1、眼震形式预测后半规管良性阵发性位置性眩晕复位疗效观察作者：严金柱 季晓林 叶华 邹漳钰 林细康 张雯 【摘要】 目的 探讨 Epley手法第 2、4 步骤出现的眼震形式与复位效果的关系。方法 应用 Epley 手法对 73例确诊 BPPV后半规管良性阵发性位置性眩晕(PCBPPV) 患者进行治疗，在裸眼状态下观察治疗过程中位置性眼震的特点，并根据 Epley 手法复位第 2步骤眼震形式将患者分为 3组：带上跳性垂直成分的旋转性眼震（组） 、相反方向的眼震（组） 、无眼震（组） 。结果 在手法复位第 2步骤，有 56例患者出现带上跳性垂直成分的旋转性眼震（与其 DixHallpike 试验第 1
2、步骤眼震一致） ，6 例患者出现反向的眼震，11 例患者未出现眼震。56 例患者中有40例首次复位成功，12 例第 2次复位成功；相反，经过 2次复位后，6例出现反向眼震的患者中有 4例，11 例无眼震的患者中有 7例，均复位失败。在首次或第 2次复位成功过程中， 42 例的组患者在手法复位第4步骤时出现下跳性眼震。结论 Epley手法复位第 2步骤出现带上跳性垂直成分的旋转性眼震以及第 4步骤出现下跳性眼震，大多数可以预示着复位成功。 【关键词】 良性阵发性位置性眩晕；后半规管；Epley 手法；眼震形式【Abstract】 Objective To investigate the nyst
3、agmus patterns during the second and fourth position of the Epley maneuver and its correlation with the repositioning results.Methods The Epley maneuver was performed in 73 patients with confirmed posterior canal benign paroxysmal positional vertigo (PCBPPV). The characteristics of positioning nysta
4、gmus were investigated using naked eye. During the second position of the Epley maneuver, they were classified according to nystagmus patterns into three groups : torsional upbeating nystagmus（group ）, reversed nystagmus（group ）, no nystagmus（group ）.Results During the second position, 56 patients d
5、eveloped torsional upbeating nystagmus, which was in the same direction during the first position (DixHallpike maneuver), whereas 6 patients showed a reversed pattern. In 11 patients, nystagmus was not induced during the second position. Repositioning was successful in 40 of the 56 patients after th
6、e initial treatment, and another 12 achieved resolution after the second treatment. In contrast,4 of the 6 patients with reversed nystagmus and 7 of the 11 patients without nystagmus failed to resolve after the two treatment. Of the 56 patients with torsional upbeating nystagmus（group） ， 42 patients
