1、胰腺 CT 检查技术CT 可清晰显示胰腺的大小、形态、密度和结构，区分病变为囊性或实性是胰腺疾病最重要的影像学检查方法，增强扫描可更好的显示病变及其与血管的关系。近年，采用双期、三期扫描可动态观察胰腺及胰腺病变的供血情况，更有利于疾病的早期发现、早期诊断。现在 CT 已成为胰腺疾病的常规检查方法，现就其在胰腺检查中的应用做一综述。1 胰腺 CT 检查技术1.1 检查前的胃肠道准备:检查前通常口服 1.5%3%泛影葡胺 800ml，于检查前 30 分钟和临检查前二次服完，用以充盈胃、十二指肠及空肠上段，以利于能够更清楚的显示胰腺及其与周围组织的关系。最好扫描前经脉注射 Glucagonlmg，可
2、抑制胃肠道蠕动，减少伪影，并使对比剂停留在胃、十二指肠内，有利于胰腺轮廓的衬托。1.2 胰腺 CT 检查常用的扫描参数范围：一般采用 46mm 层厚，无间隔连续扫描。扫描范围：从脾门部至十二指肠水平部，即相当于 T12L2 水平，病人一般取仰卧位。1.3 胰腺 CT 增强扫描：于常规平扫发现病变后，为更清晰的显示胰腺周围血管，增加胰腺实质与病变区域的密度差，显示病变的血运情况，进一步判断病变行政组织，需要采用增强扫描。目前主要采用团注法即二十几秒中之内迅速将造影剂快速注入后，立即扫描。此法应用普遍，优点较多，主要包括：对比剂峰浓度高，可以得到对比剂通过胰血管时胰腺高峰增强的图像。提高病变的发现
3、率。能显示病变与正常组织的不同增强特征。方法简便、易行。介于以上优点，其它造影剂注入的方法现已很少应用。1.4 胰腺 CT 增强扫描时相研究现状：目前就胰腺螺旋 CT 增强扫描而言，采用何种扫描方案尚有争论【1-7】 ，有的学者主张采用动脉期和门静脉双期扫描【3】 ，依据在于胰腺仅为动脉供血，胰腺癌多为乏血供的。这种扫描方式的优点是既能在动脉期显示动脉结构及胰腺与肿瘤的对比，又能在门静脉期显示胰周静脉。有的主张采用胰腺实质期、门静脉期双期扫描【4,6】 。MSCT 的出现，大大提高了扫描速度，一些学者又提出了三期扫描的模式，是采用二期扫描还是三期扫描目前还存在争议。对胰腺三期扫描各期的价值还有
4、待于进一步的评价，对各期扫描延迟时间还有不同的看法。为此，国内外影像学学者做了相关的研究，其部分研究结果如下：李卉、曾蒙苏、周康荣等【8】人，通过同层动态 CT 增强扫描研究得到胰周主动脉强化达到峰值平均时间为 30s，胰腺实质强化达到峰值平均时间为 40s，胰周门静脉强化达到峰值平均时间为 45s，肝脏实质强化达到峰值平均时间为 60s，且 6080s,基本处于一平台期。因此，他们认为 MSCT 行胰腺增强检查需进行三期扫描，并推荐各期延迟时间分别为：动脉期 20s 秒，胰腺期 45s，肝脏期 80s。国人王华明、蔡祖龙等【9】人研究得出门静脉达到峰值时间平均为 50.5s。张方方、周翔平等
5、【10】通过、3347s，正常胰腺实质最佳强化时相为 3951s。1.5 螺旋 CT 扫描技术：螺旋 CT 一次屏气（1530s）就可以对胰腺进行一次完整的扫描，避免了呼吸运动伪影保持了层面的连续性、不重叠亦无遗漏，能反应连续的解剖细节，并且可以任意重建间隔，有利于小病灶的检出。外周静脉注射造影剂后，可获得靶血管内造影剂浓度峰值状态的扫描信息，更好的分辨细微结构，如胰周小血管、胰管等，经工作站后处理操作，可行多平面重建（MPR）等后处理技术。1.6 对比剂的应用：使用对比剂的目的是：增加肿瘤胰腺的对比，有利于病灶的检出。显示胰周的血管，观察肿瘤对血管的累及情况。有利于肝脏及淋巴结转移灶的检出。
6、注入方式：用高压注射器，经肘静脉团注，注射流率 3ml/s,用量 1.5ml/kg。1.7 阴性法螺旋 CT 胆胰管造影（NCTCP）：病人胃肠道准备同前，并肌注东莨菪碱 10mg，经肘静脉用高压注射器团注造影剂后扫描，层厚3mm，重建间隔 1.5mm。重建所得的轴面源像（axial source image）经工作站三维软件编辑分割，用最小密度投影(MinIP)获得胰胆管三维图像。N-CTCP 为胆道梗阻病变检查提供了另一条途径。对直接胆道造影失败者或不宜检查者是一种新的替代或补充方法。1.8 螺旋 CT 检查在胰腺病变中的应用价值：螺旋 CT 能够对胰腺癌术前诊断和分期做出较正确的判断，从
