1、胸腹部联合损伤 18 例诊治分析总结作者：袁美卿 于曈兴 马建平 胸腹部联合损伤（thoracoabdominal injuries）是严重复合伤，既有胸部损伤引起呼吸障碍，又有胸腹腔内出血引起失血性休克，常因诊断上的遗漏或治疗上的顾此失彼导致死亡。我院从 2006年2011 年共收治 18例，死亡 4例，占 22.2%。现总结报告如下： 1 一般资料 18例均为男性，年龄在 16-43岁，受伤原因：冒顶砸伤 5例、矿车撞挤伤 5例、煤矸石击伤 3例，高处摔伤 1例，高速路车祸 2例，刀刺伤 2例，伤后 1-3小时入院，肋骨骨折、血气胸并肝、脾、肠道损伤 18例，胸腹并脊柱、盆骨、四肢损伤 9
2、例（列表一） ，轻度休克 4例、中度休克 5例、重度休克 6例。16 例手术中开胸 8例、胸腹联合切口 2例，开腹手术 6例，2 例未及手术死于胸腹内出血失血性休克。2 例非手术治愈。手术死亡 1例、12 例治愈。术后并发症 9例、占 65.6%、呼吸衰竭 1例死亡，脓胸、肺炎、肋骨骨髓炎各 1例，中毒性休克 1例，肠粪瘘 3例，肠梗阻 3例，术后血气胸 3例。 2 讨论分析 胸腹部联合损伤，约占胸部损伤 10%，腹部损伤 8.01%，因严重暴力作用于躯干上部很容易导致同时损伤，如肋骨骨折血气胸、肝、脾、膈肌损伤，就是暴力作用于下胸、上腹部所致，故此部位损伤应全面检查，勿发现胸部而忽略腹部损伤
3、，反之亦然。本组就有 1例只注意肝、脾损伤，手术时只切除碎裂部分肝脏、而因血气胸死亡。所以要早期明确诊断，抢救措施就得当，如果血气胸做封闭引流就可以挽救病人生命。3 诊断 3.1 外伤部位：胸腹部联合伤，与其暴利所致部位大致相符合的，凡低于第 4前肋、侧胸第 6肋和背部第 8肋的胸部损伤均有可能伤及膈肌和邻近腹腔脏器。右侧躯干上部的撞、挤、砸伤，导致胸壁肋骨骨折血气胸，肝脏损伤、横结肠，空肠损伤，左侧容易引起肋骨骨折、肺挫裂伤、血气胸、膈肌破裂、脾脏破裂，所以受伤处皮肤有挫伤血肿痕迹，提示损伤部位很重要。本组一例肝破裂，腹内出血，急症手术切除碎裂肝左叶，虽止住出血，但仍是休克死亡。当开左胸按摩
4、心脏时才发现左肋后端从 2-10骨折，胸腔内大量积血，就是因术前平卧位，没检查出左胸背部肋骨骨折、血肿、另一例右胸部锁骨骨折血胸，并肝脏破裂，由于全面检查，X 线拍片，B 超检查，虽然胸腹内出血，经密切观察，给输血、胸穿抽血，纠正失血休克，而非手术治愈。 3.2 临床症状：（1） 、胸腹部疼痛，为肋骨骨折或腹膜刺激所致，咳嗽，呼吸时加重，疼痛不显，常被同侧的剧烈腹痛所掩盖，应结合检查来确定部位。 （2） 、咯血，为肺部挫伤所致，轻者痰中带血，重者大口咯血，予示气胸可能存在、 （3） 、呼吸困难、呼吸急促、鼻翼煽动，严重者有端坐呼吸 、紫绀、缺氧症状，应考虑血气胸，早期血气胸不明显，应不断观察；
5、膈肌破裂，尤其左侧外伤；胸壁软化，反常呼吸必需在深呼吸时才容易发现；以及气管内出血分泌物阻塞都需进一步排除。（4） 、结合腹部持续性疼痛，并有腹内出血、腹胀、腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音，腹腔穿刺抽出不凝血液，损伤后出现移动性浊音的时间，B 超检查腹内积液多少，腹穿抽出血液多少，休克程度，来估计腹部损伤手术的指征。伤后腹膜刺激症状突出，腹穿抽出感染的肠液，X线透视有膈下游离气体，确定肠道损伤应积极进行检查。但对严重复合性损伤，伴出血、休克、昏迷或截瘫病人常被掩盖某部位损伤，因此应全面检查，密切观察病情变化，多次胸、腹腔穿刺很有意义。胸部血气胸则置封闭引流，观察出血速度，漏气多少，可决定开
6、胸手术或防止张力性气胸发生。 （5） 、严重腹胸部损伤，伤情不允许作 X线、CT、B 超检查，抢救伤员休克同时争取 X线拍片，B 超检查还是很必要的，对血气胸、膈疝、腹部肝脾肠道损伤，可以明确诊断。 4 治疗 4.1 首先处理开放性气胸和张力性气胸，放置胸腔闭式引流，尽快改善呼吸功能1。建立静脉通道，补充血容量，纠正失血性休克。在抽血送查血型和交叉配血后，可在 45分钟内静脉快速滴注平衡液1000-2000ml。如此时患者血压正常，根据红细胞比积决定输入已配好的血液2。严重休克可以动脉输血。多途径输液，建立两个以上通道，以中心静脉压监测。胸部损伤补液宁少勿多，输液过多可出现 ARDS并发症。静