7、 with the downbeating nystagmus in the fourth position had resolution of BPPV after the first or second treatment.Conclusion Torsional upbeating nystagmus in the second position and downbeating nystagmus in the fourth position of the Epley maneuver, mostly predicts a successful repositioning.【Key wo
8、rds】 Benign paroxysmal positional vertigo； Posterior canal；Epley maneuver；Nystagmus pattern良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo， BPPV) 是常见的周围性眩晕之一，随着 BPPV的病因和病理生理机制的明确,耳石复位成为首选的治疗方法。耳石复位治疗前要求能准确定位患侧半规管1 ，后半规管良性阵发性位置性眩晕（posterior canal BPPV，PCBPPV ）可行 Dix Hallpike 诱发试验，观察到典型的眼球震颤可确定病灶侧。对于病
9、灶在单侧 PCBPPV 可行 Epley手法复位，在复位过程中旋转运动刺激半规管的壶腹嵴可引起眼震。我们对200510 200903 收集的 73例门诊或住院 BPPV患者进行总结,现报告如下。1 对象与方法1.1 对象 本组男 20例,女 53例；年龄 2179 岁,平均 55.8岁；病程 1d2 年,平均 28d。第 1次发病 57例，多次发病 16例。合并头部外伤 12例，原发性高血压 46例,糖尿病 15例，高脂血症 23例，偏头痛12例，慢性中耳炎 9例，前庭神经元炎 3例。BPPV 病灶在左侧 28例，右侧 45例。1.2 方法1.2.1 诊断：单侧后半规管良性阵发性位置性眩晕(P
10、CBPPV)2: 典型的临床症状：有因头位改变诱发的短暂眩晕发作史，恶心、呕吐少见,常见发病体位是起、卧时。特征性试验Dix Hallpike 诱发试验阳性, 即受检者坐于检查床上,头向一侧转 45(注视检查者) ,迅速将受检者放倒, 头超出床沿并下垂 30,经过 35s 潜伏期后出现眩晕和方向指向受试耳、带上跳性（upbeating）垂直成分的旋转性眼震，持续时间多数不超过 30s，呈疲劳性。恢复原坐位时出现反方向的旋转性眼震。行仰卧侧头试验为阴性。所有纳入标准的患者均行双侧 Dix Hallpike 试验及仰卧侧头试验，以排除双侧 PCBPPV 、水平性位置性眩晕(兼具 PCBPPV 和
11、HCBPPV 特征)。符合以上诊断标准,经头部CT或 MRI、颈椎 MRI等有关检查未见明显异常。1.2.2 治疗方法：Epley 手法(针对后半规管耳石症)，共 4个步骤3：患者坐于治疗台上,在治疗者帮助下迅速取仰卧头悬位（头超出床沿并下垂 30） ，并向患侧扭转 45，使管石沉到后半规管中部。头逐渐转正,然后继续向健侧偏 45，使管石移近总脚。将患者头部连同身体向健侧翻转,使其侧卧于治疗台,头部偏离仰卧位 135，使管石通过总脚。坐起,身体及头部转正前方，头前倾 20，使管石回归椭圆囊。完成上述 4 个步骤为 1 个治疗循环,每一体位待眼震消失后再保持 1 min，每一治疗循环后让患者坐在
12、椅子上或坐原位至少 10min以防跌倒，每个患者就诊首日接受 12 个治疗循环（首次复位成功者只行 1次治疗）。在上述复位治疗过程中,密切观察患者的各种主观反应, 如眩晕、恶心、呕吐等, 4个治疗步骤中嘱受试者应配合睁眼，治疗者要密切观察眼震变化,并根据 Epley手法复位过程中第 2步眼震变化予以分组：指向患侧耳、带上跳性垂直成分的旋转性眼震（组） ，背向患侧耳、带下跳性（downbeating）垂直成分的旋转性眼震（组） ，无眼震（组） 。治疗结束后即可正常工作,不限制头部活动,复位成功后 6个月电话随访。1.2.3 疗效评定：成功: 眩晕消失,DixHallpike 试验阴性。失败: 眩
