分布则是促进骨创顺利愈合的必要条件。21 RIF 的模式与骨段的稳定性 BSSRO
11、 后，使用 RIF 的复发率明显较 NRIF 低7。但常规方式的夹板和螺钉固定后，骨段稳定性在不同研究中的临床结果并不一致8。所谓常规的固定模式，是指临床应用相对较多的模式。比如，双皮质螺钉固定时，通常采用 3 枚螺钉，在近心骨段下颌角区垂直于骨面安放，2 枚在下牙槽神经管上方，1 枚在下牙槽神经管下方；单皮质螺钉夹板固定时，采用直线型非平均分布 4 孔夹板，沿外斜线或下颌骨下缘安放，垂直截骨线两侧各拧 2 枚单皮质螺钉，方向与骨面垂直。 因此，对 RIF 模式的探讨成为目前的一个主要研究方向。为此，有学者对非常规的固定模式进行了有益的探索。其具体研究手段包括：临床患者的影像学观察、体外力学实
12、验、实验动物的组织学观察、有限元分析技术等。 Schwartz HC 提出单皮质螺钉夹板固定与双皮质螺钉联合应用，即经过常规的夹板固定后，在夹板的远中方向，下牙槽神经上方，使用 1枚双皮质螺钉；或者在使用 4 孔夹板固定时，使用 3 枚单皮质螺钉，而最靠近远中方向的孔内使用 1 枚双皮质螺钉。随后进行的生物力学实验显示：这种固定方式产生的稳定性与传统方式无明显差别，但产生的生物力学效果要明显优于传统固定方式5。也有人提出双皮质螺钉固定时螺钉方向不按常规的与骨面垂直的方向，而是与骨面呈 60角，并认为这种固定方式可以使螺钉穿过更多的骨皮质，因而能产生更强的固位力。而 Uckan S 通过动物实验
13、研究得出与之相反的结论认为：固位螺钉的放置位置应尽可能处于分散状态，这样有利于提高固位力，而螺钉放置时与骨面呈 90或 60角对固位的稳定性没有明显的影响9。另外还有人提出可以通过增加螺钉的直径，进而增加了螺钉与颌骨的作用面积，提高骨段间的固定效果。22 RIF 的模式与应力分布模式 应力分布模式的研究是利用有限元方法，在计算机上采用专用软件模拟下颌骨在功能状态下各部位的受力状态。在生理性牙合力作用下，正常下颌骨上缘承受拉应力，下缘承受压应力。BSSRO 术后，下颌骨正常的应力传导途径中断，骨段固定是对应力传导的重建。Maurer P 通过有限元方法证明：采用小夹板固定时，在固定材料所能承受的
14、最大张应力范围内，可以抵抗的牙合力达 1 246 N，3 枚双皮质螺钉可抵抗的牙合力达 1 675 N10。而正颌患者在术后短期内的牙合力较术前明显降低，即使在术后 1 年，其牙合力值恢复并超过术前的水平时，也只能达到470N，远远低于正常人的 770N11。这些结果表明：RIF 的两种主要形式都能提供足够的骨段固定能力，针对 RIF 在不同研究中骨段稳定性的差异更可能是固定后不同的应力分布状态导致的。 Kim HC 对 BSSRO后的固定采用了四种方法：（1）3 个螺钉与骨面呈 90线形放置；（2）3 个螺钉与骨面呈 90三角形放置，2 个在神经管上，1 个在神经管下；（3）2 个螺钉与骨面
15、呈 90线形放置；（4）3 个螺钉斜行放置，与骨面呈 75，60，45。随后进行的光弹应力分析表明，这四种固定方式所产生的应力分布显著不同12。骨创的顺利愈合有赖于正常的功能性压应力的刺激，不同的应力分布状态必然对骨创的愈合产生不同的影响。因此，有学者提出：BSSRO 后近远中骨段的固定位置，应选择在能使下颌升支应力分散的区域，如下颌角前份、下颌体与下颌支前缘交界处上份和升支中上份，这样一方面可以分散大应力区的应力，另一方面有利于骨重建13。 针对目前有关夹板和螺钉研究结论的不统一性，有人认为：这是由于不同研究纳入病例的标准不同、患者性别、年龄、畸形种类及严重程度的构成比不同、部分研究病例数量
16、不足、观察时间不够长、测量方式不同、患者术后配合治疗的程度、甚至手术医生的操作经验不同都会对研究结果造成影响。尽管如此，人们现已认识到固定的方式对预后具有很大的影响。虽然 RIF 在应用过程中，有可能增加关节紊乱、下牙槽神经损伤甚至术后晚期的骨折病出现的几率。但该方式在临床上的应用却已经流行起来，这在很大程度上是由于该方法在术后早期保证了骨断端的稳定接触，避免了颌间固定，方便患者日常生活，有利于患者心理状态的恢复3。【参考文献】 1 Watzke I M,Turvey T A,Phillips C,et al.Stabity of mandibular advancement after sa
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