1、第四章 身体状况的评估,第六节 肺与胸膜的评估张占霞,肺 胸膜,肺、胸膜的解剖结构,视诊,触诊,叩诊,听诊,肺和胸膜评估,视诊触诊叩诊听诊,（一）、视诊,呼吸运动呼吸频率与深度呼吸节律,呼吸运动,呼吸运动的类型：腹式呼吸、胸式呼吸 胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强：肺炎、重症肺结核和胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折。 胸式呼吸增强、腹式呼吸减弱：腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期。 呼吸困难： 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,呼吸频率与深度,正常呼吸呼吸过缓 呼吸过速呼吸深快 呼吸浅快,呼吸频率与深度的变化,呼吸节律,正常成人呼吸节律均匀、整齐。 潮氏呼吸：呼吸由浅
2、慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，继而出现一段呼吸暂停，周而复始。可见于药物所致的呼吸抑制，脑损伤（脑皮质水平），提示中枢性呼吸衰竭，偶见于脑动脉硬化的老年人深睡时。 间停呼吸：伴长周期呼吸暂停的不规则呼吸。可见于颅内压增高、药物所致的呼吸抑制，脑损伤（延髓水平），常于临终前发生。 叹气样呼吸：在正常呼吸节律中出现一次深大呼吸，并常伴叹息声，多为功能性改变。见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。,(二)触诊,1、胸廓的扩张度深呼吸时比较两手运动度方法：先上后下，先前后背，左右交替 2、语音震颤 (1)发音强弱音调高低（低则强）(2) 胸壁厚薄(3)支气管与胸壁距离正常人语颤的变异： 双侧基本相等 男
3、 女 瘦 胖 成人儿童 前上 后下 右上 左上,胸廓扩张度测定,语音震颤检查手法（背部）,2、触觉语颤,语音震颤减弱或消失，主要见于：肺泡含气量过多(肺气肿)；支气管阻塞(阻塞性肺不张)；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿。,语音震颤增强，主要见于：肺组织实变，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等；接近胸膜的肺内巨大空腔，如空洞型肺结核、肺脓肿等。,3、胸膜摩擦感,指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，称为胸膜摩擦感。,1.典型发现: 触诊时有如皮革相互摩擦感觉； 胸廓的下前侧部位最易触及。2.临床意义：胸膜炎
4、症,胸膜摩擦感,(三)叩诊：,叩诊方法：1）直接叩诊法 （ 该法适用胸、腹部病变面积广泛或胸壁较厚的患者，如胸膜增厚、粘连或大量胸腔积液或腹水等）。 2)间接叩诊法,肺 胸膜,视诊,触诊,叩诊,听诊,叩诊顺序：前胸、侧胸、背部、从上而下，由外向内，两侧对比，逐个肋间进行。,正常肺部叩诊音：,胸部叩诊可有清音、浊音、鼓音，但正常肺部叩诊为清音，出现其他叩诊音则为异常。,肺界叩诊及其变化的临床意义,1.肺上界（肺尖的上界） （1）方法：斜方肌前缘中部开始叩诊，逐渐向外，当清音变为浊音时，即为时肺上界的外侧终点。向内侧，然后再由起始部叩向内侧，至清音变为浊音，即为时肺上界的内侧终点。,（2）肺尖正常