7、脉穿刺插管勿在损伤侧上肢或下肢。我们遇到两例锁骨下静脉破裂，髂总静脉破裂，输液都流到体外，骨盆严重损伤或肝脏损伤输液尽量在上肢。 4.2 胸部损伤，血气胸、疝、所致呼吸困难、早期多不明显、除急性血心包、大量血胸、张力性气胸，须紧急处理。对一般血气胸，开腹手术前一定做胸腹闭式引流， （1） 、是了解出血速度，如果出血速度超过腹部内出血，应先开胸，或胸腹联合切口。 （2） 、血气胸有发展过程，尤其漏气，紧张性气胸可以急性缺氧死亡。特别腹部手术，气管内正压麻醉，可以加速气肿发展，本组就一例肝、脾损伤手术结束，血气胸死亡。 （3） 、还有一例做胸腔闭式引流时发现大网膜，及时开胸处理膈肌破裂修补手术，另
8、一例胸腹内出血，未做胸腔闭式引流，探查腹腔为后腹膜血肿，最后胸腔大量积血、失去抢救时机，在这里作者再三强调，胸腹联合损伤，血气胸，做胸腔对严重胸腹部闭式引流的重要性。 4.3 胸腹部联合损伤手术指征 胸腹部联合损伤有 16例手术治疗，2 例内出血未及手术死亡，2例经非手术治愈。 胸腹部损伤，本身严重损伤，再经过一次大手术，不但增加创伤，而且带来一些并发症。所以选择一部分伤员不经手术而治愈，其可能性随着监测系统的完善，而有所增加。一般肋骨骨折，血气胸，合并肝、脾损伤。肝、脾周围表浅裂伤，则可采取非手术疗法。血气胸少量经穿刺排出可以治愈。本组一例肋骨骨折 1-10肋，血胸穿刺抽出 500毫升，肝脏
9、周围损伤，腹腔约 800毫升积血，腹部检查叩浊音，穿刺抽出血液，B 超发现肝脏脏面前沿、后沿均有裂伤，肝脏下面有积血。经输浓红 8单位及输液，纠正休克，血色素从 9克升至正常而治愈。FWB1aisde11提出多数肝脏损伤可以保守治疗，伤后出血已停止或血液丢失不超过 500毫升，最好的治疗方法就是不做任何处理。我们已有 12例肝脾损伤在临床密切观察下，经 B超、CT、红细胞压积检查经非手术治愈。唐宝山报告 76例脾脏损伤 75例非手术治愈，所以胸腹联合损伤的肝、脾损伤采用非手术治疗是会逐渐增加，而不是一旦确诊就要手术，这个概念要修正。胸腹部血管众多，部位深在、隐蔽，损伤后出血量大，常迅速危及生命
10、，且早期定位及治疗困难，是严重创伤救治的难点和重点，除了手术探查外，血管栓塞方法治疗严重胸腹部血管损伤值得提倡3，这方面我们无经验可谈。 胸腹联合伤须行紧急手术者，本组 16例归为：、膈肌破裂形成膈疝、合并肝、脾、结肠、空肠破裂，应行急症手术，开胸或胸腹联合切口。本组 1例为术后破裂的结肠，胃突入胸腔，术后胸腔感染中毒性休克，8 天后呼吸衰竭死亡。、肝、脾碎裂伤，伤后失血性休克，经输液、输血血压仍不稳定，须急症手术，但血气胸术前必须置闭式引流。、胸腹伤合并肠道破裂，须急症开腹修复破裂肠道，超过 8小时死亡率成倍增加。、严重胸腔内出血，心脏、大血管损伤较少见。胸腹交界处损伤主要血气胸、膈肌损伤，
11、本组仅一例上胸部和腹部撞挤伤，导致锁骨、第一肋骨骨折合并锁骨下静脉破裂发生大量血胸，以及腹部后腹膜血肿，死于胸内出血性休克，所以胸内心脏，大血管损伤应及时开胸止血。、胸腹部开放性，或贯穿性损伤，经过两腔所致出血，或腹膜炎，应根据损伤主要脏器和部位开胸或开腹探查，匕首或锐利铁器，须待开胸或开腹后再取出。本组一例 16岁男孩被刀刺伤右胸、右腹部导致右肺、膈肌、肝脏、十二指肠贯穿性损伤手术治愈。 4.4 对严重胸腹部联合伤的病人，术后立即行气管切开，有助于防止因气道阻塞而窒息，并发感染，甚至继发 ARDS。放宽此类病人的气管切开指征，有助于术后气道内分泌物的清理以及呼吸机的及时应用，提高治愈率4。我
12、们床头常规配置呼吸机，动态血气分析化验跟踪。 5 总结 本文报告胸腹联合损伤 18例，约占同时期胸部损伤的 20%，腹部损伤的 8%。早期诊断要根据外伤部位，临床症状及全面系统检查。胸腹腔穿刺，X 线摄片、B 超、CT 检查，强调要边检查边抢救。不要只匆忙治疗腹部损伤而遗漏胸部损伤。此外，胸腔闭式引流，对胸部损伤诊断和治疗起着重要作用。对胸腹联合伤手术或非手术治疗方法的选择，也是一项重要参考内容。 损伤部位及脏器 参 考 文 献 1 人民卫生出版社.外科学.2008 年 6月第 2版（专本升）329. 2 人民卫生出版社.外科学.2008 年 6月第 2版（专本升）41. 3 黄显凯，张连阳等.（第 3军医大学大坪医院全军战创伤中心）.严重胸腹部血管损伤的早期诊治（附 81例报告）.解放军医学杂志.2008.12. 4 艾凡.严重胸腹部联合外伤开腹手术后气管造口术的早期应用.中华医学研究杂志.2003.6.