7、而为临床治疗方案的选择提供科学的依据。Freeny 等把手术可以完全摘除的肿瘤，显微镜下没有瘤细胞残留，没有临近器官（不包括十二指肠）侵犯，也没有血源性或远处淋巴结转移者，称为可切除肿瘤，反之，如果存在肿瘤直径5cm;胰外邻近器官受侵；胰周主要血管（包括门静脉、肠系膜上静脉、肠系膜上动脉及腹腔干的主要分支）受侵；血源性或淋巴结转移或有腹水。具以上征象之一者为不可切除肿瘤。胰腺癌不可切除的因素包括胰周侵犯、血管受累、腹腔种植、淋巴结和肝转移。在未发现远处转移时，判断胰周血管是否受侵蚀是决定胰腺癌分期的重要指标。Loyer 等将胰腺癌与血管的关系分为 6 型，并对各型与肿瘤可否切除性的关系进行分析
8、：A 型：肿瘤和（或）正常胰腺与邻近血管之间有脂肪分隔；B 型：低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织；C 型：低密度肿瘤与血管为凸面点状接触；D型：低密度肿瘤与血管为凹面接触，或部分包绕血管；E 型：低密度肿瘤，包绕邻近血管，并且两者之间无脂肪存在；F 型：肿瘤阻塞血管。其中 E型和 F 型为不可切除的；C 型和 D 型有切除的可能性，需根据术中血管切除，静脉移植或补片的情况而定；A 型和 B 型为可切除性。在未发现远处转移时，判断胰周血管是否受侵蚀是决定胰腺癌分期的重要指标。螺旋CT 比常规 CT 进一步提高了扫描速度，提高了胰周血管的显示率，因而提高了术前分期的准确性。另外，即使胰腺癌突破包
9、膜侵入周围间隙，在没有其它不可切除因素存在的情况下，大多数学者认为仍可被切除。对于胰腺炎病人 CT 可以明确病变的范围和程度，对提供后腹膜综合性信息方面也颇具优势，而更重要的是通过增强扫描可以鉴别急性水肿性胰腺炎还是出血坏死性胰腺炎，如果是急性出血坏死性胰腺炎能够进一步明确胰腺坏死的部位和范围及出血和并发症的情况，为临床治疗方案的选择和预后的判断提供依据。对于慢性胰腺炎，CT 对钙化的显示也更加敏感。另外，对于胰腺的其他疾病 CT 也能提供很有价值的信息。综上所述，CT 在胰腺病变诊断、分期上的优势是显而易见的，是胰腺疾病主要的检查方法，相信随着 CT 技术的发展，扫描方案的优化，软件的进一步
10、开发和利用，影像质量会进一步提高，必将为临床提供更可靠地信息。2 胰腺影像学检查方法的选择与评价随着影像学技术的飞速发展，传统的 X 线检查，包括普通摄影、上消化道造影及低张十二指肠造影等，已很少应用，基本上退出了胰腺检查的历史舞台。ERCP 可直接显示胰腺形态，血管造影可直接显示胰腺血管形态，超声、CTG、MRI 可直接显示胰腺大小、形态、内部结构等，可以直接观察胰腺病变所产生的病理变化，使胰腺疾病的诊断水平得到了明显的提高。ERCP 至今仍是诊断胰腺疾病重要而可靠的检查方法之一，对慢性胰腺炎及胰腺癌的诊断有重要价值；据报道，90%以上的胰腺癌可得到正确诊断；对沿主胰管走行，沿胰腺中心轴发生
11、的小胰腺癌有早期发现的可能。但其也有一定限度，表现为慢性胰腺炎与胰腺癌的鉴别诊断有时存在一定的困难；ERCP 不能确定肿瘤大小及侵润范围；对远离中心轴，起源于胰腺边缘，向胰腺外浸润进展的胰腺癌，ERCP 可显示正常。另外，ERCP 为有创伤性检查，有一定的合并症，不应作为胰腺疾病的常规检查。PTC 主要用于梗阻性黄疸的病人，即能够显示梗阻的部位和形态，判断梗阻的病因，又能进行引流起到减黄的作用。但亦属于有创伤性检查，应严格掌握指征，选择性应用。CT 可以作为胰腺疾病的首选的影像学检查方法，诊断价值高。CT 对急性胰腺炎的诊断很有帮助，能够明确病变的程度及浸润的范围，能够较准确的提供腹部及后腹膜