13、晕及位置性眼震仍存在。1.3 统计学处理 所有数据用 SPSS 10.0统计软件进行数据处理,采用 2 检验,P0. 05 为差异有统计学意义。2 结果本研究中确诊单侧 PCBPPV 73例，首次行 Epley手法复位第 2步骤时，出现指向患侧耳、带上跳性垂直成分的旋转性眼震（组）56 例，其中首次 Epley手法复位即成功 40例，占 71.43；出现相反（背向患侧耳，带下跳性垂直成分的旋转性）眼震（组）6 例，其中首次 Epley手法复位即成功 1例，占 16.67；未出现眼震的（组）11 例，其中首次 Epley手法复位即成功 3例，占 27.27；组与、组的首次复位成功率差异有统计学意
14、义(2 分别为 5.017、5.995 ，P0.05)，见表 1。3 组首次 Epley手法复位失败患者第 2次行同方法复位，组复位成功 12例，占 75；组复位成功 1例，占 25；组复位成功 1例，占 12.5；组与、组的第 2次复位成功率差异有统计学意义(P 值分别为 0.047、0.008)，见表 2。组 56例患者在 Epley手法复位（2 次）过程中，第 4步骤出现带下跳性垂直成分的旋转性眼震 43例，两次复位共成功 42例，占97.67；仅有第 2步骤出现带上跳性垂直成分的旋转性眼震，而第 4步骤未出现眼震 13例，两次复位共成功 10例，占 76.92；两者差异有统计学意义(P
15、0.05)，见表 3。表 1 Epley手法复位过程中第 2步眼震形式及其首次复位疗效（略）注： 组与组比较，2=5.017, *P=0.0250.05； 组与组比较，2=5.995, *P=0.0140.05表 2 3组首次复位失败患者第 2次以同方法复位疗效（略）注：Fisher 确切概率检验， 组与组比较，*P0.05； 组与组比较，*P0.05表 3 组 56例患者 Epley手法复位（2 次）过程中第 4步眼震形式及其疗效（略）注：Fisher 确切概率检验，P0.05所有病例随访 6个月, 共 6例患者复发，占 8.2；其中组有 4例复发，组 2例复发，组无复发。3 讨论关于 BP
16、PV 发病机制主要存在两种学说:一是以 Epley4 提出的“半规管耳石症”(canalithiasis) ,认为变性的耳石悬浮在半规管长臂的内淋巴液中,当头位变动时,变性的耳石及内淋巴液均发生离壶腹运动,使壶腹嵴神经兴奋,出现眩晕、眼震。二是 Schuknecht5 提出的“壶腹嵴帽耳石症”(cupulolithiasis) ,认为因椭圆囊自发性退变,耳石自囊斑上脱落,沉积在后半规管壶腹嵴上, 从而使其对重力变化的敏感性增加,当头位改变时,诱发壶腹帽耳石发生变位,临床上出现眩晕、眼震等表现。由此可见眼球震颤可由旋转运动刺激半规管的壶腹嵴引起。从发生机制来看，眼震慢相是前庭活动相，快相为眼球的
17、快速复位活动，临床上一般以快相作为眼震的方向，眼震快相运动一般认为是大脑皮质兴奋后对眼球位置的矫正动作，但其神经通路不甚清楚6 。 “半规管耳石症”和“壶腹嵴帽耳石症”在临床表现上均可出现短暂眩晕、眼震，行DixHallpike 诱发试验时，上述两种耳石症患侧半规管中的壶腹帽均可能发生离壶腹运动，故根据病史或行该诱发试验难以将二者相鉴别。后半规管耳石症多于后半规管壶腹嵴帽耳石症，Epley 手法复位是针对后半规管耳石症发病机制而设计的。Epley 手法复位第 2步出现指向患侧耳、带上跳性垂直成分的旋转性眼震预示着耳石颗粒离壶腹运动，第 4步坐起后出现带有下跳性质的眼震预示着耳石颗粒回归椭圆囊，
18、故我们选择观察 Epley手法复位第 2步、第 4步的眼震变化来判断复位效果。对于 PCBPPV 患者，可以通过 Epley手法复位过程中出现的眼震特征来预测耳石复位的效果7 ，其中 Epley手法复位第 2步骤的眼震形式很重要。Brandt T等8认为在 Epley手法复位第 2步骤时诱发出指向患侧耳、带上跳性垂直成分的旋转性眼震，预示着复位成功。本研究资料中 3组患者在 Epley手法复位第 2步骤时的眼震形式不同，其中组（指向受试耳、带上跳性垂直成分的旋转性眼震）的首次复位成功率为 71.43，远高于出现反向眼震的组（16.67%） 、无眼震的组（27.27%） ，差异均有统计学意义（P