5、范围：4-6cm （3）意义 变浊或清音缩小：肺结核、肺 纤维化 变清或增宽：肺气肿,2. 肺前界：相当与心脏的绝对浊音界。前界间浊音区扩大意义： 心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结肿大前界间浊音区缩小：肺气肿,3. 肺下界：两侧大致相同,（1）正常范围 平静 锁中线 6肋间隙 腋中线 8肋间隙 肩胛下线10肋间隙（2）体形影响 矮胖:高一肋间隙 瘦长:低一肋间隙,4、肺下界活动范围,（1）方法：平静呼吸时先在肩胛下角线上叩出肺下界，划一标记，然后分别在被评估者深吸气与深呼气后，屏住呼吸，再在同一线上自上而下叩肺下界并作标记，最高点与最低点之间的距离即为肺下界移动范围（2）正常范围：68
6、cm,（3）肺下界移动度减弱：4cm 肺组织弹性减退: 肺气肿 肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张 局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后 肺组织炎症、水肿 大量胸水、气胸及广泛胸膜肥厚膈肌麻痹,胸部异常的叩诊音,胸部异常的叩诊音：浊，实，鼓，过清音1浊音：（1）肺组织含气量减少的病 （2）肺内形成无气组织 （3）胸膜腔的病变 （4）胸壁疾病2.实音：和浊音程度不同3.鼓音：空洞，支气管高度扩张，气胸4.过清音：肺气肿,听诊（Auscultation）,肺部检查中，听诊是最重要的方法，应熟练掌握(一)听诊注意的几个问题 1. 听诊体位:坐位或卧位 2. 听诊顺序： (1) 由肺尖开始，自上而下。 (2)
7、前胸 侧胸 背部 (3) 左右对比，上下对比。,听诊（Auscultation）,3.呼吸运动：均匀呼吸,必要时深呼.咳嗽4.听诊环境： 直接将胸端放在皮肤上听诊； 皮肤汗液多时应擦净； 室内温暖，安静。,听诊(一):正常呼吸音,正常四种呼吸音气管呼吸音(无临床意义,不予介绍)支气管呼吸音肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音（混合性呼吸音）,支气管呼吸音,产生：口鼻吸入或呼出的气流在声门及气管、支气管形成湍流产生声音，声音很象把舌抬高后再呼气时所发出的“哈”音。特点：呼气时间较吸气长，音响较强，音调较高。位置：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎两侧。,肺泡呼吸音,产生：呼吸时气流经气管、支气
8、管进出肺泡，冲击肺泡壁，气流的振动而产生的声音。很象上牙咬下唇吸气时发出的“夫”音。特点：吸气比呼气音响为强，音调较高、时间较长。位置：除管呼吸音和支气管肺泡呼吸音部位外的其余部位。影响因素：呼吸深浅、肺的弹性、胸壁厚薄及年龄、性别、体型等。呼吸运动愈强愈高年龄愈欲小、胸壁愈薄、肺弹性好，肺泡呼吸音较强男性肺泡呼吸音较女性强肺泡组织多、胸肌薄部位强。正常强弱分布：乳房下部、肩胛下部、腋窝下部较强，肺尖及肺下缘较弱。属于正常变异,支气管肺泡呼吸音,产生：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合声音特点：吸气似肺泡呼吸音，但音响较强、调较高；呼气似支气管呼吸音，但音响较弱、调较高。吸气与呼气时相大致
9、相等。位置：胸骨角两侧及肩胛间区第、胸椎水平。右肺尖、锁骨上、下窝处听诊也象支气管肺泡呼吸音,正常呼吸音特征的比较,听诊(二):异常呼吸音,异常肺泡呼吸音异常支气管呼吸音异常支气管肺泡呼吸音,一、异常肺泡呼吸音,肺泡呼吸音减弱或消失：呼吸中枢障碍如颅内高压、脑疝及中毒等。全身极度衰竭、呼吸无力。胸廓受限如胸痛、肋软骨骨化、骨折等。呼吸肌疾病如重症肌无力、膈瘫或痉挛等。支气管阻塞如支气管哮喘、支气管肺癌等。肺疾病如肺气肿、肺不张等。胸腔疾病如积液、气胸、胸膜肥厚及粘连。腹部疾病如腹水、腹腔巨大肿瘤等。肺泡呼吸音增强：运动后、发热或新陈代谢亢进。酸中毒刺激呼吸中枢。一侧肺部或胸腔病变，健侧发生代偿
