1、护理不良事件防范,护理不良事件,护理学专家指出：凡患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及与患者安全的非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。,发生护理不良事件影响,增加病人痛苦延长病人住院日数增加病人经济负担影像护理队伍形象影响医院形象,引发不良反应事件相关因素,责任心不强、查对制度执行不严安全意识不强护理理论技术水平及工作经验不足管理人员素质缺乏护理质量检测考核不严，奖罚力度不够护理人力资源不足,引发不良反应事件相关因素,责任心不强、查对制度执行不严 是护理差错发生的主要原因 主要表现： 工作缺乏热情 不遵守规章制度和操作规程 基础护理落实不到位 对不能自理病人过于依
2、赖家属（昏迷、瘫痪、骨折） 规章制度执行不力（三查十对制度落实、巡视、医嘱执行） 病情观察不仔细 对新药种类、配伍禁忌掌握不够,引发不良反应事件相关因素,安全意识不强 护理安全是医疗安全的一部分，直接影响医疗质量，与病员的生 命息息相关。提高护理人员对护理不良反应的认识和安全隐患的 防范意识，通过有效管理来规避医疗风险。护理理论技术水平及工作经验不足 表现为理论与实践的脱节 对考试有抵触情绪、经验不够，工作忙乱无序，病情观察不能 及时发现、应急能力缺乏。,引发不良反应事件相关因素,管理人员素质 护士长是医院基层科室护理工作具体的管理者、组织者、指挥者、实践者，其业务能力、领导能力直接影响医院护
3、理质量的高低。 （多以经验管理为主，缺乏护理安全的超前管理意识） 易出差错的环节 危险时刻：节假日、双休日（人员少，工作忙） 危险人员：新上岗、实习生（生活干扰大、生理周期） 危险治疗：输血、青霉素注射、氯化钾、氨茶碱静脉点滴 对新聘护士和实习生的业务培训未及时跟上（新业务、技术）,引发不良反应事件相关因素,护理质量检测考核不严，奖罚力度 护士长管理检查不细，没按护理质量考核标准进行，考核时讲 情面，考评结果不能真实反映护理质量实际效果，护士应付 检查，对制定的护理质量标准落实不到位，敷衍了事。 另外病房管理不周，地面过滑导致跌伤，躁动患者坠床、热水 瓶放置不当导致烫伤等都是安全隐患。,有人说
4、：是人都会犯错误，不犯错误那是天使的梦想。我们不是天使，而只是白衣天使，所以我们只有努力地防止错误的发生。,突破经验性思维定势 细节觉得成败 惰性 意外发生在我们疏忽的时候 凭感觉做事情,防范对策,提高护理人员的业务素质和技术水平提高对高危患者的观察能力根据工作量合理配置护理人力资源实施人性化的护理管理建立不良事件自愿上报机制,防范对策,提高护理人员的业务素质和技术水平 树立强烈的安全意识 ，主动学习与工作有关的法律法规 严格控制执业规章制度及技术操作规程 重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质 新医疗技术、设备的培训，掌握 定期组织理论、操作考试，以老带新 难度大、风险高的操作由资深护士完成
5、,防范对策,提高对高危患者的观察能力 年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理 高危人群，增加巡视频率 高度关注：危重 大手术 新入院 老年 小儿 心理障碍（重度烦 躁，不明原因入睡困难） 潜在医疗纠纷,防范对策,根据工作量合理配置护理人力资源 受多种因素影响，床位与护士配比在相当一段时间还 达不到1：0.4。 应根据各科工作量及疾病的季节性合 理调配护理人力 资源，同时应兼顾各类职称，各层次 护理人员比例， 依据患者的实际需要安排各个时段的 护理力量，进行 弹性排班，确保护理安全。,防范对策,实施人性化的护理管理 首先以尊重为前提 管理注意：不严格刻板 不放任松懈 注重培养 提拔 信任,防范对策,建立不良事件自愿上报机制 转变观念 改变手段 健全机制 鼓励报告 建立一套完整有效的自愿报告系统有助于发现整体系统的安全 隐患，加强安全管理。,结论,护理不良事件防范是护理管理重点，是保证护理质量的需要。护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理管理水平高低的标准。因此建立健全医院三级护理质量管理监控体系，组织护理质量大检查，实现护理安全“零缺陷”是护理工作重点。,“质量、安全、服务、费用”是医院活动的主题，也是广大医务人员活动的指南，如何为患者营造一个安全、舒适，更能体现人文关怀的环境和氛围，值得护理工作者不断发现，不断探讨。,谢谢！,