19、 0. 05） ； 部分患者（特别是高龄）初次经历 Epley手法复位，配合欠佳（如恐惧，转头或转身动作速度较慢、不到位等因素） ，影响观察及治疗效果，但患者经历一次复位过程后心理有所准备，动作配合改善，故我们予以第 2次 Epley手法复位，其中组患者再次复位的成功率为 75，也远高于组(25)、组(12.5)，差异均有统计学意义（P0. 05） 。组患者在此步骤中诱发出的眼震与 DixHallpike 诱发试验倒下时的眼震（指向受试耳、带上跳性垂直成分的旋转性眼震）一致，说明耳石碎屑离壶腹运动，逐渐移向半规管的总脚，这将预示耳石复位成功率较高。组中 2例患者因合并慢性阻塞性肺疾病，活动后气
20、喘明显，其余 2例因颈部肌群僵硬，转头不到位，2 次复位后均不成功。在我们的资料中，组患者首次及第 2次复位失败分别占83.33、75，说明 Epley手法复位第 2步骤时，出现相反形式眼震的大多数患者预示着复位失败。在 Epley手法复位第 2步骤出现这种眼震，可能有两种机制7：首先，耳石碎屑可能黏附在壶腹帽，导致壶腹帽向壶腹运动，这可能是壶腹嵴帽结石的特征性体征；其次，自由漂浮的颗粒可能移回壶腹帽。出现指向健侧耳、带下跳性垂直成分的旋转性眼震多数预示着复位失败8 ，需要重新手法复位或改用 Semont手法（针对壶腹嵴帽耳石症） 。需要注意的是该类型眼震的 PCBPPV 容易与前半规管 BP
21、PV（anterior canal BPPV， ACBPPV ）相混淆，后者有以下两个特点9：（1）单侧 ACBPPV 患者行双侧 DixHallpike 诱发试验时可能均阳性，此时眼震表现为单纯快相向下，或者带有很弱的旋转性眼震，但由于潜伏期短或快相向下眼震太强烈，临床上不易观察到；（2）ACBPPV 患者直悬头位试验（头超出床沿并悬垂直位）检查阳性，直悬头位试验时头位要比 DixHallpike 诱发试验时低约 20（后者因为头部已向一侧水平转 45，倒下后头部无法达到更低位置） ，头位更低20对于诱发 ACBPPV 至关重要（此时前半规管壶腹帽处于垂直向下位置，易诱发出眼震） 。组 6例
22、患者行双侧 DixHallpike 诱发试验及直悬头位试验后排除了 ACBPPV 。组患者经过 2次 Epley手法复位后仍有 7例复位失败，其中 3例行多次 Semont手法，4 例重复多次行 Epley手法复位（其中 1例最多达26次） ，最终全部复位成功，说明两次 Epley手法复位时第 2步骤均未出现眼震的，可能为顽固性 BPPV。在这步骤中未出现眼震可能有以下四种机制：（1）壶腹嵴帽结石：壶腹帽可能与重力轴线平行，这种头位情况下壶腹帽未发生偏移。 （2）半规管中分散的颗粒既有向壶腹方向移动，又有离壶腹方向移动，导致复位效果不佳。 （3）适应性可能抑制了眼震的出现。 （4）复位中自由漂
23、浮的颗粒密度较低、松散，以致于无法诱发出眼震。令人感兴趣的是，Timothy C10 利用合并流体动力学的数学模型来研究 BPPV时，发现耳石颗粒分散后产生的眼震并未减弱，反而更明显。组 56个患者首日接受 Epley手法复位 12 次，第 4步骤出现带有下跳性质眼震的 43例患者，其复位成功率达 97.67；而该步骤未出现眼震的 13例患者，其复位成功率达 76.92，两者差异有统计学意义（P0.05） ，说明组患者在 Epley手法复位第 4步骤时，出现带有下跳性质眼震，提示耳石复位成功率更高。 Brandt T等8认为，行DixHallpike 诱发试验后坐起，因为耳石颗粒向壶腹移位，所以出现带有下跳性质的眼震。根据这个理论，在 Epley手法复位第 4步骤时出现带有下跳性质的眼震预示着复位失败？然而在我们的观察中，复位第 4步骤时出现带有下跳性质的眼震，大多数预示着复位成功（成功率达97.67） ，这两者机制的不同：Epley 手法复位第 2步出现指向患侧耳、带上跳性垂直成分的旋转性眼震，耳石颗粒离壶腹运动，移向半规管的总脚，第 3步使耳石颗粒通过总脚，第 4步坐起后耳石颗粒回归椭圆囊，出现带有下跳性质的眼震；而 DixHallpike 诱发试验后坐起，耳石颗粒未经历离壶腹运动，通过总脚等步骤，坐起后出现带有下跳性质的眼