12、腔综合信息。CT 对慢性胰腺炎形成局限性肿块时与胰腺癌难以鉴别。CT 对进展期胰腺癌诊断和鉴别诊断很有帮助，并且对其浸润范围、进展程度及转移情况给予评估，可以替代 ERCP、 血管造影等有创伤性检查机剖腹探查术。超声检查因为其简便易行，可以显示胰腺实质，一直作为首选的检查方法，但因其常受胃肠道气体的影响且因胰腺位置较深，有时显示效果欠佳，获得的信息量不如 CT，但因其价格便宜、操作简便、快捷，从价格信息比的角度来说首选超声检查是有道理的。因此，首选超声检查还是CT 检查应根据不同情况综合考虑，对于一些基层单位，或落后地区超声检查应作为首选。MRI 检查以往认为其对胰腺疾病的价值不如 CT。近年
13、 MRI 技术的发展，扫描序列和软件的开发，使 MRI 在胰腺疾病的应用日益广泛，获得了较好的效果，在一些方面还有其特有的优势。目前，完全可以作为超声、CT 检查后进一步检查的手段。血管造影是有创伤性检查，可以显示肿瘤对血管的侵犯情况，进而评估肿瘤的可切除性，CT、MRI 同样可显示血管受累情况，对肿瘤的可切除性进行评估，因此，目前血管造影已很少应用。3 多层螺旋 CT 的发展现状及技术优势1998 年诞生了第一台多层螺旋 CT 以来，多层螺旋 CT 有了长足的发展，代表了 CT 发展的趋势。其主要技术优势包括：提高了时间分辨率【11】 ，扫描速度更快，避免了运动伪影。目前高档的多层螺旋 CT
14、 扫描速度已能和电子束 CT 相比，用于心脏电影检查，测量心腔收缩舒张末期容积，计算心室射血分数，评估心脏功能。提高了 Z 轴上的空间分辨率【11】 ，薄层扫描降低了部分容积效应，提高了空间分辨率，增加了诊断的准确性。能更准确的把握扫描时相，在很短的时间内完成较大范围的扫描【12】 ，更有利于 CTA 的发展和应用。纵观胰腺的影像学检查技术，可以发现超声、CT、MRI 作为非创伤性的检查方法，是目前胰腺检查的主要方法，而且都处于飞速的发展之中。ERCP、PTC 虽属有创伤性检查，但其在一些方面还有特有优势，可以在非创伤性检查的检查之上选择性的应用，其他方法则少用。相信，随着影像医学的发展中，对
15、胰腺疾病检查将更加完善。参考文献1 Mcnulty NJ, Francis IR, Platt JF,et al. Multidetector row helical CT of the pancreas：effect of contrastenhanced multiphasic imaging on enhancement of the pancreas，peripancreatic vasculature,and pancreatic adenocarcinoma. Radiology,2001,220(1):971022 Prokesch RW，Chow LC，Beaulieu CF,
16、 et al.Isoattenuating pancreatic adenocarcinoma at multidetector row CT：secondary signs. Radiology ,2002,224:7647683 Keogan MT,McDermott VG,Paulson EK,et al.Pancreatic malignancy：effect of dualphase helical CT in tumor detection and vascular opacification. Radiology ,1997,205：5134 Hui HU. Multislice
17、 helical CT：scan and reconstruction. Med phys , 1999,26：5185 张方方，周翔平，陈宪，等. 螺旋 CT 动态扫描胰腺实质强化时相优化的探讨,临床放射学杂志，2001,8：6006036周存升，孙丛，柳澄，等.螺旋 CT 双期扫描技术及其在胰腺癌诊断中的价值.中华放射学杂志，2001,35(2)：90957 李传福，张晓明，刘松涛，等. 螺旋 CT 双期增强扫描在小胰腺癌诊断中的应用.中华放射学杂志，2001,24：1538 李卉，曾蒙苏，周康荣，等. 多层螺旋 CT 胰腺检查：多期增强扫描的最佳延迟时间研究. 中华放射学杂志，2004,
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