10、性增强。 缺氧兴奋呼吸中枢，贫血。,二、异常支气管呼吸音,指正常肺泡呼吸音或支气管肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音。肺组织实变：实变部位的音响传导较好如肺炎球菌性肺炎实变期及肺梗塞。肺内大空腔：空腔与支气管相连，音响在空腔内共鸣而增强传导。见于肺脓肿、肺结核或肺癌形成空洞。压迫性肺不张：胸积液时肺组织受压膨胀不全利于音响传导。,三、异常支气管肺泡呼吸音,指在正常肺泡呼吸音部位听到混合性呼吸音小片肺实变于正常肺泡呼吸音互相掺杂存在。深部肺实变组织被正常肺组织遮掩。如支肺炎、肺结核、肺炎球菌肺炎。有时胸腔积液的液面上方有肺膨胀不全时也可听到。,听诊（三）:啰音,呼吸音外的附加音 干啰音 湿啰音 （
11、水泡音）,干罗音,机理：支气管狭窄或部分阻塞，气流通过发生湍流所产生的音响。病理：管壁炎症，粘膜肿胀充血、分泌物增多。支气管平滑肌痉挛。管腔内肿瘤侵入、异物或分泌物部分阻塞。管壁被肿大淋巴结压迫而狭窄。特点：呼气时相听到。易变性，其性质、部位、数量容易发生变化，咳嗽后消失。分类：鼾音： 低调而响亮，似人熟睡时的鼾音。多发生在气管或主支气管。哨笛音： 高调的干罗音，也称鸟鸣音、哮鸣音， 多发生在支气管或细支气管。特点为呼气延长，多闻于两肺。疾病：慢支炎、哮喘、支肺炎、心原性哮喘、内膜结核或肿瘤。,湿罗音,机理：由于支气管或气管内有较稀薄的液体，如痰液、血液、粘液、脓液等，呼吸时气流通过液体，形成
12、水泡破裂所产生的声音。特点：出现于吸气时相，尤以吸气末时更清楚。同一吸气过程，常连续多个出现。大、中、小水泡音可同时出现。部位较固定、存在时间较长。易变性小，咳嗽后可出现或消失,湿罗音,分类大水泡音（粗湿罗音）：发生在气管、主支气管或空洞内，见于肺结核空洞、肺水肿、昏迷或临死患者。中水泡音（中等湿罗音）：发生于中等支气管，见于支气管肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管炎等。小水泡音（细湿罗音）：发生在小支气管或肺泡内，见于细支气管炎、早期肺结核、肺淤血、肺炎等。捻发音： 定义：指极细而均匀一致的声音，吸气末听到，调高，象耳旁用手指捻搓一束头发所产生的声音。机理：未展开的或液体稍增多而互相粘合的肺泡，吸
13、气时被气流冲开而产生的细小破裂音。临床意义：早期肺结核、肺炎、肺淤血、纤维性肺泡炎。,听诊（四）:语音共振,方法：让被检查者用耳语音重复发“yi、yi、yi”音，检查者将听诊器体件放在胸壁上，可听到柔和而含糊的字音原理：同语颤意义：更为灵敏。减弱胸腔积液、脓胸、气胸、肺气肿及支气管阻塞等。增强肺炎、肺结核、肺脓肿等。分类：根据不同音调和语音强弱、性质分为：支气管语音、胸语音、羊鸣音及耳语音。,肺与胸膜常见疾病体征：,本次课的内容是胸部包括肺和胸膜的评估，要求同学们在对胸部的常见骨性标志、人工划线及分区相当熟悉的情况下掌握胸壁、胸部的视、触诊以及肺与胸膜的视、触、叩、听诊方法。本章重要的知识点：
14、胸廓异常与畸形的类型、呼吸运动和呼吸困难的类型、肺上界、肺下界、啰音的分类与临床意义等。在评估时掌握的、也是难点内容有三种呼吸音的区分、五种叩诊音的区分。这些内容要求同学们要多练习，多去亲自体会、学习才会牢固掌握。,课后小结,一、名词解释 1、管状呼吸音 2、哮鸣音二、填空1、扁平胸，胸廓的左右横径 ；桶状胸，胸廓的前后径 鸡胸，胸廓的上下径 。2、肺源性呼吸困难依病变部位不同可分为 、 、 。 3、叩诊肺下界，在平静呼吸时，肺下界在锁骨中线 ，腋中线 ，肩胛下角线 。4、正常肺部叩诊为清音，异常肺部叩诊音有 、 、 、 。5、湿啰音可分为 、 、 、 。6、肺气肿病人典型体征：望诊 、触诊 、叩诊 、听诊 。,达标测试,
